El diagnóstico precoz de infección por el VIH tiene claros beneficios para el individuo y para la comunidad, ya que permite disminuir la morbimortalidad de las personas afectadas1, así como modificar las conductas que favorecen su transmisión2.
En España todavía hay mucho margen para mejorar el diagnóstico precoz de la infección por VIH o, dicho de otra forma, para disminuir el número de personas VIH positivas que no saben que están infectadas. En 2010, desde las 15 Comunidades Autónomas notificantes en el sistema de información sobre nuevos diagnósticos del VIH del Centro Nacional de Epidemiología, se recibió la notificación de 2.907 nuevos diagnósticos de infección por el VIH, 8,8 por 100.000 habitantes3. El 45,4% de los nuevos diagnósticos fueron tardíos, es decir, presentaban en el momento del diagnóstico una cifra de CD4<350 células/μl3.
El abordaje de la infección por VIH ha venido acompañado desde el inicio de la epidemia de una serie de intervenciones excepcionales que no se han aplicado ante otras enfermedades infecciosas que comparten las mismas vías de transmisión, como son el requerimiento de consentimiento informado y la necesidad de realizar consejo pre y posprueba.
El actual entorno epidemiológico obliga a adoptar una nueva estrategia que incluya la normalización del cribado del VIH. Nos enfrentamos entonces a un reto operacional. Se nos plantean una serie de preguntas: ¿Cuál es el entorno más adecuado para ofrecer la prueba del VIH? ¿Cuándo ofrecerla? ¿A quién? ¿Cómo? Las políticas de cribado del VIH son un tema controvertido. En los Estados Unidos los CDC recomiendan la realización del test por exclusión optativa (opt-out) a todos los pacientes de 13 a 64 años que acuden a centros sanitarios4. En la mayoría de los países europeos, excepto Francia, los programas de cribado se focalizan en aquellos grupos a riesgo de infección, siguiendo las recomendaciones del European Centre for Disease Prevention and Control5.
Los Centros de Atención Primaria, como primer punto de contacto de la población con el sistema sanitario, son claves para plantear intervenciones preventivas6, puesto que la mayor parte de la población acude exclusivamente a este tipo de servicios. Un reciente estudio realizado en el Reino Unido ha demostrado que los médicos de familia (MF) a menudo pierden oportunidades para testar7.
Es conocido que el requerimiento de realizar consejo asistido pre y posprueba es visto por los profesionales de Atención Primaria (AP) como una barrera a la hora de ofrecer el test del VIH. Con el fin de solucionar este problema y normalizar la prueba del VIH, las nuevas recomendaciones5 abogan por pasar de una extensa consejería a una breve información preprueba que cubra los beneficios y los aspectos técnicos de la prueba y la obtención de su resultado.
Desde el punto de vista de la salud pública, el test rápido del VIH puede ayudar a incrementar el acceso a la realización de la prueba del VIH y, debido a la inmediatez del resultado, se evitan pérdidas producidas por la entrega diferida del mismo. Disponer del test rápido en la consulta del MF también podría incrementar la realización del test del VIH, facilitando su ejecución, incrementando la aceptabilidad por parte del paciente y permitiéndole que conozca el resultado preliminar en la misma visita. En España, los tests rápidos son utilizados mayoritariamente en centros de cribado comunitarios que ofrecen la realización de la prueba de forma anónima, gratuita y confidencial con una buena aceptación por parte de los usuarios8,9.
Con el propósito de promover la mejora de los criterios y programas de detección precoz de la infección por el VIH en el contexto de AP se ha creado el «Grupo de Trabajo del Diagnóstico precoz del VIH en Atención Primaria en España». Se trata de un grupo constituido por profesionales del ámbito de AP y de la Salud Pública. Está coordinado por el Centro de Estudios Epidemiológicos sobre VIH/SIDA de Cataluña (CEEISCAT), en colaboración con la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (CAMFiC), la Fundación Jordi Gol i Gurina y el Programa para la Prevención y Asistencia del SIDA de Cataluña. Los objetivos del grupo son: diseñar e implementar estudios relacionados con el diagnóstico precoz del VIH en AP, y fomentar el consenso de criterios y políticas de cribado en AP y promover actividades de formación relacionadas con el diagnóstico de la infección por VIH.
En el 2010, con el objetivo de describir la aceptabilidad por parte de los MF para ofertar el test rápido del VIH en sus consultas, así como identificar las barreras y las necesidades percibidas para la incorporación de esta práctica, el Grupo de trabajo realizó una encuesta online a los socios de semFYC y CAMFiC10. Paralelamente, el Grupo llevó a cabo una prueba piloto para analizar la viabilidad de la introducción de la prueba rápida del VIH en la consulta de AP11. Ambos estudios demostraron una elevada aceptabilidad y predisposición por parte de los MF para ofrecer la prueba rápida del VIH en sus consultas y que la introducción de esta práctica en AP es viable. Las barreras más comúnmente identificadas en ambos estudios fueron la falta de tiempo y de formación, así como barreras culturales e idiomáticas.
En el 2012 el grupo de trabajo ha iniciado un nuevo estudio que tiene como objetivo identificar criterios coste-efectivos para la oferta de la prueba del VIH en el contexto específico de AP. Además participará en el proyecto Europeo HIDES 2 (Estudio europeo de prevalencia de infección por VIH en pacientes que acuden a los centros de salud y que presentan al menos una de las enfermedades o condiciones indicativas propuestas para ofertar la prueba diagnóstica del VIH). Dicho proyecto ha producido una guía para la realización de la prueba del VIH basada condiciones indicativas de VIH12.
El diagnóstico precoz de la infección por VIH y la derivación de los nuevos diagnosticados para recibir atención especializada debería ser una de las principales estrategias para mejorar el pronóstico de los pacientes VIH positivos así como disminuir la incidencia de la infección en la comunidad. El colectivo de MF debe desempeñar un papel relevante en la prevención y el cribado de la infección por VIH.
Una mejor definición de criterios de oferta de la prueba, la simplificación del consejo asistido y el uso de pruebas rápidas acompañado de una mayor formación sobre estos tests, contribuirían a mejorar el diagnóstico precoz del VIH en AP.
