Objetivo. Evaluar los resultados de las citologías de cérvix uterino realizadas mediante la prueba de Papanicolau durante el decenio 1986-1995.
Diseño. Estudio descriptivo retrospectivo.
Emplazamiento. Atención primaria. Centro de Salud San Juan. Salamanca.
Participantes. 1.271 mujeres mayores de 15 años con al menos una citología realizada durante el período de estudio.
Intervención. Revisión de historias clínicas e informes citológicos.
Resultados. Se han realizado 2.056 citologías. Un 50% corresponden a mujeres <35 años, siendo en éstas la planificación familiar el principal motivo. Sólo el 31% de las mujeres de 35-65 años se ha realizado alguna citología. Se han efectuado seguimientos citológicos en un 35% de las mujeres captadas. Presentaron alteraciones morfo y/o microbiológicas el 56% de las citologías, un 43,1% fueron negativas y sólo el 0,9% no pudieron ser valoradas por el anatomopatólogo. Se detectaron alteraciones morfológicas benignas en un 48,4% e infecciones en el 27,3%. Únicamente 15 citologías (0,7%), que correspondían a 12 mujeres (1,2%), fueron sospechosas de malignidad, confirmándose la existencia de displasia en 3 casos (0,24%).
Conclusiones. El número de casos de cáncer cervical detectados con la metodología seguida en nuestro centro ha sido escaso. Se propone mejorar la efectividad de la intervención mediante cribados selectivos basados en escalas de riesgo, la implantación de sistemas automatizados de captación y seguimiento y la prolongación del intervalo citológico a 5 años.
Objective. To evaluate results of the Papanicolau cervical cytology test performed between 1986 and 1995.
Design. A descriptive and retrospective study.
Setting. Primary Care. San Juan Health Centre, Salamanca.
Participants. 1,271 women over 15 who had at least one smear during the study period.
Intervention. Review of clinical histories and cytology reports.
Results. 2,056 smears were carried out. 50% were on women <35, for whom family planning was the main reason for the test. Only 31% of the women between 35 and 65 had a smear. 35% of the women recruited had a further cytology test. 56% had morphological or microbiological disorders, 43.1% were negative and only 0.9% could not be evaluated by the pathologist. There were benign morphological alterations in 48.4% and infections in 27.3%. Only 15 smears (0.7%), corresponding to 12 women (1.2%), had suspected malignity, with dysplasia confirmed in 3 cases (0.24%).
Conclusions. There were few cases of cervical cancer detected with the methods followed at our centre. The effectiveness of the intervention should be improved by selective screening based on risk scales, setting up computerised systems of identification and the extension of the interval between smears to 5 years.
Introducción
La detección precoz del cáncer de cérvix uterino mediante la prueba de Papanicolau es una de las actividades preventivas más comúnmente realizadas por los servicios sanitarios1. En esta última década, la atención primaria la ha incorporado como una actividad propia de su ámbito, y en nuestro contexto autonómico se sigue fomentando como estrategia sanitaria prioritaria2. Sin embargo, la toma citológica, al igual que otras actividades de cribado3, es objeto en la actualidad de fuerte controversia científica y social4,5. A pesar de la relativa buena aceptabilidad y seguridad de la prueba, su uso ha sido cuestionado tanto por su limitada sensibilidad y especificidad6 como por su discutible efectividad7,8. Aunque en algunos países nórdicos9-11 se ha observado una aparente disminución de la mortalidad por cáncer de cérvix al incrementarse la cobertura poblacional de citologías, en otros países como el Reino Unido, donde las pruebas se han multiplicado por cuatro, la mortalidad no ha disminuido12 o sólo ha experimentado una discreta reducción13.
