Objetivo. Evaluar la efectividad del consejo médico para reducir el consumo de alcohol en varones bebedores excesivos.
Diseño. Estudio de intervención controlado, aleatorizado, simple ciego.
Emplazamiento. Cuatro equipos de atención primaria del Área 10. Madrid.
Sujetos. 152 varones que consultan a demanda en los equipos citados, cuyo consumo de alcohol supera las 21 unidades internacionales (UI) semanales.
Intervención. Consejo médico breve apoyado de material didáctico.
Determinaciones. Dos encuestas sobre el consumo de alcohol en UI, hábitos de consumo, problemas relacionados con el alcohol, separadas por un intervalo de 6-18 meses. Se aplican pruebas no paramétricas para muestras apareadas (McNemar).
Resultados. El 60% ha respondido al segundo cuestionario. No se encontraron diferencias sociodemográficas y de hábitos de salud entre los que respondieron y los que no lo hicieron, excepto en la clase social. Tampoco se aprecian diferencias entre el grupo intervención y el control. El porcentaje de bebedores por encima de 35 UI disminuye en el grupo intervención de manera significativa.
Conclusiones. La intervención se muestra efectiva en reducir el porcentaje de bebedores por encima de 35 UI.
Introducción
El enfoque preventivo de la dependencia alcohólica, así como de los problemas relacionados con su consumo, es una tarea de los profesionales de atención primaria. El médico de familia debe estar entrenado en estrategias de intervención que sean operativas en el ámbito de la consulta.
La prevención secundaria se centra en la detección precoz de aquellos bebedores de riesgo que no han desarrollado aún su dependencia alcohólica1. Una vez identificados, el médico tendría que intervenir para que estos bebedores disminuyeran su consumo de alcohol. Las intervenciones breves, que incluyen el interrogatorio acerca del consumo de alcohol junto con información y consejo personalizado, parecen ser efectivas y capaces de reducir el consumo, como se ha demostrado en estudios realizados fuera de nuestro país2. La intervención del médico podría evitar, por un lado, la progresión de la dependencia alcohólica y, por otro, prevenir la morbimortalidad y los costes sociales y familiares causados por el consumo de alcohol3.
En nuestro ámbito geográfico se ha llevado a cabo un estudio de prevalencia de bebedores excesivos4 que ha identificado a un grupo susceptible de recibir una intervención sanitaria. En este trabajo, estudiamos la efectividad del consejo médico educativo para reducir el consumo de alcohol en varones bebedores excesivos.
Material y métodos
Estudio de intervención, con grupo control y asignación aleatorizada a cada grupo, y que corresponde a una segunda fase de un estudio más amplio4. La población de estudio son varones pertenecientes a 12 consultas del Área 10 (4 equipos de atención primaria), con edades de 18-64 años que acudieron a consulta a demanda durante los meses de julio de 1993 a marzo de 1994, y cuyo consumo de alcohol semanal era superior a 21 unidades internacionales (UI). Se excluyeron personas que consumían otras drogas, aquellos que recibían tratamiento psiquiátrico por alguna causa, así como los que habían seguido intentos de deshabituación alcohólica en el nivel especializado.
Para el reclutamiento de los bebedores de más de 21 UI se realizó un estudio transversal4 en el que se seleccionaron, mediante muestreo aleatorio sistemático, a partir de las hojas de citas de los médicos participantes, a varones que acudían a consulta a demanda durante los meses de estudio. El consumo de alcohol se cuantificó mediante entrevista realizada por la enfermera. Se obtuvo de esta forma una muestra de 152 varones bebedores de más de 21 UI, lo que confiere al estudio una potencia estadística del 80%, asumiendo una hipótesis bilateral, un nivel de confianza del 95%, para una prevalencia de bebedores de 35 UI o más del 70% y para conseguir detectar una reducción de, al menos, un 20% de varones que disminuyen su consumo por debajo de 35 UI.
La recogida de datos se llevó a cabo mediante cuestionario que incluía las siguientes variables:
Consumo de alcohol: hábito de consumo (abstemio, abstemio ex bebedor, bebedor actual ocasional, bebedor actual fin de semana, bebedor actual habitual) y cuantificación del consumo semanal (en días laborales añadiendo el consumo de fin de semana) de alcohol en UI.
Problemas relacionados con el consumo de alcohol: personales y sociales5.
