Introducción
La inmigración conlleva desarraigo y éste siempre es un acontecimiento desestabilizador. Incluye trastornos en la vida familiar y una ruptura radical con la cultura, los valores y la seguridad tradicionales. Estos hechos generan una situación de incertidumbre que agudiza el estrés y la angustia1. Todo lo que rodea a la persona que emigra cambia, el inmigrante debe asumir la pérdida de ciertas formas a cambio de encontrar otras nuevas2. Todo emigrante se ve sometido a un proceso de duelo, ya que experimentará la pérdida de elementos muy importantes en su vida3, como son: a) la familia y los amigos; b) la «identidad nacional» que está representada por el idioma, la cultura, la «tierra» y el «grupo étnico», y c) estatus social4. La inmigración se podría considerar como una situación en la que el sujeto pondrá en marcha todos los recursos necesarios para afrontar la tarea de asentamiento e integración en un país desconocido1. Si los reajustes o adaptaciones que exige el proceso migratorio ocurren sobre una base de alta vulnerabilidad personal, familiar o social, bien anterior o posterior a la inmigración, puede crearse un contexto biopsicosocial que favorezca la descompensación o el trastorno1,5. Entre los factores de riesgo más importantes para la salud mental en el fenómeno migratorio podríamos encontrar el contexto de la salida6, la nacionalidad de origen1,5, el estatus legal, la adaptación del inmigrante a la nueva cultura4, el tiempo de residencia, la presencia de redes sociales para el inmigrante en nuestro país1,4, la discriminación y la situación social del inmigrante.
Un tema importante es cómo medir y diagnosticar la afección psiquiátrica de estas personas. Respecto a las clasificaciones psiquiátricas, sólo pueden emplearse las dos predominantes: el Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales, cuarta edición (DSM-IV), de la Asociación de Psiquiatría Americana, o la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición, de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10). Aunque en Europa estamos más acostumbrados a utilizar la CIE-10, el DSM-IV se considera más sensible a los asuntos culturales y puede resultar más útil en este contexto4. Respeto a las escalas psicométricas, todavía es dudosa su utilización en distintas culturas, pero se dispone de distintos estudios en la literatura científica que han utilizado el Inventario de Depresión de Beck en distintos grupos de inmigrantes7-13.
Dentro de este marco, hemos querido indagar sobre el estado de salud mental, y más en concreto, sobre la depresión, en la población procedente de África subsahariana, en la cual se presentan diferentes factores de riesgo premigratorios (nacionalidad de origen, contexto de salida, situación previa en sus países de origen) y posmigratorios. Las características sociodemográficas de esta población, más la falta de integración de estas personas en las redes sociales y sanitarias14,15, podrían favorecer un aumento de las enfermedades relacionadas con la salud mental, además de la gran dificultad para el acceso a los servicios sanitarios.
Métodos
Diseño
Estudio descriptivo, transversal.
Ámbito de estudio
Se han escogido 2 programas de atención a inmigrantes, Karibu y Médicos de Mundo, porque recogen un gran porcentaje de población subsahariana sobre todo en los primeros años tras su llegada a España.
Población de estudio
Inmigrantes subsaharianos mayores de 18 años que han acudido a los lugares de selección durante el período comprendido entre agosto de 2003 y febrero de 2004 y que residan en la Comunidad de Madrid.
Preparación del estudio
Se elaboró un cuestionario estructurado que recoge las distintas variables. Para el diagnóstico de depresión se realizaron entrevistas clínicas personales semiestructuradas, basadas en los criterios del DSM-IV sobre depresión, llevadas a cabo por 2 entrevistadores entrenados, con un psiquiatra con conocimientos sobre inmigración. La otra herramienta utilizada es el Inventario de la Depresión de Beck16 validado en distintos idiomas17-19. Se trata de un cuestionario autoaplicado de 21 ítems, con 4 alternativas de respuestas cada uno, que evalúan la intensidad del síntoma y que se presentan ordenadas de menor a mayor gravedad. El marco temporal hace referencia al momento actual y a la semana previa, 15 ítems hacen referencia a síntomas psicológicos-cognitivos, y los 6 restantes, a síntomas somáticos-vegetativos. El punto de corte aceptado para la detección de depresión moderada y/o grave es una puntuación > 18 puntos20-22.
