La depresión es uno de los trastornos mentales más frecuentes. Su repercusión fundamental sobre la salud es evidente: produce una importante discapacidad y sufrimiento en las personas que la presentan, está asociada en un alto porcentaje de casos al suicidio (en un 15-20% de los casos de depresión mayor, según algunas estimaciones1) y genera importantes gastos sanitarios y sociales.
El análisis del Global Burden of Disease del año 20002 muestra que los trastornos depresivos unipolares contribuyen de una forma extraordinaria a la carga de enfermedad de la sociedad: son la primera causa de años vividos con incapacidad years of live lived with disability (YLD), representando el 11,9% del total de YLD en la población de 15-44 años (9,7% en los varones; 14,0% en las mujeres). Pero todavía más preocupante es el dato de que la tendencia de la enfermedad se prevé creciente para los próximos 20 años, sobre todo en los países desarrollados.
No obstante, existe una reiterada evidencia de que los trastornos depresivos son infradiagnosticados por el sistema sanitario. Se calcula que aproximadamente un 50% de los pacientes con depresión no son detectados en el ámbito de la atención primaria.
El trabajo de Gabarrón et al observa este infradiagnóstico y delimita aquellas características personales que hacen más probable que el trastorno depresivo pase «desapercibido», entre las que destacan: sexo femenino, viudedad, jubilación, antecedentes recientes de acontecimientos vitales estresantes y mayor frecuentación a las consultas de atención primaria.
En su estudio detectan un 20,2% de las personas de la muestra con el diagnóstico de depresión, destacando la frecuencia mucho mayor en el sexo femenino (8,1% en varones; 26,8% en mujeres). Tal vez esta alta prevalencia de depresión, algo mayor que en otras prospecciones realizadas en el ámbito de la atención primaria en España3,4, sea debida a que incluya, tal como ya indican los autores, también los casos de distimia.
A pesar de esta elevada prevalencia del trastorno, la mayoría de recomendaciones de los grupos de expertos no encuentran motivos razonables para realizar pruebas de cribado o entrevistas estructuradas sistemáticas de toda la población consultante. Sin embargo, sí recomiendan una especial atención de las subpoblaciones con factores de riesgo de depresión, entre los que se incluyen los sujetos más frecuentadores, los que han experimentado acontecimientos vitales estresantes y los viudos. La alta prevalencia de mujeres hace que este grupo deba ser considerado también con especial atención.
El primer paso para mejorar la situación actual de este importante problema de salud es detectar correctamente los casos y es a esta parte del proceso a lo que se dedica este trabajo de Gabarrón et al.
Una vez detectado el trastorno, la siguiente cuestión relevante es preguntarse: ¿cómo tratar adecuadamente los casos detectados? Si se acepta que una de cada 4 mujeres y uno de cada 12 varones presenta una depresión (por los datos que se desprenden del trabajo de Gabarrón et al), es evidente que se debe racionalizar una estrategia de tratamiento adecuada a los medios disponibles, tanto en atención primaria general como en atención primaria en salud mental. Recordemos que estos medios son limitados y que, tal vez, en muchos casos no se podrá ofrecer un tratamiento óptimo de los casos detectados.
La segunda pregunta que se suscita es: ¿con qué tratar a los pacientes que presentan una depresión? En los últimos años se han publicado numerosas guías de práctica cínica o recomendaciones de grupos de expertos, muchas de ellas basadas en la evidencia5, para proporcionar elementos técnicos a los profesionales y mejorar así el tratamiento de los pacientes afectados de depresión. Los elementos técnicos son necesarios, pero no suficientes. Los medicamentos antidepresivos se han mostrado eficaces y en los últimos años han surgido fármacos que producen menos efectos secundarios y hacen más fácil su manejo por parte del médico de atención primaria. En la mayor parte de estudios, independientemente del grupo farmacológico, se ha podido objetivar una eficacia del 50-60%, frente a un 30-40% del placebo. Pero hay otras estrategias, como la terapia por resolución de problemas o los grupos terapéuticos, cuya necesidad requeriría una reflexión por parte del sistema sanitario, ya que son útiles bien usados en determinados pacientes. Antes de escoger una estrategia u otra, o complementarlas, es decisivo categorizar el trastorno. No es lo mismo la distimia que la depresión mayor, ni la depresión denominada menor debe tratarse inexcusablemente con fármacos. Las estrategias terapéuticas son distintas. Una cuestión parece clara: el uso de fármacos antidepresivos debe ir acompañado de un seguimiento asistencial adecuado en un proyecto terapéutico global, que incluye el acompañamiento y el tratamiento psicológico de soporte en la medida en que lo permita el tiempo disponible por el médico.
Si lo que se avecina es una epidemia, como parecen indicar los datos a nuestro alcance, la opción del tratamiento farmacológico exclusivo podría convertir en consumidores de antidepresivos a un elevado porcentaje de la población, tantos como los que utilizan antihipertensivos o hipolipemiantes. Otras estrategias no farmacológicas, como la terapia por resolución de problemas, que se ha mostrado efectiva en un 70% de los casos de depresiones en atención primaria, si lo llevan a cabo profesionales adecuadamente formados, pueden mejorar la situación en el futuro, pero para ello se requiere más formación y más tiempo disponible. Mientras tanto, y con los medios disponibles a nuestro alcance, los profesionales de atención primaria deberán conformarse con mejorar sus capacidades y precisión diagnóstica, delimitar a los pacientes que por sus características pueden ser tratados por los propios médicos de familia y derivar a los centros de salud mental los casos más graves o en los que se detecta riesgo de suicidio. Una adecuada relación asistencial con estos pacientes, el uso juicioso de los antidepresivos, cuando se consideren indicados y un adecuado seguimiento de aquellos puede representar un paso hacia delante e incentivar la exploración de nuevas vías de tratamiento de los individuos afectados.