Variables sociodemográficas: edad, lugar de nacimiento, nivel educativo, estado civil, situación laboral, ocupación y clase social.
Hábitos de salud: realización de ejercicio físico, consumo de cigarrillos y consumo de otras drogas.
Aquellos casos que tras la recogida inicial de datos por parte de la enfermera cumplían los criterios de inclusión en el estudio eran derivados al médico, el cual llevaba a cabo la asignación al grupo control o intervención de forma aleatoria por bloques. Se aseguraba así un método de enmascaramiento simple ciego, en el que la enfermera no conocía cuál había sido la asignación final de casos.
Los casos pertenecientes al grupo de intervención fueron posteriormente citados para llevar a cabo la intervención, no recibiendo ninguna el grupo control. Posteriormente se llevó a cabo una entrevista más, 6-18 meses después de la intervención. Ésta fue llevada a cabo por el médico y consistió en una breve sesión de consejo de unos 10 minutos de duración en la que, con apoyo de material didáctico6, se trabajaron temas sobre cuantificación del consumo de alcohol por parte del propio sujeto, situación de riesgo en función del consumo y alternativas para disminuirlo.
El seguimiento se ha llevado a cabo mediante entrevista personal realizada por la enfermera, salvo en aquellos casos en los que no se obtuvo contacto tras realizar 3 llamadas telefónicas para la cita, utilizando un cuestionario por correo (hasta 2 envíos) como forma de administración.
El análisis de los datos se realizó considerando como variable dependiente el consumo de alcohol, mediante la cuantificación del consumo semanal en UI. Se establecen 2 cortes, uno que comprende los casos que consumen 35 o más UI de alcohol semanales, y un segundo grupo que incluye los casos que consumen por encima de 21 UI de alcohol. Se establecieron estos dos puntos de corte teniendo en cuenta que el consumo de 21 UI es considerada la cantidad límite para la salud en el consumo habitual y que la ingesta de 35 UI o más es el nivel a partir del cual se recomienda la prevención secundaria. Para la comparación entre grupo intervención y control se han utilizado pruebas estadísticas bivariantes (ji-cuadrado y t de Student). Para valorar la disminución de bebedores por encima de 35 UI en cada grupo de estudio, se ha utilizado el test de McNemar para muestras apareadas.
Resultados
El 60% de los participantes ha respondido al segundo cuestionario. Del total de respuestas se excluyó a 8 personas debido a que el intervalo que sucedió entre la primera y segunda entrevista fue por debajo de 6 meses (5 varones, uno del grupo intervención y cuatro de control) o superior a 18 meses (3 personas, una intervención y 2 controles).
El porcentaje de respuestas ha sido similar en el grupo intervención y en el control, tal y como muestra la tabla 1. Así, 67 varones forman parte del grupo intervención y 85 del grupo control. No se encuentran diferencias en estos 2 grupos en cuanto a características sociodemográficas, o en cuanto a realización de ejercicio físico, fumar o haber consumido algún tipo de droga blanda. El porcentaje de consumidores de alcohol por encima de 35 UI era ligeramente superior, en la primera entrevista, en el grupo intervención (74,6%) que en el grupo control (63,5%), aunque la diferencia no llega a ser significativa. Los problemas relacionados con el consumo de alcohol son, de media, superiores en el grupo intervención (3,07, DE=2,42) que en el control (2,33, DE=2,41), siendo la significación estadística de p=0,09.
Pasamos a describir a continuación las variables medidas en el primer cuestionario, que permiten comparar el grupo que ha respondido con el que no ha contestado a la segunda encuesta (tabla 2). No existen diferencias en las siguientes características sociodemográficas: edad, estado civil y situación laboral. En cambio, existe un mayor porcentaje de varones de clase social III entre los que contestaron, un 24,1%, en relación al 4,8% de rechazos de esta clase social, y por el contrario existe un 88,7% de trabajadores manuales entre los rechazos, en relación a un porcentaje menor de los que participan una segunda vez (67,8% de estos últimos son de clase IV). En cuanto a las variables relacionadas con el hábito de beber alcohol, no se han encontrado diferencias significativas entre ambos grupos.
La muestra que describimos, pues, en este estudio tiene una edad media de 40,84 años (DE=12,77), el estado civil más frecuente es el de casado (75,0% del total), un 72,4% está trabajando en la actualidad y un 67,8% pertenecen a la clase social IV.
