Objective. To determine the differences in the diagnosis of light arterial hypertension between using three tension measurements (over 2 or 3 weeks) or five (6 or 7 weeks).
Design. A descriptive, longitudinal study.
Setting. Santomera Health Centre, Murcia.
Participants. In 245 patients initially diagnosed as suffering from light Hypertension (with three takes of blood pressure), two more tension measurements were taken, over four weeks, to make a definitive diagnosis of light arterial Hypertension. 156 patients completed the series, for whom the differences in diagnosis between three and five takes, and variations in their blood pressure figures on repetition of the measurements, were studied. There were no differences in patients' basic characteristics between those who completed the tests and those who didn't. But there were differences between different professionals regarding their compliance with the procedure.
Results. 19.9% of the patients diagnosed initially after three blood pressure measurements did not have the diagnosis confirmed after five. Repetition of the measurements signified decrease in diastolic (p<0.00005) and systolic (p<0.00005) pressures. Average age of patients definitely diagnosed as having light hypertension was higher than the age of those not confirmed (p<0.005). The older the patient, the higher the systolic pressure (p<0.0001).
Conclusions. The diagnosis of light arterial hypertension differed in 19.9% between three measurements and five.
Objetivo. Determinar las diferencias en el diagnóstico de hipertensión arterial ligera entre utilizar tres medidas tensionales (en 2 o 3 semanas) o cinco (en 6 o 7 semanas).
Diseño. Estudio descriptivo y longitudinal.
Emplazamiento. Centro de Salud de Santomera (Murcia).
Participantes. En 245 pacientes diagnosticados inicialmente como hipertensos ligeros (con tres tomas de presión arterial), se hicieron dos medidas tensionales más, en un período de 4 semanas, para confirmar definitivamente la hipertensión arterial ligera. Completaron el protocolo 156 pacientes, sobre los que se estudiaron las diferencias en el diagnóstico con tres y cinco tomas y las variaciones de las cifras de presión arterial con la repetición de las mediciones. No hubo diferencias entre el grupo índice y el que no completó el protocolo en las características basales de los pacientes. Sí las hubo respecto al grado de cumplimiento del protocolo entre los diferentes profesionales.
Resultados. El 19,9% de los pacientes diagnosticados inicialmente con tres tomas de presión arterial no se confirmaron después de las cinco medidas tensionales. Con la repetición de las mediciones, disminuyeron las presiones arteriales diastólicas y sistólicas. La edad media de los pacientes diagnosticados definitivamente de hipertensión arterial ligera fue superior a la de aquellos no confirmados como tales (p<0,005). La presión arterial sistólica fue más elevada cuanto mayor era la edad (p<0,0001).
Conclusiones. Las diferencias de diagnóstico de hipertensión arterial ligera entre utilizar tres o cinco medidas tensionales fue de un 19,9%.
Introducción
Sin olvidar la elevada prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) y la importancia de su diagnóstico precoz1, diversos comités científicos2,3 y expertos4,5, recomendaron ser cautos y evitar su sobrediagnóstico.
El diagnóstico de HTA basado en una toma casual puede sobreestimar el diagnóstico en un porcentaje elevado3,6,7. Inicialmente, algunos comités científicos aconsejaron que para el correcto diagnóstico de HTA, las lecturas elevadas debían confirmarse en dos visitas subsiguientes8,9. Posteriormente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Sociedad Internacional de Hipertensión (ISH) en 1989 recomendaron, para el correcto diagnóstico, realizar dos tomas tensionales más en las siguientes 4 semanas, a aquellos pacientes que con las tres primeras tomas se clasificaban como hipertensión arterial ligera (HTA-L)2. El Consenso para el control de la HTA en España incorporó en 1990 este criterio para el tratamiento de la HTA-L1.