Esta controversia resulta especialmente interesante en el caso de España, que presenta una de las menores tasas de morbimortalidad por cáncer de cérvix de todo el mundo: tasas de incidencia ajustadas a la población mundial en el rango 5,7-8,4 por 100.000 mujeres-año, con tasas de mortalidad ajustada por edad que oscilan en 1-3,6 muertes por 100.000 mujeres-año14-16. Además, el cáncer de cérvix es responsable del 2% del total de las defunciones por cáncer en la mujer y ocupa la duodécima posición entre las causas de mortalidad por tumores malignos15, lo que podría condicionar que los programas de detección precoz en nuestro medio no fueran prioritarios17-19. Por otra parte, el bajo valor predictivo positivo (VP+) de la prueba de Papanicolau, asociado a la baja prevalencia de la enfermedad, presupone un elevado número de resultados falsos positivos que conllevan un importante efecto ansiogénico20 y un creciente coste en exploraciones posteriores21, con frecuencia invasivas e innecesarias.
Habida cuenta que conocer los resultados de nuestras intervenciones debiera ser un elemento fundamental de la práctica clínica, que la toma de citologías de cuello uterino en el ámbito de la atención primaria es una actividad frecuente y que la efectividad de esta intervención está puesta en entredicho, hemos procedido a evaluar los resultados de todas las citologías realizadas en nuestro centro de salud durante los últimos 10 años.
Material y métodos
La investigación se ha realizado en el Centro de Salud San Juan de Salamanca. Se ha considerado como población de referencia estimada a las 5.419 mujeres >=15 años adscritas a los cupos de 5 médicos generales que han realizado citologías de forma continuada entre los años 1986-1995 (desde la apertura del centro hasta el momento de la evaluación). La toma citológica se contempla como cribado de tipo oportunístico de periodicidad trianual en consulta en mujeres de 25-65 años, aunque también se realizan citologías en el seguimiento de mujeres que toman anticonceptivos orales (ACHO) o con dispositivos intrauterinos (DIU), en el transcurso de revisiones ginecológicas y de seguimiento del embarazo, a petición propia de la mujer o por sospecha clínica de patología cervical.
Se seleccionaron las historias clínicas de todas aquellas mujeres a quienes se les había realizado, por algún motivo, una o más citologías en el decenio 1986-1995 (n=1.271). De cada citología (n=2.056) se registraron: edad de la mujer, adscripción médica, motivo de la toma, factores de riesgo de cáncer de cérvix asociados, datos de la exploración física del cuello y resultados de la citología. Las muestras citológicas fueron tomadas indistintamente por médicos y enfermeras siguiendo la técnica habitual de la triple toma y fueron analizadas por el laboratorio de anatomía patológica de referencia en el Hospital Virgen de la Vega de Salamanca, quien remite los informes citológicos habitualmente en un período de tiempo inferior a 3 meses.
Los resultados de las citologías se clasificaron como no valorables, negativos (sin ninguna alteración) y positivos. Las citologías positivas fueron analizadas respecto a aspectos morfológicos y microbiológicos. Las alteraciones morfológicas fueron divididas en benignas, especificando las alteraciones existentes, y malignas, especificando en el cáncer epidermoide que fue el único tipo detectado en nuestro estudio el grado según la clasificación CIN I (displasia leve), CIN II (displasia moderada), CIN III (displasia grave/carcionoma in situ), de acuerdo a las equivalencias entre la clasificación de la OMS y de Richart1. En muchos casos hubo que agrupar los resultados correspondientes a las displasias leves y moderadas (CIN I-II), dada la alta frecuencia con que en el informe anatomopatológico figuraba un diagnóstico conjunto de ambas entidades («displasia leve-moderada»). Las alteraciones microbiológicas fueron clasificadas como inespecíficas o específicas, según el resultado etiológico. En las citologías con alteraciones morfológicas sospechosas de malignidad (n=15) se registraron además los resultados de los controles citológicos posteriores y de las pruebas complementarias (colposcopia y/o biopsia), los tratamientos médicos y quirúrgicos prescritos y la evolución clínica.
