Objetivo. Conocer el valor de la Escala de AVE (acontecimientos vitales estresantes) para la detección de pacientes con problemas psicosociales y su relación con la función familiar.
Diseño. Estudio descriptivo transversal con muestreo sistemático.
Emplazamiento. Centro de Salud de Almanjayar.
Pacientes u otros participantes: 202 pacientes (138 mujeres y 64 varones) que acudieron a consulta a demanda de 2 consultas durante los meses de octubre y noviembre de 1994, seleccionados de forma sistemática, uno de cada 5, eliminando los menores de 18 años.
Intervenciones. Se les autoadministraron los test GHQ, AVE y Apgar Familiar. El test GHQ se utilizó para detectar problemática psicosocial, el AVE para medir acontecimientos vitales estresantes y el test de Apgar Familiar para conocer la función familiar.
Mediciones y principales resultados. El 46% (94) presentaban problemas psicosociales, el 53% (107) tenían puntuación positiva para el test AVE y el 21% (42) mostraban disfunción familiar. La relación entre AVE y GHQ fue significativa (p < 0,0001) pero no lo fue para el Apgar.
Conclusiones. Consideramos que la investigación de acontecimientos vitales estresantes es un buen instrumento para la detección de problemas psicosociales.
Objective. To find the value of the Stressful Vital Events (SVE) scale for detecting patients with psycho-social problems and how these affect family function.
Design. A descriptive, crossover study with systematic sampling.
Setting. Almanjayar Health Centre.
Patients and other participants. 202 patients (138 women and 64 men) who attended for on-demand consultations at two clinics during October and November 1994. They were selected systematically, 1 from every 5, with under-18s eliminated.
Interventions. The GHQ, SVE and Family APGAR tests were self-administered. The GHQ test was used to detect psycho-social problems, SVE to measure stressful vital events and the APGAR family to find family function.
Measurements and main results. 46% (94) had psycho-social problems; 53% (107), positive scoring in the SVE test; and 21% (42), family dysfunction. The relationship between SVE and GHQ was significant (p < 0.0001), but relationships with the APGAR weren't.
Conclusions. We consider that exploration of SVEs is a good way of detecting psycho-social problems.
Introducción
Numerosos estudios han apreciado un elevado número de problemas psicosociales en pacientes atendidos en atención primaria. En estas investigaciones los porcentajes de pacientes con problemas psicosociales y enfermedades mentales, aunque altos, son muy variables, y van del 27% detectado en el estudio de Stumbo1, hasta el al 60% observado por Regier et al2. En una encuesta realizada a pacientes para investigar la incidencia de problemas psicosociales en la consulta del médico de familia, Corney3 constato que el 71% admitían haber tenido tales problemas.
En contraposición con este alto porcentaje de problemas psicosociales, algunos han llamado la atención acerca de la elevada proporción de los mismos que no son descubiertos ni tratados por el médico de familia. Así, el mismo Corney3 comprobó en su estudio que sólo el 37% de los pacientes con problemas psicosociales habían consultado con su médico.
Gran parte de estos problemas tienen su origen en situaciones familiares como las transiciones del ciclo vital familiar o episodios vitales estresantes (AVE) que se desencadenan dentro de la propia familia. De otra parte, los problemas psicosociales dan lugar también a crisis y disfunciones familiares con graves alteraciones de la homeostasia familiar, capaces de generar manifestaciones clínicas en algunos de sus miembros.
El médico de familia, a diferencia de otros profesionales, psiquiatras, psicólogos y terapeutas familiares, no recibe a sus pacientes catalogados previamente como portadores de problemas psicosociales, sino que acuden a la consulta con síntomas orgánicos, psíquicos o psicosomáticos, sin revelar, la mayoría de las veces, la existencia de estrés social o conflictos familiares. Por ello, el problema fundamental con que nos enfrentamos para poder abordar la situación correctamente es la falta de indicadores fiables que nos permita relacionar la demanda con factores psicosociales y disfunción familiar.
En el presente trabajo investigamos el valor de una escala, que mide acontecimientos vitales estresantes, para descubrir pacientes con problemas psicosociales en la consulta del médico de familia y su relación con las alteraciones de la función familiar.
Material y método
Para realizar este trabajo, se han elegido 202 pacientes procedentes de 2 consultas del Centro de Salud de Almanjayar (Granada). Estos pacientes se seleccionaron por muestreo sistemático, uno de cada 5, a través de la hoja de cita previa; fueron excluidos de la investigación los consultantes menores de 18 años. El estudio se realizó durante los meses de octubre y noviembre de 1994.
Los pacientes seleccionados eran invitados a pasar a una consulta donde se les solicitaba su colaboración para cumplimentar 3 cuestionarios autoadministrados. Dos encuestadores entrenados ayudaban a responder a las preguntas cuando así se lo requerían. Con posterioridad, los pacientes pasaban a la consulta donde eran atendidos por su médico sin que éste supiera a priori qué enfermos habían sido entrevistados.