En las directrices de 1993 de la OMS/ISH para el control de la HTA-L se insiste en que antes de considerar a un sujeto como hipertenso y decidir iniciar un tratamiento médico, es necesario identificar aquellos pacientes con presión sanguínea elevada de forma mantenida o en progresión. Ratifican, por tanto, en el algoritmo de definición y tratamiento de la HTA-L, el consejo de repetir mediciones en al menos dos ocasiones en un período de 4 semanas, a aquellos pacientes clasificados como HTA-L con las 3 primeras tomas3. Por otra parte, el Comité Americano para la Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en su quinto informe (V-JNC) aconseja que lecturas inciales elevadas deberían ser confirmadas en al menos 2 visitas posteriores durante una o varias semanas10.
En la actualidad no se aplican los mismos criterios para el diagnóstico, siendo habitual considerar como suficientes tres medidas tensionales (en 2-3 semanas) en vez de cinco (en 6-7 semanas)11-14. Considerando las recomendaciones de la OMS/ISH (5 tomas) y las de V-JNC (3 tomas) como referencias válidas para el diagnóstico correcto de la HTA-L, es de esperar que el uso de unas u otras nos lleve a diferentes grados de diagnóstico en nuestros pacientes.
Para ello se diseñó este estudio con el objetivo de determinar las diferencias entre utilizar 3 o 5 mediciones de presión arterial (PA) para el diagnóstico de la HTA-L.
Material y método
El equipo de atención primaria de Santomera atiende a una población rural de 10.000 habitantes, en las proximidades del núcleo urbano de Murcia. La asistencia a mayores de 14 años se organiza a través de 7 cupos que tienen como referencia siempre al mismo médico y enfermera. Se realizó un estudio descriptivo y longitudinal, a partir del protocolo de diagnóstico del programa de hipertension arterial que se puso en marcha en septiembre de 1990.
Protocolo diagnóstico
El cribado de HTA se realiza en cualquier consulta ocasional tanto por médicos como por enfermeras, siguiendo los criterios de periodicidad indicados en el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción para la Salud (PAPPS)15. Si ante cualquier toma casual el paciente presenta cifras de PAD>=90 y/o PAS>=140 es citado por la enfermera para realizar dos medidas tensionales más separadas por una semana. Si la media de la PAD y la PAS en las tres primeras tomas (Ci) es de 90-104 y/o 140-179, respectivamente, se le realizarán dos visitas más en un período de 4 semanas. Para mejor seguimiento en el período de diagnóstico, se utiliza la hoja de registro del protocolo de HTA en la que viene reflejada junto al nombre y número de historia, edad y sexo, las 5 tomas tensionales y la media de las 3 primeras (Ci). Se utiliza como criterio para el diagnóstico de HTA la media del valor de la confirmación inicial (Ci) con la cuarta (T4) y la quinta (T5) toma tensional (Ci+T4+T5)/316. Se les indica a todos los pacientes la necesidad de no cambiar de hábitos higiénico-dietéticos durante el proceso diagnóstico. Si finalmente el sujeto no es diagnosticado hipertenso, será citado por la enfermera cada 3 meses durante el primer año para determinar su PA y si ésta continúa normal seguirá los controles que le correspondan según el PAPPS.
Selección de pacientes y período de estudio
Se seleccionaron para este estudio todos los pacientes, de 18 a 65 años, diagnosticados entre el 1 de septiembre de 1990 y el 31 de agosto de 1993, que después de las 3 primeras tomas presentaron de media cifras tensionales en el rango de HTA-L (PAD: 90-104, y/o PAS: 140-179). No se incluyeron en este estudio a los pacientes que en cualquier toma presentaron cifras de PAD>=105 y/o PAS>=200, pues en estos casos no serían necesarias más determinaciones para el diagnóstico1.
De los 245 pacientes que con la media de las tres primeras tomas tensionales (Ci) estaban en el rango de HTA-L, completaron el protocolo diagnóstico (cuarta y quinta toma) un total de 156, que fueron los pacientes objeto de estudio. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a las características basales de los pacientes (edad, sexo y Ci), que completaron el protocolo diagnóstico de cinco tomas respecto a los que no lo hicieron. Encontramos diferencias en cuanto al grado de seguimiento del protocolo entre los diferentes profesionales.
