Objectives. To determine the profile of the use of physical examination, further tests and referrals; and the impact which socio-family and behavioural factors, questions connected with patients' morbidity and other variables in health service use, have on these resources.
Design. Descriptive crossover study.
Setting. Urban health centre.
Patients and other participants. 719 attendances of patients seen over a two and a half month period in two general medical clinics at the health centre were analysed. A questionnaire on health care was presented by the doctor to the patient at the end of the visit and also covered the activities and resources used during the visit.
Main results. A multivariant analysis identified the factors which best explained variability in the frequency of physical examination as symptoms and, in particular, the type of consultation. None of the factors studied affected the use of analysis, radiology or referral to specialists.
Conclusions. Symptoms and, in particular, the type of consultation are the factors which affect the use of physical examination. The scant relevance of other factors analysed and the comparison of our findings with other studies published suggest that the use of further examinations and referrals depend basically on other variables, such as those connected to the availability of resources and accessibility to them.
Objetivo. Determinar el perfil de uso de exploración física, pruebas complementarias y derivaciones, y la influencia que los factores sociofamiliares, de conducta y los relacionados con la morbilidad del paciente, así como otras variables de utilización, tienen sobre estos recursos.
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Centro de salud urbano.
Pacientes y otros participantes. Se analizan 719 visitas de pacientes atendidos durante un período de 2 meses y medio en 2 consultas de medicina general del centro de salud. Aplicación de un cuestionario asistencial por el médico dirigido al paciente al finalizar la visita y mediante registro de las actividades y recursos utilizados durante ésta.
Resultados principales. Los factores que mejor explican la variabilidad en la frecuencia de exploración física, en el análisis multivariante realizado, han sido el síntoma y sobre todo el tipo de consulta. Ninguno de los factores estudiados influye en la utilización de analítica, radiología ni derivación al especialista.
Conclusiones. El síntoma y principalmente el tipo de consulta son los factores que intervienen en el uso de exploración física. La escasa relevancia de los factores analizados, así como la comparación de nuestros indicadores con los publicados en otros trabajos, indican que el uso de exploraciones complementarias y derivaciones depende básicamente de otras variables como las relacionadas con la disponibilidad de estos recursos y con la accesibilidad a éstos.
Introducción
Conocer los medios de diagnóstico utilizados y hacia dónde se canalizan los problemas no resueltos en el primer nivel permite obtener una información útil para planificar recursos, diseño de criterios y estándares de calidad de la asistencia prestada, además de las necesidades de formación continuada de los profesionales sanitarios1.
Existen estudios, generalmente descriptivos, que analizan el uso de estos recursos, sobre todo de pruebas complementarias1,2 y la derivación o remisiones a la asistencia especializada3,4.
El abanico de recursos disponibles varía sustancialmente según se trate de un centro urbano o rural, con o sin docencia, etc. Mientras estas variables explican la oferta y la variedad de exploraciones al alcance del médico, al parecer, es la barrera geográfica que tiene que superar el paciente la que delimita la utilización que se hace de ellas, estableciéndose un consenso sobre el nivel de importancia a partir del cual se justifica el esfuerzo5. En este sentido cabe mencionar la importancia que además ejerce el profesional que utiliza las pruebas complementarias según la preparación clínica que ha recibido6,7.
Los trabajos realizados para valorar las diferencias en los promedios de derivación desde la asistencia primaria han incluido entre otros factores, las características sociodemográficas, patrones de morbilidad local, disponibilidad y accesibilidad de los servicios y la competencia clínica del personal facultativo8-11.
El propósito de este estudio es: a) describir la utilización de estos recursos en un ámbito concreto (centro de salud urbano) y establecer los distintos indicadores que nos permitan comparar con otros lugares y ámbitos de la atención primaria; b) analizar la influencia que los factores sociofamiliares y de morbilidad del paciente, así como los correspondientes al patrón de uso de la consulta tienen sobre la utilizacion de éstos.
Material y método
Estudio descriptivo transversal realizado en un centro de salud urbano docente (Centro de Salud de Santa María de Gracia de Murcia), que no dispone de laboratorio ni de radiología, aunque sí de recogida de muestras para analítica durante todos los días de la semana. Las consultas de los especialistas de referencia se encuentran ubicadas en otro centro sanitario (ambulatorio de especialidades) de la ciudad, aunque no muy alejado del centro de salud12. Se eligieron para dicho estudio las consultas de medicina general correspondientes a dos médicos de similares características (misma edad, formación posgraduada, antigüedad, etc.) con una población asignada de 4.944 personas en total, comprobándose además que la población atendida por estas consultas se correspondía en su distribución etaria y por sexo con la atendida por todas las consultas del centro (13.687 personas).