Diariamente se clasificó y registró el motivo de la consulta, en todos los pacientes encuestados, que se clasificaron siguiendo la clasificación de la Wonca para los pacientes con síntomas o signos mal definidos y para aquellos con problemas de salud mental. El resto se agruparon en pacientes con procesos orgánicos agudos y crónicos.
A todos lo pacientes incluidos en la investigación se les pasó el cuestionario GHQ, la escala de reajuste social (AVE) y el test de APGAR Familiar.
Entendemos por problema psicosocial aquella situación de estrés social que produce o facilita la presentación, en los individuos afectados, de enfermedades somáticas, psíquicas o psicosomáticas, dando lugar también a crisis y disfunciones familiares con graves alteraciones de la homeostasia familiar, capaces de generar manifestaciones clínicas en algunos de sus miembros. Para conocer la existencia de problemas psicosociales, se utilizo el General Health Questionnaire (GHQ) de Golberg4, validado en España por Lobo et al5, que consta de 28 ítems, con 4 subescalas referidas a síntomas somáticos de origen psicológico, angustia/ansiedad, disfunción social y depresión. Consideramos como patológico cuando el numero de respuestas señaladas en las 2 columnas de la derecha es de 8 o más de 8.
Para conocer los acontecimientos vitales estresantes, hemos usado la Escala de Reajuste Social de Holmes y Rahe6, modificada y validada por González de Rivera7. Consta de 43 ítems organizados de mayor a menor (apéndice 1). Cada uno de los episodios tiene una puntuación denominada «unidades de cambio vital» (UCV), que va de 100 en el acontecimiento más grave (la muerte de un cónyuge) a 11 en el menos relevante (leves transgresiones de la ley). Para evaluar los episodios se suman todos los acontecimientos vitales significativos que se produjeron en el intervalo de un año; cuando la suma sea superior a 150 UCV, se considerarán como AVE significativos.
Para el estudio de la percepción de la función familiar, se utilizó el test de APGAR Familiar8, que consta de 5 preguntas. Las puntuaciones comprendidas entre 7 y 10 reflejan una función familiar normal. Por debajo de 7 puntos hablamos de disfunción familiar.
El software empleado como base de datos fue DBASE III plus. Para el análisis estadístico se ha utilizado el test de ji-cuadrado.
Resultados
1. Estudio demográfico de la muestra. La distribución demográfica de la muestra corresponde a 138 (28%) mujeres y 64 (72%) varones. La edad media de las mujeres era de 38 ± 1,93 años y la de los varones de 42 ± 2,01.
En cuanto al nivel educacional 134 (66%) tenían estudios primarios, 15 (8%) eran analfabetos y 28 (14%) estudios medios (ta bla 1).
2. Análisis de los problemas psicosociales. El cuestionario GHQ utilizado para detectar problemas psicosociales mostró que 94 (46%) tenían una puntuación total de 7 o menos de 7, mientras que 108 (53%) consultantes mostraban 8 o más puntos (tabla 2).
3. Análisis de los acontecimientos vitales estresantes. Una vez administrada la escala de reajuste social, comprobamos que 107 (53%) pacientes habían tenido AVE en un año con un valor de más de 150 UCV (tabla 2). El número medio de episodios vitales estresantes por persona fue de 4. En la tabla 3 se especifican los AVE consignados con mayor frecuencia.
4. Análisis de la función familiar. Al administrar el cuestionario APGAR Familiar comprobamos que era normal en 160 (79%) y disfuncional en 42 (27%) (ta bla 2).
5. Análisis de los motivos de consultas. El motivo más frecuente de consulta fueron los originados por enfermedades agudas con 90 casos (44%), seguido del grupo de pacientes que referían síntomas y signos mal definidos y/o trastornos de salud mental, con 72 pacientes (36%) y el de enfermedades crónicas con 40 casos (20%).
6. Relación de los problema psicosociales y los acontecimientos vitales estresantes. Al analizar estas 2 variables conjuntamente, encontramos que los sujetos con puntuaciones en la escala de AVE superiores a 150 UCV/año tiene más problemas psicosociales (68%) que el grupo con puntuaciones inferiores (37%) (tabla 4).
7. Relación de la función familiar y los problemas psicosociales. Al estudiar la relación entre problemas psicosociales y la función familiar, comprobamos que la disfunción familiar se da con más frecuencia en sujetos con GHQ anormal (83%) que en aquellos con valores normales de GHQ (17%). Destaca también el elevado numero de pacientes con problemas psicosociales que tienen una percepción de normofuncionalidad familiar (tabla 5).
8. Relación de los acontecimientos vitales estresantes con el motivo de consulta. Al relacionar los motivos de consulta con los acontecimientos vitales estresantes, comprobamos que los pacientes que consultan por síntomas o signos mal definidos y/o por trastornos de salud mental han presentado más AVE recientes que los de los otros 2 grupos de pacientes (tabla 6).
Discusión
Parece que en la consulta del medico de familia los porcentajes de pacientes con problemas psicosociales y enfermedades mentales son altos, situándose en el 271-71%3. Nosotros hemos apreciado que un 53% de los consultantes tenían este tipo de problema.
