Introducción
En los últimos años se ha observado un aumento de los sujetos que refieren tener que restringir su actividad laboral a causa de una enfermedad, y uno de cada 5 adultos declara una limitación por esta causa superior a los 10 días1. Entre 1988 y 1994, el coste se incrementa más de un 10% anual2. Al verificar el gasto de un centro sanitario, la mitad corresponde a incapacidad laboral (IT), que casi duplica el gasto farmacéutico y triplica los gastos en salarios2,3.
A pesar de lo elevado de esta parte del gasto, apenas se ha incidido sobre ella, si lo comparamos con otros procesos, como el gasto farmacéutico o los ingresos hospitalarios, sobre los que continuamente se ponen en marcha medidas para tratar de racionalizarlos4.
En una publicación reciente, la Sociedad Española de Medicina General analiza la problemática de la IT y establece dos grandes grupos de causas que incrementan el riesgo de presentarla: por una parte, aspectos derivados de las características del trabajador, y por otra parte, factores dependientes de la estructura sanitaria5. En cuanto a los grupos diagnósticos que son causa de IT, hay diferencias entre diversos autores1,6-8.
Pero además, esta prestación dificulta la relación médico-paciente y contrapone el principio de justicia y el de beneficencia, sabiendo que éticamente debe primar el primero, por su aspecto social de velar sobre el bien común, sobre el segundo, con incidencia más individual4,9.
La IT se define como la imposibilidad, transitoria o permanente, de realizar total o parcialmente el trabajo. En esta situación se encuentra un asegurado por una enfermedad, común o profesional, o por accidente, sea o no de trabajo10.
El objetivo de este estudio es conocer los factores asociados con la incidencia y la duración de la IT en un área sanitaria de Galicia.
Sujetos y método
La población objeto de estudio pertenece al área sanitaria de Monforte de Lemos (sur de la provincia de Lugo), que incluye un total de 56.623 habitantes, distribuidos en 11 municipios, predominantemente rurales, y con 3 núcleos semiurbanos. Se estableció como criterio de inclusión pertenecer al grupo de población activa, que está compuesta por los individuos afiliados a la Seguridad Social (SS) en situación de alta, es decir, cotizando, o en situaciones similares al alta, como el desempleo con derecho a percibir prestación. Del listado total de IT se seleccionó una muestra aleatoria de 1.513 procesos, la séptima parte del total de episodios incidentes.
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo, de un período de 3 años, desde el 1 de junio de 2000 hasta el 30 de mayo de 2003. A partir de la base de datos de IT del área sanitaria en estudio se obtuvo información sobre las características del paciente y del médico prescriptor. Del paciente se recogió información acerca de la fecha de nacimiento, el sexo, el domicilio, la causa que motivó la incapacidad laboral codificada según la normativa CIE-9 con 3 dígitos, el motivo de alta, la contingencia, el mes y el año de prescripción de la IT, la duración de la IT, la acumulación de procesos de IT durante el tiempo analizado, el régimen de la SS al que está adscrito el paciente. De los 17 grupos diagnósticos de la CIE-9 con 3 dígitos, para el análisis se reducirán a 10, y se mantendrán los 9 más frecuentes como entidades diferentes, y los demás, dada su baja incidencia, agrupados en una única categoría. La fecha de prescripción de la IT la estratificaremos en 2 grupos, uno de verano entre abril y septiembre, y otro de invierno entre octubre y marzo.
Del médico prescriptor se valoraron la edad, el sexo, la formación especializada, los años de ejercicio, la antigüedad en la plaza, la categoría laboral y el tipo de contrato del médico. Para el análisis de la edad del médico se estratificarán en 2 grupos, el de más edad cuando ésta sea superior a la mediana de la distribución y el de menos edad si es menor de este valor. En cuanto a los años de ejercicio y antigüedad en la plaza, también se analizarán en 2 grupos en función de la mediana de cada distribución, como se hizo para la edad.
