Objetivo. Describir la tendencia y distribución espacial de la mortalidad por cáncer de mama en las mujeres andaluzas desde 1976 a 1995.
Diseño. Estudio descriptivo.
Emplazamiento: Andalucía.
Pacientes u otros participantes. Se han obtenido las defunciones por cáncer de mama del período 1976-1995.
Mediciones y resultados principales. Se han calculado las tasas brutas de mortalidad; las tasas ajustadas por edad mediante el método directo, utilizando la población europea como estándar; las tasas truncadas de 15-44, 45-64 y más de 65 años; las tasas acumuladas de 0-74 años; las tasas ajustadas por edad de los años potenciales de vida perdidos (APVP), y las tasas específicas por grupos quinquenales de edad para cada uno de los quinquenios estudiados.
Entre 1976 y 1995 la mortalidad por cáncer de mama en las mujeres andaluzas casi se ha duplicado en números absolutos. Las tasas ajustadas por edad se han elevado en un 40,31%; las tasas truncadas han aumentado, especialmente las de mayores de 65 años; aunque las de 15-44 y de 45-64 años también se han incrementado, así como la tasas de APVP.
Conclusiones: El cáncer de mama en Andalucía es un problema sanitario con una tendencia creciente, concentrado en unas zonas geográficas muy concretas, y necesita de una intervención sanitaria decidida para detectar su presentación precoz y evitar las muertes que está provocando.
Objective. To describe trends and geographical distribution of breast cancer mortality in Andalusian women between 1976 and 1995.
Design. Descriptive study.
Setting. Andalusia.
Patients and other participants. Deaths from breast cancer during the period 1976 to 1995 were obtained.
Measurements and main results. The following were calculated: crude mortality rates; age-adjusted rates by the direct method, using the European population as standard; rates broken down for 15-44, 45-64 and over 65 age-groups; accumulated rates for 0 to 74 years; age-adjusted rates of Potential Years of Life Lost (PYLL); specific rates for five-year age groups for each of the five-year periods studied. Between 1976 and 1995 breast cancer mortality in Andalusian women almost doubled in absolute terms. Age-adjusted rates went up by 40.31%; the rates broken down increased, especially those for over-65s, while the 15 to 44 and 45 to 64 groups also went up, as did the PYLL rates.
Conclusions. Breast cancer in Andalusia is a growing health problem, concentrated in very concrete geographical areas. It needs a determined health intervention in order to detect it early and avoid the deaths it is causing.
Introducción
El cáncer de mama es un importante problema de salud pública en los países desarrollados. Como causa de muerte, ocupa el primer lugar dentro de las neoplasias malignas de las mujeres1. En España la tendencia de la mortalidad desde los años cincuenta es ascendente2,3, aunque todavía se sitúa en las últimas posiciones entre las tasas de mortalidad de los países de la Unión Europea. Si esta tendencia se mantuviera, las diferencias actualmente existentes acabarían por desaparecer4.
Las diferencias territoriales de la mortalidad por cáncer de mama son considerables tanto internacional como nacionalmente. Las relaciones causales que se han establecido para explicarlas van desde la obesidad y dietas con altos contenidos en grasas y proteínas animales y los cambios en el patrón reproductivo, hasta el envejecimiento de la población y su nivel socioeconómico5,6.
En algunos países la identificación y delimitación de grupos de alto riesgo ha logrado una reducción de la mortalidad por cáncer de mama, debido posiblemente a los programas de detección7,8 y a los avances en la terapéutica9,10.
Las estrategias de prevención y control del cáncer en general, y específicamente el de mama, hacen necesario disponer de buenos sistemas de información que ayuden a establecer prioridades de intervención y hagan posible el seguimiento y evaluación de las medidas adoptadas11. Al no disponer de un registro de cáncer que proporcione información acerca de la evolución de la incidencia y del comportamiento de los diferentes tipos de cáncer de toda la población de Andalucía, las estadísticas de mortalidad pueden considerarse una importante fuente de información alternativa.
El objetivo de este trabajo es describir la tendencia temporal de la mortalidad por cáncer de mama en Andalucía desde 1976 hasta 1995 y su distribución territorial en pequeñas áreas en el período 1991-1995 para ayudar a los programas de prevención y control del cáncer de mama.
Material y métodos
Para realizar el análisis temporal de la mortalidad, se han incluido las defunciones por cáncer de mama en las mujeres (rúbrica 174 de la octava y novena revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Causas de Muerte) procedentes de los datos publicados por el Instituto Nacional de Estadística para los años 1976-199112 y por el Instituto de Estadística de Andalucía (IEA), para los años 1992-199513. El criterio de inclusión utilizado ha sido el lugar de residencia, es decir, se analizan todas las defunciones de residentes en Andalucía durante los años del período estudiado.