Los datos obtenidos fueron procesados en una base de datos diseñada al efecto en DbaseV, y el tratamiento estadístico se realizó con el programa EPIINFO 6.04.
Resultados
Mujeres y citologías. El número de mujeres >=15 años a las que se realizó al menos una citología en el decenio 1986-1995 fue de 1.271, que corresponden a un 23,45% de la población de referencia, y en ellas se realizaron un total de 2.056 citologías (ratio de citologías por mujer de 1,61). En cuanto al número de citologías por mujer captada, a un 65,07% (n=827) se les practicó una sola citología, a un 20,37% dos (n=259), al 7,71% tres (n=98) y al resto más de tres (6,85%; n=87). La distribución anual de las tomas citológicas experimentó un inicio lento en los dos primeros años (95 y 121 tomas, respectivamente) y una estabilización posterior de las mismas hasta el momento actual (media anual, 230; rango, 208-275). No hubo diferencias señaladas en los procesos de captación y seguimiento entre los distintos profesionales. Por otra parte, en la submuestra de mujeres de 35-65 años (subpoblación de referencia=2.446), un 31,2% (n=765) tenía al menos una citología, y se habían realizado un total de 1243 citologías (ratio citologías/mujer=1,62).
Motivos de toma y distribución etaria. La tabla 1 describe la distribución de la muestra por grupos de edad y según los motivos de la toma citológica. Obviamente, el incremento de edad conllevó una reducción de la planificación familiar y un aumento del cribado oportunístico como motivo de toma citológica. Aproximadamente el 50% de las citologías se tomaron en mujeres menores de 35 años de edad.
Los resultados de la exploración física en el momento de la realización de la citología se muestran en la tabla 2. Se consideró normal en un 40,61% (835 citologías) y con sospecha de infección en el 8,12% (167). Se registraron alteraciones sospechosas de benignidad en el 37,40% (769) y de malignidad en el 0,34% (7). La ausencia de cumplimentación de los hallazgos exploratorios fue de un 16,58% (341).
Los únicos factores de riesgo que constaban registrados fueron el uso de anticonceptivos orales (ACHO) (24,36%; n=501) o de dispositivos intrauterinos (DIU) (6,37%; 131), citología previa con alteraciones (4,77%; 98) y la promiscuidad autopercibida (0,34%; 7).
Resultados de las citologías. Los informes citológicos mostraron algún tipo de alteración morfo y/o microbiológica en el 56% de las citologías (n=1.151), el 43,12% (887) fueron negativas y sólo el 0,88% (18) de las muestras enviadas fueron consideradas como no valorables por el anatomopatólogo (por debajo del estándar del 5% recomendado)1. Se detectaron alteraciones morfológicas benignas en 996 citologías (48,4%) (tabla 3) e infecciones en 562 (27,33%) (tabla 4). Únicamente 15 citologías (0,73%), que correspondían a 12 mujeres (1,18% de las estudiadas), fueron sospechosas de malignidad y los estudios posteriores, el resultado diagnóstico y la actitud terapéutica se detallan en la tabla 5, confirmándose la existencia de displasia en 3 casos (0,24%).
Discusión
Coberturas y motivos de la toma citológica
Durante estos 10 años se ha realizado al menos una citología de cérvix a la cuarta parte de las mujeres >15 años, y casi a una tercera parte de la subpoblación de mujeres de 35-65 años, donde sería esperable un mayor rendimiento de la prueba1. Estos datos se aproximan a los publicados para la población de Girona, donde se había practicado al menos una citología al 28,5% de las mujeres de 40-70 años22, pero en cualquier caso representan coberturas muy alejadas del 85% recomendado por las autoridades sanitarias18. En nuestro estudio tan sólo en una de cada 3 mujeres captadas se han realizado seguimientos citológicos, y éstos se han llevado a cabo en intervalos de tiempo variables e irregulares. Aunque es preciso reseñar la falta de información científica y reflejo en las publicaciones sobre el estado en que se encuentra el diagnóstico precoz del cáncer de cuello uterino en España23, parece que la práctica sistemática de las citologías en nuestro país se sitúa entre las más bajas de la Unión Europea: se practica en un 12% de las mujeres españolas frente a un 60% en Francia o un 40% en Italia14.