Pero el hecho más significativo, a nuestro juicio, radica en la dificultad para descubrir la presencia de problemas psicosociales en la consulta. La incapacidad para reconocerlos se atribuye a las características y a la formación del médico de atención primaria basada en conceptos biomédicos tradicionales, donde los aspectos psíquicos y sociales quedan fuera de su función profesional, careciendo además de instrumentos para abordar problemas relacionados con el estrés psicosocial o con el sistema familiar9,10. Pero también puede achacarse a la actitud del paciente, que no considera adecuado consultar con su médico estos problemas, unas veces por falta de confianza y otras por considerar que no es el profesional idóneo que pueda aportarle el apoyo necesario11. En un intento para facilitar el descubrimiento de los problemas psicosociales, Good12 recomendó mejorar el nivel de educación de los clientes, modificar la relación médico-paciente y estimular a los enfermos para que expresen sus quejas y soliciten tratamiento.
Pensamos que uno de los problemas fundamentales con que nos encontramos para poder resolver esta situación es la falta de instrumentos fiables que nos permitan relacionar la consulta con los problemas psicosociales.
Se han propuesto algunos métodos para detectar estos problemas; así Miller13 identificó 3 tipos de encuentros médicos: rutinarios, dramas y ceremonias de acuerdo con el tipo de demanda, siendo el denominado «drama» el que se relacionaba con el estrés social. Binghan et al14 utilizaron un cuestionario que contenía preguntas sobre percepción de salud, acontecimientos estresantes y apoyo social, que entregaban a los pacientes para que lo cumplimentaran en su domicilio, apreciando que con este modelo de actuación aumentaba en un 30% el diagnóstico de los problemas psicosociales.
También se han utilizado distintos instrumentos que evalúan acontecimientos vitales estresantes para poner de manifiesto problemas psicosociales. Con este sistema, Aro15 evidenció en adolescentes una clara relación entre AVE y problemas psicosociales; esta relación ha sido igualmente constatada por otros investigadores16,17. Siguiendo esta metodología, Chen et al18, en un centro de salud, han utilizado un cuestionario de episodios estresantes para detectar estos problemas, apreciando su utilidad ya que conseguían descubrir que un 66% de sus pacientes presentaban los citados problemas.
En nuestro estudio, al relacionar los problemas psisocosiales, mediante el cuestionario GHQ, con los acontecimientos vitales estresantes, hemos comprobado que éstos pueden ser utilizados como un sistema para detectar problemas clínicos de origen social, ya que el 65% de estos enfermos mostraban un número elevado de unidades de cambio vital. Consideramos, como sugirió Chen18, que la variable estrés vital puede predecir la existencia de un proceso psicosocial en más del 60% de los casos. Conviene destacar también la doble utilidad que tiene el uso de las escalas de acontecimientos estresantes, puesto que, como hemos visto, el resultado de la cuantía de las unidades de cambio vital permite conocer la importancia de los episodios en la predicción de problemas psicosociales, y además aporta datos de gran valor para identificar la etiología de estos problemas y permite realizar un interrogatorio dirigido para conocer cuál es el impacto real del acontecimiento y su capacidad para originar alteraciones individuales y familiares. Analizando los factores estresantes, hemos comprobado, al igual que Chen18, que los episodios más frecuentes se relacionan con problemas de salud, tanto referidas a enfermedades personales como a cambios de salud en un miembro de la familia. Le siguen, en orden de frecuencia, los problemas laborales, como el paro, o cambios de situación económica. Al estudiar la relación de AVE y motivos de consulta, comprobamos que los episodios estresantes y su consecuencia, el problema psicosocial, se expresan en la demanda como síntomas y signos mal definidos y/o trastornos de salud mental. Esta relación ha sido referida también por otros autores19-21.
Llama la atención el elevado numero de pacientes de nuestra serie que presentan alteraciones en la función familiar, que alcanza al 21% de los casos estudiados, si bien el porcentaje es algo inferior al que apreciamos en un estudio anterior22. Hemos constatado que los problemas psicosociales tienen una estrecha relación con la alteración de la función familiar, de tal manera que en esta investigación hemos comprobado que el 83% de los sujetos que percibían disfunción familiar tenían también estos problemas.
En nuestro análisis también se detecta que no todos los pacientes con problemas psicosociales van a presentar alteraciones en la dinámica familiar. Así, de un total de 108 sujetos con estos problemas, sólo 35 (32%) percibían disfunción familiar. Pensamos como Carmel23 y Horman24 que no es suficiente el impacto de los AVE para originar disfunción familiar, y que existen factores personales y familiares, incluyendo aquí la especial vulnerabilidad personal, la experiencia y creencias, que junto con el apoyo social ejercen funciones amortiguadoras que impiden que se produzca esa evolución.
Pensamos que la investigación de los acontecimientos vitales estresantes puede ser un buen instrumento para detectar problemas psicosociales, y sugerimos, como ya expusimos con anterioridad25, la conveniencia de utilizar de forma rutinaria la escala de reajuste social, junto a cuestionarios de apoyo social para detectar en la consulta problemas clínicos que tienen su origen en estrés social.