Los datos provienen de un cuestionario diseñado a tal efecto y aplicado por el mismo médico al finalizar la visita. Consta de la siguientes variables: a) relativas a las características personales y sociofamiliares del paciente: edad, sexo, estado civil, actividad laboral, nivel cultural, número de miembros de familia y régimen de la Seguridad Social; b) relacionadas con la necesidad de atención médica y conducta de uso: número de contenidos, síntoma y motivo principal de la consulta; origen, día de la semana, número de personas en la visita y presencia del enfermo, y c) sobre los recursos utilizados: tipo de consulta, realización de exploración física, analítica, radiología y remisión al especialista. El síntoma y el motivo de consulta han sido agrupados siguiendo la clasificación de problemas de salud en atención primaria o CIPSAP-2 definida.
El período de estudio abarca desde el 15 de abril al 30 de junio de 1990. Mediante muestreo probabilístico sistemático se seleccionaron un total de 719 consultas (no se establecieron criterios de exclusión) basándonos en la prevalencia estimada del 50% en la realización de exploración física y según la fórmula n=N/NE2+1, para un nivel de confianza del 95% y un E de 3,5%, y una N de 5.845 (demanda observada en el período correspondiente al año anterior).
Las pruebas estadísticas utilizadas han sido el test de ji al cuadrado de Pearson, el análisis de variancia simple y el análisis multifactorial de la variancia con el subsiguiente análisis de clasificación múltiple13, valorando con ello la variabilidad de la variable dependiente que es explicada por cada factor por sí mismo e incluyendo fundamentalmente aquellos que estaban relacionados en el análisis bivariante previamente realizado. En este análisis se utilizaron 323 casos, dado que el programa estadístico empleado (SPSS/PC+) usa únicamente los casos que contengan completas todas las variables incluidas en el modelo.
Resultados
La edad media del consultante ha sido de 47,5±22,4 años, siendo el 62% de las consultas realizadas por mujeres y el 38% por varones.
Considerando los casos presentes en consulta, la exploración física se ha realizado en el 53,6% (IC: 49,9-57,3%) de las consultas. En el análisis multifactorial de la variancia, controlando de forma simultánea aquellos factores relacionados con la frecuencia de exploración en el análisis bivariante, sólo se observan diferencias significativas con respecto al tipo de consulta (F=34,048; p<0,001). No obstante también se aprecia cierta dependencia con respecto al síntoma presentado por el paciente, aunque con menor significación (p=0,09; tabla 1). El tipo de consulta viene a explicar aproximadamente el 20% de la variación (ß=0,43) que se realiza con mayor frecuencia en las primeras (78%) y con menor frecuencia en las segundas consultas (34%). De igual forma parece observarse mayor tendencia a explorar los síntomas del aparato respiratorio (67%), dermatológicos y del SNC (69%) en contraste con los endocrinos (25%) o genitourinarios (30%) que se exploran con menor frecuencia. En conjunto todas las variables del modelo utilizado vienen a explicar el 34% de la variabilidad en el uso de este recurso (tabla 2).
La analítica se solicitó en el 12,4% (IC: 10-14,8%) de las consultas: la analítica de sangre en el 7,5% (IC: 5,6-9,4%), otro tipo de analítica (heces, exudados, etc.) en el 2,3% (IC: 1,2-3,4%), orina en el 1,1% (IC: 0,3-1,8%) y sangre además de orina en el 1,5% (IC: 0,6-2,4%).
Se pidió estudio radiológico en el 4% (IC: 2,6-5,4%) de las consultas. En el análisis multifactorial de la variancia no se han observado diferencias significativas en la frecuencia de solicitud de analítica (F=0,847; p=0,745), ni de radiología (F=0,936; p=0,587). Todos los factores analizados en cada uno de los modelos representan el 10% de la variabilidad en la frecuencia de petición de analítica (R2=0,106) y radiología (R2= 0,108).
El paciente fue remitido al especialista o se realizó interconsulta en el 11% (IC: 8,7-13,3%). Las remisiones más frecuentes correspondieron al oftalmólogo (3,5%; IC: 2,2-4,8%) y al otorrinolaringólogo, ginecólogo y dermatólogo (1%; IC: 0,3-1,7%). Los especialistas a los que menos se recurrió fueron el cirujano, endocrinólogo, gastroenterólogo, psiquiatra, cardiólogo, neurólogo, urólogo, odontólogo, salud mental y otros especialistas, en el 0,6% o menos de los casos (fig. 1). En el análisis multivariante tampoco se han encontrado diferencias significativas en la frecuencia de remisión al especialista (F=1,210; p=0,183; R2=0,126).
Discusión
La frecuencia de exploración física en la consulta es superior a la encontrada por algunos autores14, y a diferencia de lo observado por éstos no parece que la tendencia a explorar en la consulta se modifique por la edad del paciente. Las primeras consultas se deben a procesos nuevos, por lo que no es de extrañar la alta proporción de éstas en las que se realiza exploración física en contraste con las segundas o por procesos ya conocidos. El hecho de explorar con mayor frecuencia a los pacientes que consultan por síntomas del aparato respiratorio y dermatológicos podría obedecer a que en numerosas ocasiones se requiere una técnica sencilla (inspección, faringoscopia, etc.) para estos procesos, fácilmente aplicables en consultas de escasa duración como suelen ser las de atención primaria.