Método de medición
Se midió la PA siguiendo las normas estándar establecidas y utilizando esfigmomanómetros de mercurio correctamente calibrados1,2,3,8. Se realizaron de forma periódica en el Centro de Salud sesiones dirigidas a médicos y enfermeras con el propósito de homogeneizar criterios respecto al diagnóstico de HTA y adiestrar en la toma de PA.
Análisis de datos
El procesamiento de la información se realizó con ayuda de una base de datos (dBASE IV) y del paquete estadístico BMDP.
Para analizar el descenso de las cifras tensionales se utilizó el análisis de variancia para mediciones repetidas, empleando la edad como covariable.
Para analizar la influencia de la edad en el descenso de las cifras tensionales se empleó el test de regresión múltiple lineal.
Para estudiar la relación entre edad y nivel de cifras tensionales se empleó el test de correlación lineal.
Para comprobar un posible sesgo entre las características basales de los pacientes que siguieron o no el protocolo diagnóstico, se emplearon el test de ji al cuadrado para estudiar las diferencias por sexo y la t de Student para analizar diferencias de edad o de cifras de PA entre estos 2 grupos de pacientes.
Resultados
Los resultados de las características basales de los pacientes que completaron el protocolo diagnóstico frente a los que no lo hicieron se recogen en la tabla 1. En la tabla 2 se refleja el diferente grado de seguimiento según los profesionales responsables de seguir el protocolo.
De los 156 pacientes diagnosticados inicialmente como hipertensos ligeros con tres tomas tensionales, el 80,1% siguieron siéndolo con cinco tomas. Las diferencias observadas entre utilizar tres o cinco tomas para diagnosticar la HTA-L es, por tanto, de un 19,9% (tabla 3).
La edad media de los pacientes que después de 5 tomas no fueron diagnosticados de HTA-L fue significativamente menor (47,4±10,3 años) a la del grupo que mantuvo el diagnóstico (51,8±10,3 años; p<0,05). El sexo no influyó en estos resultados.
Al relacionar la edad con las cifras de presión arterial, se comprobó cómo a mayor edad los valores de PAS para cada una de las cinco tomas eran más elevados (p<0,0001). Esta variable no influyó en la PAD. Tampoco se observaron diferencias significativas al relacio
Se comprobó, una vez realizadas las cinco tomas, que un 46% de los pacientes son diagnosticados de forma definitiva como hipertensos ligeros, a expensas de mantener exclusivamente la PAS elevada (tabla 4).
Con la repetición de las mediciones (fig. 1), disminuyeron las PAS (p<0,00005) y la PAD (p<0,00005). Este descenso tensional no estuvo influido por la edad o el sexo.
La tabla 5 muestra la disminución de cifras de PA con la repetición de las mediciones, los valores de la confirmación inicial (con tres tomas) y de la confirmación definitiva (con cinco tomas).
Discusión
Nuestro hallazgo principal es que el 19,9% de los pacientes diagnosticados como hipertensos ligeros con tres mediciones no lo serían si se les hubieran realizado dos medidas más en un período de 4 semanas, tal como recomiendan los últimos informes de la OMS/ISH2,3.
En varios ensayos multicéntricos sobre el tratamiento de la HTA-L se observó que entre un 40% y un 48% de los pacientes tratados con placebo reducían sus cifras tensionales y las mantenían en los límites normales. En estos pacientes el tratamiento no demostró reducción de la morbimortalidad cardiovascular16,17. Aunque estos estudios sirvieron de base para las recomendaciones de la OMS sobre el tratamiento de la HTA-L, sus resultados respecto al descenso de cifras tensionales no son superponibles a los nuestros, por la diferente metodología aplicada (criterios diagnósticos, efecto placebo e intervalo entre tomas). En nuestra revisión, no hemos encontrado estudios que aplicaran los últimos criterios recomendados por la OMS/ISH para el diagnóstico de la HTA-L.
