Introducción
El número de pacientes diagnosticados de cáncer de próstata que atiende el médico de familia (MF) se ha incrementado de forma continuada en los últimos años1-3. El acceso a diversos métodos diagnósticos ha permitido que tumores que antes se diagnosticaban en fases tardías de su evolución ahora se los diagnostique en etapas más tempranas4,5; asimismo, el acceso a métodos complementarios en el diagnóstico de extensión ha permitido catalogar como enfermedad diseminada a tumores que antes eran considerados locales y tratados como tales6. También, el desarrollo del tratamiento farmacológico ha posibilitado un incremento en la esperanza de vida de estos pacientes6.
El impacto de una enfermedad en la población puede determinarse mejor cuando se analiza la totalidad de los casos aparecidos en la población de referencia. Por el contrario, los pacientes afectados de cáncer de próstata (CP) son analizados habitualmente de forma diferenciada en función de su grado o estadio y del tipo de tratamiento por el que se opta. Además, el MF atiende a pacientes que han recibido tratamientos curativos, como cirugía o radioterapia, y tratamientos paliativos, como el hormonal o la quimioterapia, o combinaciones de éstos, e incluso en determinados casos se puede optar por la denominada vigilancia sin tratamiento7. Por tanto, no resulta fácil para el médico de atención primaria valorar cuál es el pronóstico del enfermo afectado de CP en términos de supervivencia, lo que redunda en una posible inadecuación de sus datos a la hora de facilitar una correcta información al paciente8.
El objetivo del presente estudio es determinar la supervivencia de los pacientes diagnosticados de CP seguidos en la consulta de atención primaria, independientemente de su categoría diagnóstica y terapéutica, así como determinar si hay relación entre el retraso en la confirmación diagnóstica y la supervivencia.
Métodos
Estudio de cohortes retrospectivo. Se incluyó a la totalidad de los pacientes diagnosticados de CP entre enero de 1992 y mayo de 2005 pertenecientes a 6 cupos médicos rurales de la provincia de Ourense. Los datos de los pacientes fallecidos se obtuvieron a partir de las historias clínicas (HC) presentes en el archivo de pasivos de cada centro.
Se determinaron las variables siguientes: edad en el momento del diagnóstico de confirmación, fecha de diagnóstico de sospecha y de confirmación, realización de biopsia, estrategia terapéutica inicial y fecha de fallecimiento cuando procedía. Se aceptó que había diagnóstico de sospecha cuando el MF consideró que los síntomas y/o los signos que presentaba el paciente eran compatibles con la presencia de CP y quedó reflejado así en la HC. La confirmación diagnóstica se basó en el informe del servicio de urología u otros servicios de ámbito hospitalario. La demora en el diagnóstico (DD) se determinó mediante el cálculo del tiempo transcurrido entre la fecha del diagnóstico de sospecha y el de confirmación. Cuando no hubo diagnóstico de sospecha o constancia de él, este retraso se contabilizó como cero. El tratamiento inicial empleado se agrupó en tratamiento potencialmente curativo (prostatectomía y radioterapia) y paliativo (hormonal, quimioterápico y sintomático).
Las variables categóricas se expresan en porcentajes y las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar (DE). Los resultados de supervivencia se expresan como mediana (error estándar [EE]). Se compararon las medias mediante la prueba de la U de Mann-Whitney. Se calcularon los intervalos de confianza del 95% (IC del 95%).
Se utilizó el método de Kaplan-Meier en la determinación de la probabilidad de supervivencia y el análisis de regresión de Cox en la investigación de los factores pronósticos. El grado de significación estadística que se consideró fue un valor de p ≤ 0,05.
El análisis de los datos se realizó con ayuda de los programas SPSS versión 12.0 (SPSS Inc.) y EPIDAT versión 3.1 (Xunta de Galicia/OPS/OMS).
Resultados
Se identificó a 87 pacientes. Se excluyó a 3 por falta de datos para determinar la duración de la supervivencia, por lo que se incluyeron 84 casos. La edad media en el momento del diagnóstico fue de 75,8 ± 17,2 años (intervalo, 50-93 años). En el momento del diagnóstico definitivo, 11 casos (13,1%) eran menores de 65 años, 22 casos (26,2%) tenían entre 65 y 74 años, y 51 casos (60,7%) tenían 75 años o más. La edad media en el momento del fallecimiento, cuando se produjo, era de 82,6 ± 18,2 años.
Hubo DD en 47 casos (55,9%; IC del 95%, 44,7-67,2), con una media de 293,9 días (IC del 95%, 167,5-420,4) y una mediana de 92,0 días. Si consideramos la totalidad de los casos, la media de la DD fue de 166,5 días (IC del 95%, 89,1-243,8), con una mediana de 31,0 días. No hubo diferencias respecto a la edad. La media de la DD entre los que recibieron tratamiento curativo fue de 104,1 días y en los que recibieron tratamiento paliativo de 182,5 días, sin diferencias significativas (p = 0,4). El diagnóstico se realizó mediante biopsia en 38 casos (45,2%; IC del 95%, 34,0-56,5).
Se realizó inicialmente tratamiento curativo en 18 casos (21,4%), que fue quirúrgico en 12 casos (14,3%) y radioterápico en 6 casos (7,1%). Entre los que recibieron tratamiento paliativo como primera opción, a 65 pacientes (77,4%) se les suministró tratamiento hormonal y en un paciente se optó por tratamiento sintomático. No hubo ningún caso de vigilancia sin tratamiento. Los pacientes que recibieron tratamiento curativo eran más jóvenes que aquellos a quienes se suministró tratamiento paliativo (diferencia de edades, 5,4 años; IC del 95%, 0,9-9,8; p = 0,02).