Sería lógico pensar que pudieran existir variaciones en el uso de las distintas exploraciones complementarias, dependiendo fundamentalmente del tipo de consulta y del problema de salud planteado por el paciente. No hubiera sido de extrañar que tanto la analítica como la radiología fueran utilizadas preferentemente en las consultas por síntomas o signos no bien definidos, o que el estudio radiológico se utilizara con más frecuencia de lo habitual en los pacientes con problemas reumáticos al igual que han comprobado otros autores15. Sin embargo, sorprende que el uso de estas pruebas no se modifique con respecto a éstas ni a otras de las variables estudiadas. Tal como demuestran los resultados del análisis multivariante realizado, todos estos factores representan una escasa variabilidad (10%) en la utilización de estos recursos, porcentaje que como mucho podría atribuirse al paciente y a sus problemas de salud como promotores de éstos.
Estos hallazgos contrastan con la amplia variabilidad de resultados ofrecidos por los distintos trabajos1,16,17, lo que hace pensar que la realización de dichas exploraciones más bien depende de otros factores ya comentados y entre los que principalmente se encuentran, aparte de los atribuidos a la formación y características del médico6, la disponibilidad de estos recursos y la accesibilidad hacia ellos5. Así, se entiende que las tasas de utilización de radiología en centros rurales17 suela ser menor que en centros urbanos18 o que la petición de analítica, en los centros urbanos, en los que no se dispone de extracción de muestras16 sea igualmente inferior a la de aquellos en los que se dispone de esta técnica1, con porcentajes similares a los observados en nuestro estudio. Por el mismo motivo, se comprende que la frecuencia de exploración radiológica concuerde con algunos estudios referidos al ámbito urbano18,19 y sea superior a otros de ámbito rural17, ya que por otra parte tampoco parece depender de la mayoría de factores personales o sociofamiliares del paciente analizados, como la actividad laboral o el tamaño de la familia, factores que, no obstante, algunos autores8 sí relacionan con la utilización de este recurso.
De igual manera, las tasas de derivaciones que se originan en el medio rural17, suelen ser inferiores a las del medio urbano, debido entre otros factores a que la distancia al nivel superior de referencia es mayor en este medio20. No obstante, el porcentaje de derivaciones podemos considerarlo de un nivel intermedio si tenemos en cuenta que es muy inferior a la que se obtienen en consultorios urbanos21, similar a la observada en algunos centros de salud referidos al mismo ámbito4,19 y al promedio que puede calcularse para los equipos de atención primaria de la Región de Murcia y de España22. Al parecer se observa una reducción significativa cuando se introduce el programa de medicina familiar y comunitaria23, del mismo modo que se comprueba que, en aquellos centros donde ya funcionaba este programa, los porcentajes de derivaciones por consulta alcanzan los valores más bajos18,24. Al igual que sucede con las exploraciones, no parece existir dependencia alguna de los factores relacionados con la morbilidad ni con otros factores analizados como son los sociofamiliares, dependencia que tampoco se encuentra en otros estudios8,12.
El patrón de derivaciones obtenido coincide a grandes rasgos con los trabajos publicados al respec to 3,11,20,24-26. El hecho de que existan en general menores tasas de derivaciones entre las especialidades médicas (endocrinólogo, cardiólogo, neurólogo, etc.) que en las médico-quirúrgicas (oftalmología, ginecología, otorrinolaringología, dermatología) atendería a que el médico de atención primaria normalmente no dispone de capacidades técnicas ni tecnológicas suficientes para resolver estos problemas detectados en el paciente, lo cual no es tan cierto en los problemas médicos11,20.
Es posible que la época del año en la que se realizó el estudio pudiera influir en el uso de estos recursos por cuanto podría verse limitada la incidencia de algunos procesos. El tiempo considerado en el estudio parece suficiente para minimizar los sesgos de estacionalidad; por otra parte, se sabe que los patrones de morbilidad atendida permanecen bastante estables y las variaciones, aunque existen, no suelen ser lo suficientemente importantes como para variar el orden de frecuencia de los distintos grupos de enfermedades durante éste12,27.
Podemos concluir que tanto los factores pertenecientes al perfil del consultante como los relacionados con la morbilidad y con el patrón de uso de la consulta tienen escasa relevancia en la utilización de exploraciones y derivaciones, siendo exclusivamente el síntoma y sobre todo el tipo de consulta los únicos factores que parecen intervenir en la utilización de exploración física. Estos hallazgos, junto a la comparación de nuestros indicadores con los obtenidos en otros centros y ámbitos de influencia de similares y de distintas características al nuestro, vienen a demostrar la mayor dependencia de otros factores, entre los cuales apreciamos como fundamentales los relacionados con la disponibilidad de estos recursos y con la accesibilidad a ellos.
