Uso y efectos de la anticoncepción poscoital

Objetivos. Conocer la población que demanda anticoncepción poscoital (APC), eficacia y efectos de la misma.

Diseño. Estudio transversal mediante una encuesta estructurada, aplicada en el momento de la demanda y después del uso de la APC.

Emplazamiento. Centro de Orientación Familiar «Nóvoa Santos» (Ourense).

Población. Todas las personas que demandan APC entre enero de 1995 y junio de 1996 (220 en total).

Intervenciones. Se pautan, como APC, 8 pastillas, 2 cada 12 horas, de 0,05 mg de etinilestradiol (EE) más 0,5 mg de norgestrel.

Mediciones y resultados principales. Analizamos variables sociodemográficas, de comportamientos sexuales y de uso de APC, mediante el programa SPSS para Windows. El 96,4% de la población son mujeres, con edad media de 21,98 años. Inician sus coitos a los 18,58 años, 191 (86,8%) tienen pareja estable y practican 0-3 coitos/sem. Siendo el preservativo el método más utilizado (90,6%).

Conclusiones. Las jóvenes, demandantes de APC inmediatamente tras el coito de riesgo, son estudiantes y residentes en la ciudad. Es un método empleado cuando surgen problemas con el preservativo y la frecuencia de fracaso es baja. Quienes tienen una vida sexual activa debieran estar informadas/os de la existencia y uso de la APC, así como los profesionales de la salud a quienes se les pudiera demandar.

Objectives. To find those people seeking post-coital contraception (PCC), its efficacy and effects.

Desing. A crossover study using a structured questionnaire, filled in both at the moment of demand and after using PCC.

Setting. The «Nóvoa Santos» Family Planning Centre in Ourense.

Participants. All those requesting PCC between January 1995 and June 1996 (220 in all).

Interventions. The PCC norm was 8 pills, two taken every 12 hours, of 0.05 mg of Ethinyloestradiol (EE) plus 0.5 mg of Norgestrel.

Measures and main results. We analysed social and demographic variables, sexual behaviour and PCC use with the SPSS programme for Windows. 96.4% attending were women, average age 21.98. They began coitus at 18.58 years old. 191 (86.8%) had a stable partner and 0 to 3 coiti per week. The condom was the commonest method (90.6%).

Conclusions. Young women requesting PCC immediately after the risk coitus are students and residents in the city. It is a method used when there are problems with the condom and the frequency of failure is low. Sexually active people should be informed of the existence and use of PCC, as should the health professionals who could be asked for it.

Introducción

Por definición, la anticoncepción poscoital (APC) es un conjunto de métodos que, empleados después de un coito de riesgo y dentro de un período máximo de tiempo, evita el embarazo bloqueando la ovulación, la fecundación, el transporte del óvulo fecundado o la implantación^1,2. Por tanto, son métodos que se utilizan antes de la implantación del óvulo que pudiera haber sido fecundado, ya que una vez que esto ocurra existe contraindicación para el uso de cualquier método anticonceptivo.

Los métodos usados para ello son muy variados³, y pueden ser de utilización precoz y tardía (preparados hormonales, el dispositivo intrauterino y la mifepristona o RU-486).

Entre las personas que pueden beneficiarse de esta APC, o también llamada de emergencia, están aquellas que han tenido relaciones sexuales sin protección, a las que se les ha roto el preservativo o descolocado el mismo, el diafragma o el DIU, las que no han empleado el método anticonceptivo de manera correcta, quienes han estado bajo los efectos de drogas capaces de alterar la conciencia y/o aquellas que han hecho uso reciente de fármacos teratógenos.

Parece claro, pues, que la APC no puede sustituir a la anticoncepción convencional; lo que hace es ampliar su campo de actuación y sirve para paliar algunos de sus fallos.

La opción más extendida es la pauta de Yuzpe⁴, que consiste en 4 pastillas, 2 cada 12 horas, de un preparado que contenga 0,5 mg de etinilestradiol (EE)+0,25 mg de levonorgestrel. Los datos sobre la eficacia de estos preparados combinados son variados; así, unos indican que evitan, aproximadamente, un 75% de los embarazos que ocurrirían sin la anticoncepción de emergencia⁵, mientras otros señalan una tasa de fallo de hasta un 2%⁶. Cabría señalar que la eficacia es mayor cuanto antes se inicie el tratamiento y cuanto menos haya usado la APC; a ser posible el tratamiento debiera comenzarse antes de las 24 horas y nunca más tarde de 72 horas después del coito donde pudiera haber riesgo de embarazo.

Así pues, la contracepción de emergencia es segura, legal y sencilla de administrar⁷.

Tres son las razones fundamentales que impiden el uso de la APC:

 

­ El desconocimiento que hay sobre su funcionamiento, forma de uso y riesgos posibles por parte de la población beneficiaria de la misma y de las/os agentes de salud.

­ Las dificultades que muchas/os profesionales de la salud encuentran a la hora de prescribirla y/o administrarla.

­ La gran variedad de pautas que se pueden ofertar. De esta manera, de un estudio realizado con 209 profesionales, el 70% de los que ofrecen APC administra anticonceptivos orales combinados, el 42% estrógeno y el 39% inserta DIU, ofreciendo algunos de ellos más de un método⁸.