Entre los 49 fallecidos (58,3% del total) en el momento del cierre del estudio, 22 (44,9%; IC del 95%, 29,9-59,8) murieron por cáncer de próstata. Los resultados del estudio de la supervivencia se reflejan en la tabla 1 y las figuras 1 y 2.
FIGURA 1 Supervivencia global de la serie de pacientes incluidos.
FIGURA 2 Supervivencia específica para el cáncer de próstata.
El análisis de regresión de Cox no mostró diferencias en la supervivencia en función del retraso en la confirmación del diagnóstico (odds ratio [OR] = 1,0; p = 0, 6) o la edad al diagnóstico definitivo (OR = 1,0; p = 0,1).
Discusión
En este estudio se ha partido de la totalidad de la población y de todos los casos de CP diagnosticados, lo que permite un mejor acercamiento a los resultados del tratamiento desde la perspectiva del MF y el paciente. La asunción realizada implica aceptar que tumores de pronóstico diverso sean analizados conjuntamente, pero dadas las peculiaridades de la historia natural de esta neoplasia9-11, el presente enfoque puede ser útil para analizar la evolución del proceso y dilucidar si, en términos generales, la DD puede suponer un peor pronóstico.
Otros autores encuentran datos coincidentes con los obtenidos aquí en cuanto a edad media al diagnóstico, porcentaje de fallecimientos por este tumor, edad media en el momento del fallecimiento, así como en probabilidad de supervivencia específica y global12-14.
En uno de los estudios realizado a partir de los datos del Registro Sueco de Cáncer de Próstata12, las cifras obtenidas coinciden de forma llamativa con las obtenidas por nosotros (tabla 2), a excepción de las relacionadas con el tratamiento, ya que en su caso más de un tercio de los pacientes fue sometido a observación sin tratamiento, figura que no hemos encontrado en nuestro medio.
Se ha encontrado relación entre la mayor edad y la utilización de tratamiento paliativo, lo que coincide con lo encontrado por otros autores, tanto en España15 como en otros países13,14,16. La consideración de que el paciente más joven puede llegar a tener una evolución más larga de la enfermedad y, por tanto, una mayor probabilidad de fallecer a causa de ésta justificaría la realización de terapias más agresivas.
La aparición de DD es un proceso complejo en el que intervienen el comportamiento del tumor, la conducta del paciente y de los facultativos que le atienden, y el funcionamiento del sistema sanitario.
En conjunto, se acepta que la enfermedad neoplásica prostática suele ser un tumor de evolución lenta9, con lo que la DD tendría una menor importancia de cara a la supervivencia17, aunque a este respecto las pruebas científicas disponibles son contradictorias18,19. Igualmente, hay indicios de que el retraso en el inicio del tratamiento paliativo podría tener consecuencias negativas para el paciente20,21.
En este estudio, la DD se contabilizó a partir de la existencia de un registro en la HC de sospecha por parte del MF, mientras que otros estudios parten de diversas relaciones entre los actores implicados en el proceso diagnóstico e incluso en alguno no queda bien definido el criterio utilizado22-26. Con esta salvedad ya descrita por otros autores27, algunos datos obtenidos en la literatura científica quedan reflejados en la tabla 3.
En conjunto, el CP presenta los valores más elevados en la DD entre los tumores más frecuentes25,28,29. Hay coincidencia con los estudios comparados en que este retraso no influye de forma significativa en el resultado del tratamiento de la enfermedad17,30, probablemente por las características evolutivas ya mencionadas. De cualquier forma, este punto se encuentra en fase de revisión31,32 y, aunque la disminución de la demora no mejorara la supervivencia, el malestar psicológico del paciente que se encuentra en esa situación merece que se implementen medidas tendentes a reducirla.
Los resultados de este estudio deben interpretarse atendiendo a sus limitaciones. Los pacientes fueron seleccionados a partir de un número relativamente pequeño de centros de salud. Sin embargo, dado que se realizó una búsqueda exhaustiva en el archivo de HC de cada centro, puede considerarse que la muestra tiene una base poblacional, a pesar de su tamaño limitado. Por otra parte, el medio rural ofrece un escenario más apropiado para este tipo de estudios por la menor movilidad de la población respecto al medio urbano.
Las variables consideradas son fácilmente identificadas y medidas, lo que disminuye las posibilidades de introducir sesgos. Cabe aducir la posibilidad de que los datos que indican que la causa del fallecimiento sea el CP pudieran no ser correctos por mala atribución a la hora de la certificación de muerte33. Algunos análisis prueban un excelente acuerdo entre la causa de muerte subyacente en el enfermo de CP y su HC34.
La aparición de cambios en los patrones terapéuticos durante el período de seguimiento hubiera podido modificar también los resultados, aunque es cierto que en la práctica clínica habitual ha habido pocas variaciones destacables en estos años.
Lo conocido sobre el tema
• Hay un aumento en la prevalencia de pacientes con cáncer de próstata atendidos por el médico de familia.
• Las mejoras terapéuticas han favorecido un incremento en la esperanza de vida del paciente con cáncer de próstata.
Qué aporta este estudio
• La supervivencia, considerada de forma global, del paciente con cáncer de próstata puede considerarse alta.
No se demuestra una relación entre el retraso en la confirmación diagnóstica y la supervivencia alcanzada.
Un resumen de este estudio se presentó como Comunicación en el XXV Congreso Nacional de semFYC. Santiago de Compostela, 2005.
Correspondencia: Dr. G.J. Díaz Grávalos.
Feria, 9. 32130 Cea. Ourense. España.
Correo electrónico: gdgravalos@hotmail.com
Manuscrito recibido el 4-12-2006.
Manuscrito aceptado para su publicación el 11-4-2007.
