Objective. To study the causes of the disagreement between the general atmosphere of insatisfaction inherent in the assistance offered by the health care system and the favourable evaluation that the public shows in the questionnaires carried out in the field of primary health care. The less satisfactory issues of the health service offert are also identified.
Design. A Delphi thecnique has been used as consensus method.
Setting. Community setting. Salamanca urban area.
Participants. The Delphi group is made up of people working in jobs with a pronounced social character: members of neighbour associations, educators, social workers, etc. Three consecutive questionnaires were distributed among fifty people. Twenty-seven of them completed the three rounds
Measurements and main results. The score of the reasons of disagreement perceived as the most important were: the difficulties of access at a specialised level, 8.3 points; the inequality of the services offered by the two organizative models that coexist in the primary health care, 7.1; the lack of discrimination between the primary and the specialized level, 6.8. The highest scores were for the following complaints: excessive waiting lists at the second care level (8.5), delay in solving the problems (7.8) and masification at the consultancy (7.1). The most satisfactory aspects are the posibility of free choice of doctor, 7.9 points; the previous appointement system, 7.6; and a reliable relationship with the doctor, 7.3.
Conclusions. To take into account these factors in the future design and interpretation of inquiries will increase their information validity and usefullness.
Objetivo. Analizar el origen de la discrepancia entre el clima general de insatisfacción con la asistencia que oferta el sistema sanitario y la favorable valoración que la población expresa en las encuestas de opinión realizadas en el ámbito de la atención primaria. Así mismo se identifican los aspectos de la oferta de servicios sanitarios que resultan menos satisfactorios para los usuarios.
Diseño. Se ha utilizado la técnica Delphi como método de consenso.
Emplazamiento. Marco comunitario. Área urbana de Salamanca.
Participantes. El grupo Delphi está integrado por personas cuyo trabajo tiene un marcado carácter social: miembros de asociaciones de vecinos, educadores, trabajadores sociales, etc. Se distribuyeron tres encuestas sucesivas a un total de 50 personas, de las que 27 completaron las tres rondas.
Mediciones y resultados principales. La puntuación obtenida por los motivos de discrepancia más importantes son: las dificultades de accesibilidad al nivel especializado, 8,3 puntos; la desigualdad de los servicios ofertados en los dos modelos de organización coexistentes en atención primaria, 7,1; la falta de discriminación entre el nivel primario y especializado, 6,8. Los motivos de queja mayor puntuados son: excesiva lista de espera en el segundo nivel (8,5), tardanza en la solución de los problemas planteados (7,8) y masificación de las consultas (7,1). Los aspectos más satisfactorios son la posibilidad de libre elección de médico, 7,9 puntos; el sistema de cita previa, 7,6; y la relación de confianza con el médico, 7,3.
Conclusiones. La consideración de estos factores en el diseño e interpretación de futuras encuestas incrementará la validez y utilidad de la información que proporcionan.
Introducción
Las encuestas de opinión o de satisfacción de usuarios, respecto a los servicios que reciben, tienen como principal objetivo el facilitar a profesionales y administradores una información, inaccesible por otras vías1, que permita aumentar la calidad asistencial mediante la modificación de circunstancias, comportamientos o actitudes que intervienen en el proceso asistencial2.
La pertinencia de realizar este tipo de estudios, e incorporarlos en las actividades de evaluación habituales es reconocida por la mayoría de los profesionales y de las autoridades sanitarias. Ello se debe a que la satisfacción del usuario, junto con el estado de salud de la población, han sido propuestos como los dos resultados de interés en la evaluación de la calidad de la atención sanitaria3. Como consecuencia de esta preocupación, durante los últimos años, se ha producido una proliferación de los estudios de satisfacción.