Se calcularon las medias y las proporciones según el tipo de variable considerada. Además, se realizó una comparación de medias mediante el análisis de la varianza y el test de Kruskal-Wallis. El efecto relativo de cada variable sobre la probabilidad de volver al trabajo se estimó mediante modelos de regresión de Cox.
Resultados
Se ha registrado un total de 1.513 episodios de IT, con una duración media de 74 días, y un total de 112.331 días perdidos (tabla 1). Las enfermedades más frecuentes fueron las del sistema osteomioarticular (SOMA), las lesiones y envenenamientos (LYE) y las del aparato respiratorio (NML) (tabla 1). En cuanto a los días perdidos, las enfermedades del SOMA y el LYE siguen siendo las primeras causantes, aunque seguidas, en este caso, por los trastornos mentales (tabla 1).
La duración de la IT presentó una asociación significativa con el sexo del paciente, la edad, el domicilio, el régimen de la SS, la época de la baja, el diagnóstico y el motivo de alta. Así, se encuentra una mayor duración en las mujeres, en el grupo de mayor edad, en los sujetos con domicilio rural, en el régimen de afiliación de autónomos, agrario por cuenta propia o empleados de hogar, durante el período de verano, y en los diagnósticos de enfermedades mentales y del aparato circulatorio. Nuestros resultados no observan relación entre la duración de la baja y las características del médico analizadas, como la edad, los años de ejercicio, los años en la misma plaza o la titularidad de ésta (tabla 2).
Al estudiar el efecto relativo de diversas variables sobre la probabilidad de volver al trabajo, se observa que la influencia de la edad, el régimen de la SS, el diagnóstico y el motivo de alta fue significativa. Por el contrario, el sexo del paciente no presenta en este análisis ningún efecto relevante. Con el incremento de la edad se reduce la probabilidad de volver al trabajo. En cuanto al régimen de la SS, los autónomos, los trabajadores agrarios por cuenta propia y como empleados de hogar tienen menor probabilidad de volver al trabajo que los de régimen general. En lo referente al diagnóstico, las enfermedades mentales y del aparato circulatorio se asocian con menor probabilidad de volver al trabajo, mientras que los diagnosticados de enfermedades NML presentan una probabilidad mayor de reincorporación a la actividad laboral. Los procesos de IT finalizados con un alta por la inspección médica se asocian con menor probabilidad de volver al trabajo que los dados de alta por curación o mejoría (tabla 3). Al estudiar el efecto relativo de cada variable ajustado observamos que algunas de las características del médico muestran su influencia sobre la duración de la IT. Así, el hecho de ser un médico más joven o más antiguo en la plaza aumenta la probabilidad de volver al trabajo (tabla 3).
Al analizar la correlación de las posibles causas de alta, curación, inspección y mejoría fundamentalmente, se observan algunas características diferenciales entre las altas por inspección y los otros casos. Los pacientes de mayor edad, con domicilio rural, sexo femenino, régimen agrario por cuenta propia, con diagnóstico de enfermedad del SOMA y en período de verano parecen asociarse con una intervención más frecuente de la inspección médica en el proceso de finalización de la IT (datos no mostrados). Por ello estudiamos este grupo de pacientes por separado. En este caso, la única variable que muestra un efecto relativo significativo, tanto en el análisis crudo como ajustado, sobre la probabilidad de volver al trabajo es el sexo, incrementándose ésta en las mujeres (tabla 4).
Discusión
Las enfermedades que con más frecuencia causan procesos de IT son, por este orden, las del SOMA, LYE y NML. La mayoría de los autores observan que estos tres grupos diagnósticos provocan la mayor parte de episodios de IT, aunque las enfermedades cardiovascular, neoplásica, psiquiátrica, digestiva y neurológica se presentan en otros trabajos como las más frecuentes6-16. En relación con los resultados de la encuesta nacional de salud (ENS) de 1997, cabe reseñar la menor influencia de la enfermedad circulatoria, que supone en nuestra muestra el 3%, frente al 9% en la ENS1.