Fuente de selección de la muestra
La selección de la muestra no fue aleatoria, al no conocer la población en estudio y por la dificultad de acceder a estas personas. Los participantes fueron informados sobre las bases, los objetivos y los procedimientos del estudio. Su participación fue completamente voluntaria.
Recogida de información
La recogida de la información se realizó mediante entrevista personal, con el cuestionario estructurado, el Inventario para la Depresión de Beck y la entrevista clínica personal semiestructurada SCID-I (entrevista destinada a realizar los diagnósticos más importantes del eje I del DSM-IV).
Variables a estudio
1. Características demográficas y socioeconómicas: edad, sexo, tiempo de residencia en España (variable cuantitativa: meses; variable dicotómica: mayor de 2 años, menor de 2 años), si tiene hijos (sí, no), situación laboral (no trabaja, eventual sin contrato, eventual con contrato, autónomo/contrato fijo, otros), situación administrativa (regularizada, no regularizada), «¿cómo cree que percibe la población española la presencia de inmigración?» (algo bueno, algo malo).
2. Variables sobre salud: percepción de salud (buena o mala) y problemas de salud en los últimos 4 meses (sí, no): osteomusculares, gastrointestinales, neurológicos (cefaleas, etc.), dermatológicos, astenia.
3. Variables sobre depresión: presencia de depresión según criterios DSM-IV (sí, no). Puntuación del Inventario de la Depresión de Beck. Tratamiento para depresión entre los diagnosticados (sí, no).
Análisis de datos
Se procedió a la descripción de cada variable categórica con frecuencias absolutas y porcentajes, y se calcularon los intervalos de confianza del 95% (IC del 95%); en el caso de las variables continuas se calcularon la media y la desviación típica. El estudio estadístico se hizo mediante el análisis bivariable con el test de la χ2. El programa informático utilizado fue el G-Stat.
Resultados
Se incluyó a 606 inmigrantes de procedencia de África subsahariana. Se obtuvo un 94% de respuesta de los cuestionarios (606/644). En total, 336 (55,4%; IC del 95%, 51,4-59,4) eran varones y 270 (44,6%; IC del 95%, 40,5-48,6), mujeres, con una media de edad de 27,1 ± 6,61 años. El tiempo medio de estancia en España es de 18,0 ± 18,0 meses. Las características generales de la muestra se detallan en la tabla 1. Un 75,3% de las personas que tienen hijos no viven con ellos en el momento actual, y la mayoría de los niños están en sus países de origen.
Depresión
Se ha encontrado, según los datos obtenidos por la encuestas estructuradas según el DSM-IV, un 5,4% (IC del 95%, 3,8-7,6) de depresión entre la población de nuestra muestra. Este diagnóstico tiene relación con el tiempo de residencia y aumenta entre los que llevan más de 2 años en España (tabla 2), las personas que tienen hijos y los que tienen una percepción de la salud negativa. También se ha relacionado con los problemas osteomusculares, gastrointestinales, neurológicos, dermatológicos y astenia, y con los que creen que los españoles perciben como algo malo su estancia en España (tabla 2).
Los resultados del Inventario para la Depresión de Beck se muestran en la tabla 3. Un 6% (n = 2) seguía tratamiento con antidepresivos.
Discusión
Los datos sobre salud mental de la población emigrante son contradictorios23-25.
En un estudio realizado entre trabajadores de la construcción españoles y marroquíes se observó que el porcentaje de trastornos mentales y psicosomáticos era mucho mayor entre los trabajadores marroquíes que entre los trabajadores españoles26. En otros estudios27 se llegó a la conclusión de que no había diferencias significativas en el porcentaje de trastornos mentales en inmigrantes, aunque sí la tendencia a la depresión y los trastornos de somatización.
El porcentaje de población general española con depresión puede estar alrededor del 3-5%28,29, con pocas diferencias en relación con la población del estudio. Hay una relación entre el diagnóstico de depresión y el tiempo de residencia en España. Este último se considera un factor relevante, pero no es el tiempo en sí, sino los efectos o sucesos acontecidos durante ese paso del tiempo lo que determina la aparición de problemas psicológicos30. La exposición prolongada a una situación estresante (económica, social, psicológica e incluso física) se considera un factor de riesgo para la enfermedad1. En la población estudiada se presentan ciertas características que pueden influir en el estado de la salud mental: es una población que se encuentra en su mayoría en situación administrativa irregular, con una red social escasa, situación de desempleo, condiciones de trabajo precarias, problemas económicos y dificultades en el proceso de adaptación dadas las diferencias culturales.