Uno de los inconvenientes que presentan las encuestas de opinión es la tendencia de los usuarios a emitir respuestas socialmente aceptables y a otorgar puntuaciones positivas y reiteradamente altas4,5. De esta manera, tras una revisión de los artículos relacionados con estudios de satisfacción publicados en nuestro país en el ámbito de la atención primaria, se observa que en todos ellos los usuarios se sentían satisfechos con la asistencia recibida6-12. Similares resultados se obtienen si se analizan publicaciones extranjeras13-16. Entre los métodos propuestos para paliar este problema destaca la incorporación a las encuestas de frases que exploren los aspectos identificados como menos satisfactorios y más conflictivos5.
Por otra parte, los altos niveles de satisfacción comentados anteriormente, contrastan con opiniones de expertos en las que se afirma que que la insatisfacción del usuario es uno de los principales fallos del sistema sanitario, o con las críticas genéricas de la opinión pública que traducen una valoración de la sanidad poco favorable6,17.
Los objetivos de nuestro estudio son analizar el origen de la discrepancia antes comentada, y generar ideas respecto a qué aspectos de la asistencia pueden ser insatisfactorios para los usuarios, evaluando de esta manera la pertinencia de su inclusión en futuros estudios de opinión.
Material y métodos
Para la realización del presente estudio hemos utilizado la técnica Delphi. El criterio utilizado para formar el grupo de consenso fue que los participantes llevaran desempeñando durante un período superior a un año una actividad de marcado carácter social, y por ello supuestamente conocedores de la opinión que la población general tiene respecto al tema estudiado, de esta manera nos entrevistamos con educadores, trabajadores sociales, miembros de asociaciones de vecinos, representantes de asociaciones de enfermos crónicos y profesionales de los centros de acción social (CEAS), pero no participó ningún profesional sanitario. Finalmente aceptaron participar en el estudio de forma anónima 50 personas, que desarrollan su labor profesional en la ciudad de Salamanca. La distribución del grupo inicial de participantes según su ocupación se presenta en la tabla 1. El 66% son mujeres y el 34% varones, siendo su edad media de 36,4 años con un intervalo de confianza al 95% de 34,5-38,4. Se remitieron 3 cuestionarios sucesivos en los que, además de las preguntas específicas del estudio, se les recordaba el objeto y la metodología del estudio y se les facilitaban las instrucciones que debían seguir para cumplimentar cada uno de ellos. Se adjuntaba un sobre franqueado para la contestación. Entre los 15 y 21 días del envío de cada cuestionario se remitía una carta recordatorio solicitando, de nuevo, su participación. Las encuestas se realizaron entre febrero y julio de 1993.
Primer cuestionario
En él se plantearon las siguientes preguntas abiertas:
1. ¿Qué opina de la discrepancia existente entre el ambiente general de insatisfacción con la asistencia sanitaria y los favorables resultados de las encuestas de satisfacción que se han realizado?
2. ¿Cuáles son, en su opinión, los motivos de queja más importantes que tienen los usuarios respecto a la asistencia sanitaria que reciben?
3. ¿Cuáles son los aspectos de la asistencia sanitaria que más satisfacen a la población?
4. ¿Sobre qué aspectos cree usted que se debe actuar para mejorar la asistencia sanitaria?
A los encuestados se les pedía que respondieran a cada una de las preguntas de forma detallada y precisa, evitando en la medida de lo posible la utilización de monosílabos o frases estereotipadas. Las respuestas que emitieron los participantes fueron clasificadas, en función de la semejanza de su significado, dando lugar a una lista de sentencias excluyentes que resumieron la información generada por el grupo. La clasificación de todas las respuestas en uno u otro grupo se realizó mediante consenso entre los autores, no obstante se estimó la concordancia en la clasificación entre dos observadores mediante el índice Kappa18 obteniéndose un resultado de 0,73.