También habría que destacar que la mitad de las citologías se han realizado en mujeres menores de 35 años (entre las que la mortalidad por cáncer de cérvix en nuestro país es mínima: tasa de mortalidad de 0,6 por 100.000 mujeres de 25-34 años)1, siendo el principal motivo de la toma la prescripción y seguimiento de ACHO. Esta práctica es controvertida, ya que no es fácil diferenciar el efecto de los ACHO sobre la incidencia del cáncer de cérvix de variables de confusión como el hábito sexual de la mujer, el de la pareja masculina, las infecciones genitales, el tabaco o el control más estricto en las usuarias de ACHO24. En cualquier caso, la revisión de la literatura25 permite señalar que posiblemente el uso de ACHO a medio y largo plazo se asocia a un incremento del riesgo de neoplasia cervical intraepitelial (CIN), de cáncer invasivo y de progresión de CIN a enfermedad invasiva. Delgado et al26 concluyen en un metanálisis de 51 estudios que el riesgo relativo de displasia a los 5 años de uso es de 2,2 y a los 10 años de 4,7. Para el cáncer in situ estas cifras son de 1,9 y 3,1, respectivamente, y para el cáncer invasivo de 1,5 y 2. En este metanálisis se observa una relación directa entre la duración de uso y grado de enfermedad, y los autores concluyen que los ACHO son marcadores de riesgo para todos los estadios de la historia natural de la enfermedad, por lo que se puede inferir un efecto iniciador de los ACHO sobre el cáncer cervical.
En definitiva, la estrategia de cribado oportunístico empleada en nuestro centro ha determinado: a) una baja cobertura poblacional; b) una elevado número de tomas en mujeres menores de 35 años, ligado fundamentalmente a la planificación familiar, y c) un insuficiente seguimiento de las mujeres captadas. A esto habría que añadir el importante sesgo que conlleva el cribado no acompañado de mecanismos de recuerdo, que logra coberturas poblacionales insuficientes (máximo 40-60%) y deja escapar a las mujeres de mayor edad y clase socioeconómica más baja27.
En la detección precoz del cáncer de cérvix, la tasa de participación es el parámetro clave para conseguir una relación coste-efectividad aceptable, porque las mujeres no participantes suelen ser las que se hallan en mayor riesgo. Promover la participación de estas mujeres es mucho más importante que incrementar la frecuencia de las citologías o el intervalo de edades. En este sentido, sabemos que la práctica habitual de muchos médicos, especialmente ginecólogos, es la de recomendar la realización de una citología anual, y sin embargo, no existe evidencia científica que demuestre una menor efectividad de la intervención si en lugar de una periodicidad anual se pasa a una de 3-5 años28.
Por otra parte, es esencial que las mujeres jóvenes, en las que la incidencia es muy baja, no sean sometidas indiscriminadamente a este tipo de cribado. No parece razonable ofrecer de modo sistemático la prueba a mujeres sanas menores de 25 años que no pertenecen a grupos de especial riesgo y no presentan signos o síntomas asociados a lesiones invasivas29.
Respecto a los resultados microbiológicos, quisiéramos, primero, reseñar que las tasas y tipos de infección son similares a las de otros estudios realizados en nuestra comunidad autónoma2 y, segundo, recordar que la citología no debería considerarse como un método de diagnóstico microbiológico, y que por tanto la sospecha de infección genital no justifica por sí misma la toma citológica.