La relación entre la depresión y tener hijos indicaría que la separación familiar o el hecho de dejar familia en sus países de origen favorece los problemas de salud mental, ya que la familia es como el ancla de la emoción y la identidad31.
Numerosos estudios encuentran que el sexo es un factor de riesgo para la presencia de depresión, y se ha constatado que las mujeres inmigrantes presentan más síntomas depresivos1,32-33, lo que no se ha encontrando en el estudio.
También se ha encontrado relación entre el diagnóstico de depresión y ciertos problemas de salud, lo que indica el probable alto grado de somatización de las personas que experimentan depresión. En otros estudios se observa que la somatización es un problema prevalente en inmigrantes y está asociada con problemas de salud mental34.
La depresión es más frecuente en las personas que creen que la población española percibe la presencia de la inmigración como «algo malo», lo que podría tener relación con la sensación de discriminación. Navarro32 encontró que las puntuaciones más altas en ansiedad se detectaron en el grupo procedente de Marruecos, hecho que se justifica por ser el grupo poblacional que más rechazo genera en nuestro medio.
El Inventario de Depresión de Beck es el cuestionario autoaplicado más citado en la bibliografía y posee una adecuada validez para el cribado o la detección de casos en la población general. Su validez predictiva como instrumento diagnóstico de cribado se ha estudiado recientemente en una amplia muestra de población general entre 18 y 64 años con un buen rendimiento: sensibilidad del 100%, especificidad del 99%, valor predictivo positivo de 0,72 y valor predictivo negativo de 135. En nuestro estudio se observan una sensibilidad y una especificidad similares a las de otros estudios con población inmigrante36. En nuestra muestra no hemos podido aplicar el cuestionario a un 8,91% (n = 54), por dificultades de idioma o porque no saben leer ni escribir, lo que introduce una gran dificultad en el diagnóstico con este cuestionario de este grupo de personas con, probablemente, mayores barreras de accesibilidad.
Todos estos datos indican que la presencia de depresión entre esta población no es superior a la de la población general. Su frecuencia aumenta con el paso del tiempo, probablemente debido a la situación socioeconómica en la que se encuentran, la cual, al prolongarse en el tiempo, puede actuar como factor estresante crónico y favorecer la aparición de depresión. Esto podría indicar que el propio proceso migratorio no influiría tanto como otros factores más relacionados con el cambio de estatus socioeconómico, las expectativas creadas y no conseguidas con el paso del tiempo. La falta de tratamiento en los diagnosticados de depresión se podría deber a la dificultad para el acceso a los servicios sanitarios y para expresar ese malestar psicológico. La gran mayoría no identifica el problema psicológico con un problema médico que pueda mejorar con un tratamiento. Todo ello nos indica la necesidad de indagar sobre problemas de salud mental en esta población y hacer un esfuerzo para facilitar el acceso al tratamiento y el seguimiento adecuado de esta enfermedad.
Lo conocido sobre el tema
• La inmigración es un acontecimiento desestabilizador.
• Si los reajustes o las adaptaciones que exige el proceso migratorio ocurren sobre una base de alta vulnerabilidad personal, familiar o social, bien anterior o posterior a la inmigración, puede crearse un contexto biopsicosocial que favorezca la descompensación o el trastorno mental.
• La población procedente del África subsahariana presenta diferentes factores de riesgo pre y posmigratorios.
Qué aporta este estudio
• La prevalencia de depresión en esta población no es superior a la población de origen.
• Aumento de la incidencia con el paso del tiempo, probablemente debido a la situación socioeconómica en la que se encuentran, que al prolongarse en el tiempo puede actuar como factor estresante crónico.
• La falta de tratamiento en los diagnosticados de depresión.
Correspondencia: Dra. G. Pardo Moreno.
Centro de Salud Ángela Uriarte.
Candilejas, 66. 28018 Madrid. España.
Correo electrónico:
gema-pardo@terra.es
Manuscrito recibido el 17-1-2007.
Manuscrito aceptado para su publicación el 14-5-2007.