El tiempo transcurrido entre la primera encuesta y la segunda ha sido, de media, 10,2 meses (DE=2,8 meses); el valor mínimo es de 6,1 meses y el máximo de 16,2.
Como hemos dicho anteriormente, el 56,7% de los asignados al grupo intervención respondieron al segundo cuestionario (38 varones) y también lo hicieron el 58,8% de los que fueron asignados al grupo control (50 personas). Respondieron a la segunda encuesta mediante entrevista personal en el centro de salud el 47,4% del grupo intervención y el 48,0% del grupo control, contestando el resto de los participantes en encuesta enviada por correo al domicilio (tabla 3). El tiempo transcurrido entre las 2 mediciones es superior en un mes para el grupo control, aunque la diferencia no alcanza significación estadística (p=0,07).
El porcentaje de bebedores que están por encima del punto de corte considerado de riesgo (21 UI y 35 UI) en la segunda entrevista es similar para el grupo intervención y para el control. La reducción cuantitativa en UI semanal es superior para el grupo de intervención que para el control, pero la diferencia no alcanza la significación estadística (p=0,46). Sin embargo, si se analiza la reducción dentro de cada grupo de estudio (tabla 4), entre los que estaban por encima y por debajo de 35 UI en la primera y segunda medición, se aprecian diferencias estadísticamente significativas en el grupo intervención (p=0,004) y no llegan a ser significativas en el control, aunque también se disminuya ligeramente el porcentaje de bebedores por encima de 35 UI. Así, las disminuciones conseguidas en cada grupo son de 34,2% (IC: 11,0-58,0%) para el grupo intervención y de 12% (IC: 9,0-33,0%) para el control.
Analizando estas diferencias según que la segunda encuesta se haya realizado por correo o en el centro de salud (tabla 5), los resultados son los siguientes: se aprecia un descenso de bebedores de más de 35 UI en la segunda medición realizada por correo para el grupo intervención, aunque las diferencias no llegan a ser estadísticamente significativas. En caso de que la segunda encuesta se haya realizado en el centro de salud, el descenso en la segunda medición se produce en ambos grupos y es estadísticamente significativo.
Los resultados obtenidos para la muestra en la que se obtuvo la segunda medición 12 meses o antes de la primera, y en la que se obtuvo después de estos 12 meses (tabla 6) son los siguientes: desciende el porcentaje de bebedores excesivos en la segunda encuesta en los 2 grupos, aunque este descenso sólo alcanza significación estadística en el grupo intervención (p=0,007). En aquellas personas que respondieron pasados los 12 meses de la primera medición, se aprecian diferencias, aunque no significativas, en el grupo intervención, siendo muy similar el porcentaje de bebedores de más de 35 UI en el grupo control, en los dos momentos del estudio.
A la pregunta sobre si había algún período anterior en el que hubieran bebido más que en la actualidad, contestaron afirmativamente el 70,3% de los pertenecientes al grupo intervención y el 65,3% de los controles. Estos bebedores de mayor cantidad en el pasado habían reducido su consumo de alcohol, hacía una media de 16,83 meses (DE= 33,53), en el caso de que pertenecieran al grupo de estudio y hacía 39,03 meses (DE= 66,25 meses) los controles (p=0,02). El 67,9% del grupo intervención afirmaron haber reducido su consumo por indicación médica, frente al 41,0% del grupo control (p<0,05).
Discusión
Comenzamos esta discusión con un análisis de los problemas metodológicos que hemos tenido a lo largo del desarrollo de este estudio. En primer lugar, el grado de respuesta que hemos obtenido al segundo cuestionario es bajo, comparado con el 87% conseguido por Wallace7 o el 90% del estudio de Chick8. Hay que tener en cuenta la dificultad del seguimiento de la población de estudio, formada por varones «sanos», trabajadores en su mayoría (72,4%) que generalmente trabajan fuera de su municipio de residencia y que, por lo tanto, disponen probablemente de poco tiempo para acudir a su médico cuando no se sienten enfermos, sólo para contestar a un cuestionario. Esta idea puede ser apoyada, además, por el hecho de haber encontrado un mayor porcentaje de trabajadores manuales en el grupo que no contestan y un mayor porcentaje de cuadros intermedios o administrativos en el grupo que lo hace. Es posible que el horario laboral de estos últimos permita una mayor disponibilidad de tiempo. El hecho de que los 2 grupos (respuestas/rechazos) tengan el mismo perfil en cuanto a las otras variables sociodemográficas y las relacionadas con el alcohol (consumo y problemas relacionados con este consumo) hace pensar que no se ha producido un sesgo de respuesta por el tema en el que se centra este estudio.