Segundo cuestionario
En el segundo cuestionario se recogieron las respuestas emitidas a cada una de la preguntas originales, indicando el número de veces que cada sentencia había sido mencionada por los participantes. En esta fase se solicitó que expresaran su grado de acuerdo con las sentencias que incluía el cuestionario, según una escala de 1 (acuerdo mínimo) a 10 (acuerdo máximo), o que asignaran un cero si se mostraban en desacuerdo. El cuestionario se remitió a las 35 personas que habían participado en la etapa previa. Como ya se ha indicado, el cuestionario se acompañó de una carta con las instrucciones que debían seguir en esta fase, estimulándoles a seguir participando, y un sobre franqueado. Transcurridos 15 días se envió una carta recordatorio. En el análisis del segundo cuestionario se calculó la puntuación media obtenida por cada una de las sentencias y se determinó la frecuencia de desacuerdo de cada sentencia.
Tercer cuestionario
Finalmente se envió a cada participante un listado de las 7 respuestas más puntuadas, en cada una de las preguntas formuladas, especificando la puntuación media y el número de participantes que se mostraron en desacuerdo. Se les pedía que basándose en los resultados originados por el grupo reconsiderasen su posición y puntuasen, de nuevo, cada respuesta de 1 a 10 según el criterio utilizado en el segundo cuestionario.
Resultados
De las 50 personas con las que contactamos inicialmente, 35 (70%) respondieron al primer cuestionario, de las cuales 29 (58%) lo hicieron al segundo y 27 (54%) completaron las tres rondas. Las características sociodemográficas de los respondedores no pudieron ser estudiadas debido al carácter anónimo del estudio.
Del primer cuestionario se obtuvo una lista de 17 motivos de discrepancia entre la desfavorable valoración de la sanidad y los resultados positivos de las encuestas de satisfacción, 23 motivos de queja respecto a la asistencia sanitaria, 21 aspectos de la asistencia sanitaria considerados satisfactorios, y finalmente se identificaron 27 circunstancias susceptibles de ser mejoradas.
Las sentencias priorizadas en cada pregunta, y la puntuación media que obtuvieron en el tercer cuestionario, se exponen en las tablas 2-5.
Discusión
Para la realización del presente estudio hemos utilizado la técnica Delphi, debido a que ha demostrado su eficacia como método para generar ideas, su coste económico es relativamente bajo y no precisa gran número de participantes19-21. El número de participantes que completaron las tres rondas puede considerarse aceptable. La utilización de un grupo Delphi homogéneo, como en este caso, permite reducir el número de participantes, considerándose suficiente un conjunto entre 10 y 40 personas, ya que la información obtenida de un grupo más numeroso podría ser redundante20,21. Las opiniones aportadas por el grupo no son extrapolables a la población general, y su interés radica en su utilización como punto de reflexión para el diseño y valoración de futuras encuestas de satisfacción.
Las dificultades de accesibilidad en cuanto a asistencia especializada y la falta de discriminación por el usuario entre nivel primario y hospitalario, a la hora de emitir juicios generales sobre la asistencia sanitaria, son las principales claves propuestas para entender la aparente discrepancia planteada. La especial sensibilidad de los usuarios en la relación con el nivel especializado, hecho que puede explicar que la mayor frecuencia de reclamaciones en el área hagan referencia a experiencias con especialistas22, obedece en nuestra opinión no sólo a los diferentes tipos de problemas atendidos, sino a las diferentes expectativas que el usuario tiene respecto a ambos niveles asistenciales. El usuario consciente de las limitaciones del primer nivel, espera del hospital la solución de los problemas que sobrepasan la capacidad de la atención primaria, manifestando su preocupación sobre la correcta conexión entre ambos niveles.