Los días de trabajo perdidos dependerán tanto de la frecuencia como de la duración de los episodios de IT. Los 3 grupos diagnósticos con mayor número de días perdidos son los del SOMA, LYE y enfermedades mentales, y estas tres suponen el 65% del total de días perdidos. Estos resultados son similares a los referidos en poblaciones como la cubana, donde la enfermedad del SOMA es la principal causante de los procesos de IT, seguida de los trastornos mentales y, en tercer lugar, del aparato digestivo13.
En nuestra área geográfica, la duración media de los episodios de IT fue de 74 días, y la mayor duración correspondió a las enfermedades circulatorias y mentales. Otros factores asociados con una IT prolongada han sido el sexo femenino, tener mayor edad, el domicilio rural y la época de verano. En cuanto al régimen de la SS, se prolongan más los episodios de los autónomos, agrarios y empleados de hogar. Esto se podría deber al hecho de no percibir compensación económica en episodios de IT de corta duración, por lo que los pacientes de estos regímenes no solicitarían la prestación cuando pudiese estar prevista una reintegración precoz a la actividad laboral. Otros autores también refieren las mayores duraciones en los regímenes autónomos y agrario16-18. La duración media es superior a la observada en otros estudios de nuestro país y oscila entre 44,5 y 62,7 días, a pesar de que la distribución de edades y grupos diagnósticos es similar11,15,16,18.
Al analizar los efectos relativos de las distintas variables disponibles sobre la probabilidad de reincorporación al trabajo, ésta se reduce con el incremento de la edad, en los regímenes autónomos, trabajadores agrarios por cuenta propia y como empleados de hogar, con los diagnósticos de enfermedades mentales, del aparato circulatorio, SOMA y LYE. Por el contrario, los diagnosticados de enfermedad NML presentan una probabilidad mayor de volver al trabajo.
Diversos autores coinciden en asociar el incremento de la edad con una reducción de la probabilidad de volver al trabajo17,19-22. Otros autores no encontraron relación significativa entre la probabilidad de alta y la edad del paciente23. En cuanto al sexo, unos trabajos refieren que las mujeres presentan IT de menor duración23, otros de mayor duración24, y en otros casos el sexo no influye sobre la probabilidad de reincorporación al trabajo18,19. En nuestra población no se observa ningún efecto significativo de esta condición sobre la probabilidad de reincorporación al trabajo, a pesar de la menor duración de los episodios de IT en los varones.
Los regímenes de autónomos y agrarios también son referidos en la bibliografía como predictores de mayor duración de las bajas17,18.
Por grupos diagnósticos, también Royo Bardonada obtiene una mayor probabilidad de vuelta al trabajo en la enfermedad NML e infecciosa, y menor probabilidad de alta en las alteraciones psiquiátricas18.
Otros factores no analizados en nuestra área sanitaria han tenido influencia en la probabilidad de alta, aunque en situaciones sociosanitarias distintas, como el estado civil, el número de hijos, la antigüedad en el empleo y el nivel socioeconómico18,19,23,25-27.
En una publicación reciente se presentan los resultados de un programa de control de la IT mediante una mejor colaboración de la inspección médica con la atención primaria, con lo que se consigue reducir significativamente el número de bajas, sin modificar su duración28. En nuestro estudio, los procesos de IT finalizados con un alta por la inspección médica se asocian con menor probabilidad de volver al trabajo que los dados de alta por curación o mejoría. En este caso, el sexo es la única variable que demuestra un efecto significativo, tanto en el análisis crudo como ajustado, sobre la duración de la IT, y es más probable la reincorporación al trabajo de las mujeres.
Agradecimientos
Al Dr. F. Fernández Álvarez, inspector médico, por su colaboración en la recogida de datos y el asesoramiento técnico.