Comprobamos que la presión arterial disminuye por igual en ambos sexos y a cualquier edad, como ocurre en otros estudios6,7,18,19, y que los pacientes mayores parten de presiones arteriales sistólicas más elevadas, resultados también referidos por varios autores20-22. Creemos que ésta es la razón fundamental que explica la mayor edad de los pacientes que se mantienen como hipertensos con cinco tomas, ya que tienen más dificultad para normalizar su PAS al final del proceso diagnóstico. Reafirma estos resultados el que un 46% de los pacientes diagnosticados definitivamente de HTA-L lo sean exclusivamente a expensas de su PAS.
Una vez realizadas cinco medidas tensionales, hay varias posibilidades de cálculo para obtener el valor de referencia a partir del cual intervenir. Nosotros escogimos el criterio (Ci+T4+T5)/3, que más se asemeja al que en el estudio australiano sobre hipertensión arterial ligera16 se considera más sensible y más específico para detectar a aquellos pacientes que no van a beneficiarse de tratamiento. No encontramos ninguna referencia más al respecto en la bibliografía consultada. Además, observamos que al aplicar este criterio no queda sin diagnosticar ningún paciente que mantenga cifras tensionales por encima de la normalidad, durante las 4 semanas en que se realizan la cuarta y la quinta toma tensional.
Nuestro estudio está realizado sobre pacientes de 18-65 años porque en el período de observación (1990-1993) utilizábamos criterios menos estrictos para el diagnóstico de HTA-L en pacientes mayores de 65 años.
La respuesta a la pregunta que nos hicimos al iniciar este estudio es que la diferencia entre utilizar tres o cinco mediciones de PA para el diagnóstico de HTA-L, en pacientes de 18-65 años, es de un 19,9%. Es evidente que el diagnóstico de la HTA-L se realiza fundamentalmente en atención primaria y no es un aspecto que esté claro ni cerrado a la discusión. Estos resultados, viendo las diferencias existentes, deben hacernos reflexionar sobre cómo diagnosticamos la HTA-L y lo que supone para cada uno de nuestros pacientes padecer una enfermedad crónica, que va a requerir cuidados sanitarios, pruebas complementarias periódicas y tratamiento de por vida. Creemos que en un futuro deberán surgir al respecto normas prácticas que no se presten a interpretaciones.
Nuestra opinion es que, tal como indica la OMS/ISH2,3 y reconocidos expertos4,5, no debemos apresurarnos a establecer el diagnóstico de certeza en HTA-L. Antes de clasificar e intervenir sobre un paciente con cifras de PA en el rango de HTA-L con las tres primeras tomas, esperaremos 4 semanas y realizaremos dos determinaciones más de PA para comprobar si ésta se mantiene alta o si por el contrario desciende a la normalidad. Creemos que de esta manera podemos priorizar mejor nuestras intervenciones sobre los pacientes que realmente se pueden beneficiar de ellas, y así conseguir que nuestras actividades sean más eficientes. Clasificar o intervenir de una manera quizás excesivamente precipitada puede llevarnos en la práctica a una mala utilización de recursos y un aumento de efectos indeseables. No debemos olvidar que diagnosticar a un paciente de hipertenso supone con frecuencia cambios en su comportamiento, angustia y con frecuencia seguir un tratamiento de por vida4,23,24.
Por otra parte, debemos realizar sobre aquellos pacientes en los que no se confirma el diagnóstico, consejos sobre hábitos de vida saludables, cribado de otros factores de riesgo cardiovascular como los dirigidos sobre la población general en el contexto del PAPPS y seguimiento algo más estricto de su presión arterial1-5 (determinaciones tensionales cada 3 meses durante un año). Estos pacientes podrían pasar en cualquier momento (en otras confirmaciones diagnósticas) a ser considerados como hipertensos, si no mantienen sus cifras tensionales dentro de la normalidad.
Analizar si estos resultados son similares en mayores de 65 años, y comprobar la evolución de las cifras tensionales en aquellos pacientes no diagnosticados como hipertensos con cinco tomas, son dos aspectos que deben tomarse en consideración, para tener una visión más completa del diagnóstico de la HTA-L.
Agradecimientos
Queremos agradecer al equipo de enfermería del Centro de Salud de Santomera su importante colaboración en el buen seguimiento del protocolo diagnóstico de HTA-L, sin la cual hubiera sido imposible la realización de este estudio.