Son muy numerosos los trabajos que han comparado, desde diferentes perspectivas, el modelo tradicional y el de atención primaria de salud. A pesar de las limitaciones de este tipo de estudios apuntadas por Juncosa Font23, la mayor satisfacción global con el último es mayoritaria6,7,11,17,24. También en nuestro estudio, los participantes se han referido a la diferente organización de la asistencia en el nivel primario como un determinante de la satisfacción de los usuarios. De esta forma se observa que entre los aspectos de la asistencia más deseables y mejor valorados, se encuentran algunos de los objetivos perseguidos por el modelo de atención primaria, como son: reforzar la relación médico-paciente, aumentar el tiempo dedicado a cada paciente, la mejora de la accesibilidad a las consultas, potenciar las actividades preventivas y de educación para la salud, aumento de la oferta de servicios sanitarios en el primer nivel, etc. A la vista de los resultados, la progresiva expansión del modelo de EAP es valorada como deseable. Sin embargo no debemos olvidar que si bien las condiciones de estructura se muestran como un factor necesario, no son en sí mismas suficientes23, por lo que se precisa que los profesionales, que son los verdaderos protagonistas del sistema, asuman en su forma de trabajar los elementos íntimos que el cambio de modelo requiere.
En la investigación de las relaciones que se establecen entre el usuario y el sistema sanitario, el estudio de las reclamaciones efectuadas por los clientes, puede ser considerado como un método complementario a las encuestas de opinión. A pesar de que estos análisis tienen varios inconvenientes (reflejan mayoritariamente conflictos puntuales entre el usuario y el proveedor, el número de personas que ejercen este derecho es reducido por considerar de dudosa utilidad la vía de la reclamación, y las medidas correctoras se aplican cuando el servicio ha sido defectuoso17,23,25), son especialmente útiles en la valoración de las expectativas no cubiertas por el sistema. En nuestro estudio los motivos de queja priorizados se refieren mayoritariamente a deficiencias en la estructura y organización, mientras que los menos valorados hacen referencia al seguimiento, documentación e información del proceso que afecta al ususario. Estos resultados están en consonancia con los obtenidos por Pereiro et al25, en el ámbito de la atención primaria de dos áreas de salud de Valencia con un 36% de cobertura por EAP, en el que el retraso en la consulta, el cambio de médico, la confortabilidad, la accesibilidad al centro y el retraso en la concertación de cita previa, constituyen más del 55% de la reclamaciones. Sin embargo en estudios realizados en un CAP26 y en el total de un área sanitaria22 se observa que las reclamaciones básicamente corresponden a presuntas deficiencias del proceso asistencial y en menor medida a deficiencias estructurales, aunque es necesario puntualizar que más de un tercio de las primeras hacen referencia a situaciones de negación de la asistencia que generalmente se deben a aspectos de carácter organizativo como la inflexibilidad en los sistemas de citación, por lo que podrían ser incluidos en el grupo de deficiencias estructurales u organizativas.
Respecto a los aspectos de asistencia sanitaria percibidos como más satisfactorios, observamos que por una parte se centran en la relación con el médico (características y duración de la consulta, libre elección de médico), y por otra en la accesibilidad a la consulta (cita previa, flexibilidad de horarios). Queremos destacar las escasas referencias que los encuestados han realizado acerca de la labor desempeñada por otros profesionales centrándose casi exclusivamente en la figura del médico. La identificación de los aspectos asociados a la relación entre el proveedor y el usuario como los determinantes que en mayor medida condicionan la satisfacción del consumidor es un hecho ya conocido7-9,12,14,15, y su evaluación es una de las actividades de garantía de calidad que mayor interés suscita recientemente. Uno de los cuestionarios más difundidos para ello es el Visit-specific Satisfaction Questionaire (VSQ) desarrollado por Ware y Hays13, y que considera los siguientes aspectos o dimensiones: la visita en su conjunto, la calidad científico-técnica, la relación interpersonal y el tiempo dedicado al usuario.
Para finalizar queremos llamar la atención sobre la necesidad de reflexionar sobre la propia conceptualización de la satisfacción, y de valorar el significado de las encuestas que realizamos. Este aspecto es especialmente importante en momentos como los actuales en los que se proyecta incluir los niveles de satisfacción de la población como medida de los resultados de la atención prestada. La consideración de factores negativos que valoren los campos más críticos de la sanidad y la valoración de las expectativas de los usuarios, en futuras encuestas de opinión, facilitarán la obtención de una información más válida que oriente a los gestores y a los propios profesionales de los EAP sobre los cambios demandados por la población.