Las poblaciones proceden de las proyecciones realizadas por el IEA14. Para el cálculo de indicadores se han utilizado las poblaciones estimadas a mitad de año en grupos quinquenales hasta los 85 años y más. Los menores de un año, de 1-4 años y 85 años y más no se han agrupado en rangos quinquenales.
Los indicadores elaborados han sido: tasas brutas de mortalidad por cáncer de mama; tasas ajustadas por edad, utilizando como estándar la población europea; tasas acumuladas de 0-74 años15; tasas truncadas de 15-44, 45-64 y más de 64 años, y la tasa ajustada de años potenciales de vida perdidos de 1-70 años16. Además se han agrupado los 20 años de la serie en 4 quinquenios y se han calculado las tasas específicas por grupos de edad para cada uno de los mismos.
Mediante un análisis de regresión lineal, utilizando como variable independiente el año de defunción (1976-1995), y como dependiente la tasa estandarizada de mortalidad por cáncer de mama, se estimaron los coeficientes de la regresión; se calcularon las tasas teóricas según el modelo de regresión para cada uno de los años estudiados, y se ha hecho una predicción de las tasas de mortalidad por cáncer de mama hasta el año 2000. Además se ha calculado el porcentaje de cambio de las tasas obtenidas según los modelos, restando a la tasa de 1995 el valor de la de 1976 y dividiendo la diferencia por la tasa de 1976.
Para realizar el análisis espacial de la mortalidad por cáncer de mama, la unidad de observación ha sido el Distrito Sanitario de Atención Primaria de Salud de Andalucía (DS), definido como «la demarcación geográfica para la planificación, prestación y gestión de los servicios de atención primaria»17. Se ha utilizado la delimitación territorial oficial de los DS, publicada en el Boletín Oficial de la Junta de Andalucía18.
El patrón geográfico de la mortalidad por cáncer de mama de las mujeres andaluzas se ha determinado utilizando las defunciones por esta causa del período 1991-1995 por DS, y del conjunto de Andalucía estas últimas por grupos quinquenales de edad necesarias para el cálculo de la razón de mortalidad estandarizada (RME). Las poblaciones por DS y del total de Andalucía utilizadas han sido las correspondientes al censo de 1991 multiplicadas por cinco para obtener la población de riesgo durante el período. Con todo lo anterior, se han calculado las RME. Una RME consiste en comparar los casos observados con los que cabría esperar en un DS si éste hubiese tenido las mismas tasas específicas de mortalidad que el conjunto de Andalucía. La interpretación correcta consiste en comparar el valor de cada una de las RME con la RME de Andalucía, cuyo valor siempre es uno, ya que los casos observados y esperados son iguales.
Para evaluar si los excesos o defectos de RME por cáncer de mama observados en cada DS alcanzaron significación estadística, se han estimado los intervalos de confianza del 95%. Las RME que excluían el valor uno se consideraron estadísticamente significativas. Para la representación gráfica se dividieron los DS en 4 grupos y se ha tenido en cuenta la significación estadística, de tal manera que el rango superior corresponde a las RME mayores de uno estadísticamente significativas, el inferior a los menores de uno significativamente y los dos intermedios a las RME mayores y menores de uno, respectivamente, pero sin significación estadística (NS).
Resultados
La mortalidad por cáncer de mama en Andalucía en el período estudiado ha experimentado un aumento tanto en números absolutos como en tasas (tabla 1). El número de defunciones entre 1976 y 1995 casi se ha duplicado, al igual que las tasas brutas de mortalidad. Los indicadores ajustados por edad han ascendido en menor proporción pero de una manera significativa: tasas estandarizadas y tasas truncadas, principalmente las de más de 64 años. Los indicadores de mortalidad prematura, tasas de 45-64, tasas de APVP y tasas acumuladas también han seguido una evolución ascendente, y en menor medida las tasas de 15-44 años.
En la figura 1 se presentan las tasas estandarizadas, las ecuaciones de regresión y la tendencia obtenida aplicando un modelo lineal. Las tasas estandarizadas de mortalidad están determinadas en un elevado porcentaje por el año en que se produjo la muerte (R2=85%), por lo cual se pueden estimar las tasas teóricas de mortalidad según las expresiones que pueden verse en esta figura.
Desde 1976 a 1995 las tasas teóricas de mortalidad por cáncer de mama han crecido un 40,31%. Si se mantuviera la misma tendencia hasta el año 2000, el incremento total sería del 50,92%.
En la figura 2 se presentan las tasas específicas de mortalidad por cáncer de mama por grupos de edad y períodos quinquenales. La mortalidad inicia un ascenso rápido a partir del grupo de edad de 25-29 años y alcanza los valores máximos en los mayores de 85 años. Esto ocurre en todos los períodos, aunque hay una mayor mortalidad en los quinquenios más recientes.