Otro de los problemas metodológicos del estudio es que la segunda encuesta fue contestada en el centro de salud por el 47,7% de los varones, y el resto respondió al cuestionario por correo. Se pueden encontrar diferencias en los datos recogidos por encuesta según el lugar donde se realice la misma, tipo de cuestionario y modo de administración de éste. Sin embargo, los investigadores pensaron que era mejor conseguir un mayor porcentaje de respuestas mediante el envío por correo, aun a pesar de este problema metodológico. Pero dado que la distribución del lugar donde se realizó la segunda encuesta entre el grupo intervención y control fue similar, no parece que las diferencias que se detecten al final entre los grupos se deban a la forma de envío. El tiempo que transcurrió entre la primera y segunda medición resultó ser mayor de lo previsto por realizarse varios envíos a las personas que no contestaron.
A pesar de estos inconvenientes, se logra que el grupo intervención sea similar al control en las variables independientes recogidas. Y centrándonos en los resultado obtenidos, encontramos que la intervención de educación es efectiva para reducir el porcentaje de bebedores de 35 UI semanales o más en el grupo intervención (del 73,7% de bebedores de riesgo pasa al 39,5%), mientras que en el grupo control se reduce el porcentaje de bebedores excesivos, pero menos y sin alcanzar significación estadística (del 64,0% pasa al 52,0% de consumidores de 35 UI o más). La disminución en el grupo de bebedores excesivos (un 34,2%) mediante intervención breve es obtenida también en otras investigaciones realizadas en otros ámbitos geográficos7,9,10. Los estudios de intervención obtienen reducciones en el consumo de alcohol, sean aquéllas estadísticamente significativas o no; en lo que no hay un acuerdo es en qué tipo de intervención es la más adecuada para conseguir esta reducción. Parece que las intervenciones breves producirían el mismo efecto que las más reforzadas, como demuestra un estudio de la OMS11, o como concluyó el estudio realizado por Chick8. En nuestra intervención, aunque breve, se especificaba información relativa al alcohol como tóxico, y se enseñaba al paciente a calcular su consumo en unidades semanales y lo que repercutía en la salud estar en niveles de riesgo. En este sentido, es importante que el médico de atención primaria utilice estas herramientas, al alcance de cualquiera (preguntas para cuantificar el consumo de alcohol y una intervención breve apoyada con un manual informativo que se podría explicar en consulta programada) en aquellos bebedores por encima de 35 UI semanales.
El hecho de que se consiga disminuir el consumo de los que acuden al centro de salud, independientemente de si pertenecen al grupo intervención o al control, podría deberse a que los más motivados para reducir el consumo de alcohol, o los que más confianza tienen con los profesionales sanitarios, atendieron el requerimiento telefónico y han acudido al centro de salud. Y precisamente por estos hechos (motivación y credibilidad que conceden a los sanitarios) han disminuido su consumo. En cualquier caso, el cuestionario para cuantificar el consumo ha influido en este grupo, y la intervención breve llevada a cabo por el médico ha reducido aún más el grupo de bebedores de riesgo, como se demuestra en el análisis general. Y parece que esta reducción del grupo intervención se mantiene al cabo de un año, aunque la diferencia no alcanza significación estadística, debido al escaso tamaño muestral.
A la vista de los resultados, y a pesar de los problemas metodológicos, creemos que es efectivo el consejo médico breve para reducir el consumo de alcohol en bebedores excesivos, así como el realizar un interrogatorio para cuantificar el consumo de alcohol previo a la intervención. Somos conscientes de la escasa credibilidad que conceden muchos profesionales sanitarios a esta cuantificación, pero en la medida en que se haga de manera más rigurosa (enumerando los diferentes tipos de bebidas que se pueden consumir y los distintos momentos del día en los que se ha podido producir la ingesta) se conseguirá detectar a aquellos bebedores excesivos que se beneficiarían del consejo educativo.
Agradecimientos
Agradecemos la colaboración de todos los médicos y enfermeras de los equipos Greco I, Isabel II, Pintores y Pinto que han participado en este estudio.