Citologías y malignidad
Se encontraron 15 citologías sospechosas de malignidad (0,7% del total) que correspondieron a 12 mujeres (1,18% de las estudiadas). Este porcentaje de positividad es inferior al de otros estudios extranjeros (5,41% en Bristol)12, e incluso al del conjunto de nuestra comunidad autónoma (3,36%)2; los datos comparativos se muestran en la tabla 6. Estas discrepancias podrían deberse a diferencias interterritoriales de prevalencia respecto al Reino Unido, y a diferencias intraterritoriales ligadas a que las actividades de la Junta de Castilla y León tienen un ámbito acusadamente rural, lo que condiciona un nivel socioeconómico y cultural muy distinto y a que nosotros nos situemos en un contexto de especial bajo riesgo. De hecho se han descrito oscilaciones del 1-5% en las citologías con resultados sospechosos de malignidad, dependiendo de las características de la población cribada30.
El seguimiento de estas 12 mujeres (tabla 5) conllevó 5 colposcopias y biopsias, confirmándose la existencia de displasia en 3 casos. Así pues, sólo el 0,24% de las mujeres estudiadas en nuestra zona en esta década han presentado lesiones displásicas confirmadas y se han beneficiado de un tratamiento quirúrgico precoz, hallándose en este momento en perfecto estado. El escaso número de casos no permite realizar extrapolaciones sobre las características específicas de dicha submuestra, pero resulta interesante constatar que ninguna de las 3 lesiones displásicas fueron sospechadas en la exploración física y que ninguna de las 7 exploraciones físicas sospechosas de malignidad fueron confirmadas posteriormente.
Conclusión
Si bien carecemos de datos respecto al coste-beneficio generado por la toma de citologías y por las exploraciones y/o tratamientos posteriores inducidos por las mismas durante estos años, los resultados del presente estudio son lo bastante llamativos como para cuestionar la eficiencia de esta intervención sanitaria en nuestro medio, al menos tal y como se viene planteando en la actualidad. Por tanto, sería aconsejable que el personal sanitario de nuestro centro se replanteara, por una parte, la conveniencia o no de mantener un programa de detección del carcinoma cervical como una de sus prioridades dada la baja prevalencia de lesiones precancerosas y cancerosas detectadas, y por otra la necesidad de hacer más eficiente este trabajo dirigiéndolo a muestras sanitariamente más rentables e introduciendo mecanismos de captación y seguimiento adecuados para conseguir coberturas óptimas. Probablemente se debería priorizar como población diana a las mujeres de 35-65 años y/o portadoras de factores de riesgo, alargando el intervalo de las tomas de 3 a 5 años. Existen experiencias que señalan que el cribado en este grupo de edad, y realizado cada 5 años, disminuye los costes a la mitad y reduce en un 60% las actuaciones innecesarias31. Las propuestas de Wilkinson et al32-34 de realizar en atención primaria un cribado selectivo basado en una escala de riesgo sustentada en 4 marcadores de riesgo independientes (nivel educativo, consumo de cigarrillos, empleo de anticonceptivos orales durante más de 5 años y número de compañeros de relaciones sexuales) podrían servir para incrementar aún más la eficiencia de las tomas citológicas. Cualquier modificación sobre la edad y características de esta población diana, así como de la periodicidad de las citologías, se tendría que considerar sólo cuando se hubiera conseguido una cobertura máxima en dicho grupo.
Sin embargo, las expectativas respecto a la realización de citologías por parte de las mujeres de la zona son altas y ya han sido consolidadas por todos estos años de práctica, por lo que cualquier cambio de estrategia podría ser percibido como una «dudosa» práctica médica mediatizada por los criterios economicistas actualmente tan en boga en la sanidad. Por consiguiente, cualquier cambio de estrategia a introducir deberá ser progresivo, e ir acompañado de las explicaciones de índole sanitaria oportunas a la población de referencia.
Agradecimiento
Agradecemos a Eloy Borrego, Tomás Hernández y José Manuel Iglesias, médicos del Centro de Salud San Juan de Salamanca, las facilidades prestadas para la elaboración de este estudio.