La distribución geográfica de la mortalidad por cáncer de mama en Andalucía durante 1991-1995 se presenta en la tabla 2 y en el mapa de Andalucía por DS (fig. 3). Se han considerado incrementos estadísticamente significativos a los distritos con una RME cuyos límites de los intervalos de confianza del 95% excluía el valor uno. De 7 DS con unas RME estadísticamente superiores a la media andaluza, cinco corresponden a la provincia de Sevilla, y los DS con una menor mortalidad se concentran en las provincias orientales. Si bien no se aprecia un patrón regular, claramente definido, destaca una mayor mortalidad por cáncer de mama en la provincia de Sevilla y una menor en la de Jaén.
Discusión
El resultado más significativo de la evolución de la mortalidad por cáncer de mama en la mujeres andaluzas desde 1976 a 1995 ha sido el importante aumento de los indicadores tanto brutos (casos y tasas brutas) como ajustados por edad (tasas estandarizadas, truncadas, acumuladas y APVP). Las diferencias entre ellos son debidas al efecto del envejecimiento de la población andaluza a lo largo de la serie estudiada. Es decir, el aumento de la edad media de las mujeres de Andalucía está produciendo un incremento de defunciones por cáncer de mama, como consecuencia de la mayor mortalidad por esta causa en los grupos de edad más avanzada. Por otro lado, también se ha elevado el riesgo de morir por cáncer de mama, así como la mortalidad prematura. Este hecho no es exclusivo de Andalucía: en España se ha detectado un incremento del 100% en el grupo de edad de 35-64 años, atribuido a los cambios alimentarios de la población19; y en otros países mediterráneos, en los grupos de edad en que más ha aumentado la mortalidad ha sido en los mayores de 64 años, seguido del grupo de 45-64 años. Estos resultados sugieren importantes aumentos de la incidencia en mujeres posmenopáusicas, ya que en el grupo de 45-64 años podrían estar incluidos casos prevalentes de mujeres diagnosticadas en edades más jóvenes3.
Desde la perspectiva de los servicios sanitarios, el aumento del número de cánceres de mama va a producir una mayor demanda de asistencia sanitaria. Y el incremento de muertes prematuras está cuestionando la calidad de la asistencia recibida por las mujeres andaluzas, puesto que hay evidencias de que las medidas conocidas de detección precoz y control de esta enfermedad han conseguido reducir la mortalidad en países desarrollados, aunque la incidencia continúe aumentando20.
Respecto a la distribución espacial de la mortalidad por cáncer de mama en Andalucía, segunda parte del objetivo de este trabajo, hay que destacar las desigualdades que se aprecian. Destacan DS de la provincia de Sevilla, con unos indicadores de mortalidad significativamente más elevados que la media andaluza. Este hecho se ha puesto de manifiesto en trabajos de similares características desarrollados en distintos períodos de tiempo21-23; y en otros estudios que establecen comparaciones de ámbito provincial, Sevilla rompe el patrón norte-sur de la distribución de la mortalidad por cáncer de mama, donde las provincias del noreste son las que presentan la mayor mortalidad y las del centro y sur la menor24. Además, el exceso de mortalidad detectado tanto en zonas rurales como urbanas contradice una de las características epidemiológicas del cáncer de mama, como es la mayor mortalidad en las ciudades que en el medio rural25. Por lo tanto, los programas de detección precoz y control del cáncer de mama deben tener en cuenta las zonas de mayor mortalidad para reforzar sus actuaciones, y deberían realizarse estudios epidemiológicos que expliquen a qué causas son atribuibles estas diferencias de mortalidad.
Muy directamente relacionados con los resultados de este trabajo, y como viene siendo clásico en los análisis de mortalidad, hay que hacer algunos comentarios acerca de los datos y la metodología empleados. De la calidad de las estadísticas de mortalidad por cáncer de mama existe información de zonas concretas de España y de otros países, con resultados controvertidos que apuntan a una mejora progresiva de su calidad26,27. En cuanto a la metodología, las publicaciones nacionales e internacionales de análisis de tendencias de mortalidad utilizan cada vez más modelos lineales multivariantes basados en la distribución de Poisson, que permiten realizar ajustes por más de una variable28. Lo cual no invalida los análisis clásicos de mortalidad como los que aquí se presentan. En cuanto a la metodología de análisis geográficos en pequeñas áreas, también tiene problemas derivados fundamentalmente del tamaño y estructura de edad de las poblaciones29,30. En este trabajo se comparan zonas de Andalucía con tamaño de población muy dispar, por no disponer en las grandes ciudades de datos desagregados por el mapa sanitario urbano.
Con las limitaciones señaladas, hoy por hoy, los datos y los análisis de mortalidad son imprescindibles para describir problemas de salud y evaluar intervenciones sanitarias de ámbito tanto nacional como local31. Por lo cual se puede concluir que el cáncer de mama en Andalucía es un problema sanitario con una tendencia creciente, concentrado en unas zonas geográficas muy concretas y que necesita de una intervención sanitaria decidida para detectar su presentación y evitar las muertes que está provocando.