 

En este estudio nosotras/os, además de desear conocer el grado de eficacia de la pauta que hemos empleado como APC hormonal precoz (toma de 8 pastillas, 2 cada 12 horas, de 0,05 mg de etinilestradiol+0,5 mg de norgestrel, que se corresponde con el preparado comercial de Eugynon^®) y sus posibles efectos, pretendemos averiguar las características que presenta la población que demanda APC en nuestro medio, como manera de evitar los embarazos no deseados y la interrupción voluntaria del mismo.

Material y métodos

Se trata de un estudio transversal realizado en un total de 220 personas, que solicitaron la APC entre enero de 1995 y junio de 1996 en el COF «Nóvoa Santos», del Servicio Galego de Saúde (SERGAS) de Ourense.

Al acudir estas personas a solicitar la APC, y después de la ingesta de la misma (8 pastillas, 2 cada 12 horas, de 0,05 mg de etinilestradiol (EE)+0,5 mg de norgestrel, que se corresponde con el preparado comercial Eugynon®), a la revisión, que se programa durante los 45 días siguientes a la demanda, se les aplica una encuesta estructurada para conocer las siguientes variables:

 

­ Seis sociodemográficas: edad, procedencia y residencia (rural y urbana), convivencia (sola, con su pareja, con sus padres, con sus hermanas/os, con sus hijos), estudios (ninguno, básicos, bachillerato, carrera media, carrera superior) y profesión (ama de casa, estudiante, paro, obrera no cualificada, obrera cualificada, técnica media, técnica superior, prostitución).

­ Doce relacionadas con la APC: quién la acompaña (sola, pareja, amiga/o, familiar, hija/o y otros), quién la informó de la APC o quién la derivó al COF (nadie, su pareja, amigas/os, familiar, profesor/a, en el COF, en charla en su centro educativo y otros), día del ciclo en que ocurre el riesgo, día del ciclo en que demanda APC, horas transcurridas desde el coito de riesgo hasta que solicita APC, experiencia que tiene con la APC (número de veces empleada con anterioridad), existencia de otros coitos de riesgo en el ciclo menstrual actual, se pauta o no la APC, realización de la revisión después de usar la APC, días que transcurren entre la demanda de APC y la fecha en que tiene el período, efectos indeseables con la APC (ninguno, náuseas, vómitos, cefaleas y otros) y existencia de embarazo (sí y no).

­ Seis relacionadas con su vida afectiva-sexual: situación de la pareja (estable o coito esporádico), edad en que iniciaron los coitos y frecuencia con que ocurren a la semana en los últimos 6 meses, anticoncepción empleada anteriormente (natural, CI, preservativo, espermicida, diafragma, DIU, hormonal, vasectomía, sin coito y otros), anticoncepción utilizada en el momento del riesgo (natural, CI, preservativo roto, preservativo mal usado, diafragma mal colocado, olvido de tomar hormonal, ninguno) y método que deciden emplear después de la APC.

 

Se realizó una descripción de cada variable, calculando media e IC del 95%, con las variables cuantitativas, número y porcentaje en las cualitativas. Para comparar estas últimas, utilizamos la prueba ji-cuadrado; la prueba t de Student fue utilizada para comparar variables cuantitativas. Se trabajó con un nivel de seguridad del 95%. Para el análisis empleamos el programa estadístico SPSS para Windows.

Resultados

La edad media de las mujeres que demandan APC es de 21,98 años (DE=5,69), 135 (61,4%) son de procedencia urbana y 182 (82,7%) tienen residencia urbana, siendo su convivencia actual y su nivel de estudios alcanzado y profesión tal como se muestra en las tablas 1 y 2, respectivamente.

En relación con la demanda de APC, vemos que acude mayoritariamente sola (41,8%), habiendo recibido información previa de amigas/os en un 38,2%. Sólo un 6,4% expresa haber recibido información a través de charlas en centros educativos (tabla 3).

El coito de riesgo ocurre en el 16,51 (IC del 95%, 15,57-17,45) día del ciclo menstrual y demandan la APC el 17,66 (IC del 95%, 16,71-18,61) día de dicho ciclo, transcurriendo una media de 23,21 horas (IC del 95%, 21,22-25,20) entre que ocurre el coito de riesgo y realizan la solicitud de demanda de la APC.

Era la primera vez que iban utilizar la APC un 94,7% de quienes la demandaron, la segunda vez el 4,8% y la tercera para el 0,5% de las personas. Un 92,3% (203) no habían practicado otro coito de riesgo durante ese ciclo menstrual y el 3,6% sí lo habían realizado. Al 97,9% se le indica la pauta habitual (ya descrita en «Material y métodos») y el 2,2% deciden no utilizarla o no se les indica por ser el riesgo de embarazo mínimo o por haber sobrepasado las horas que indican su uso.

De las personas que solicitaron la APC, un 48,6% no acuden a hacer la revisión de la misma ­sí lo hacen el 2,2%, antes mencionado, correspondiente a quienes no recibieron APC­ y esta variable no se relaciona significativamente con: lugar de procedencia y de residencia, nivel de estudios y profesión, convivencia, quién la acompaña en el momento que demanda la APC, información/derivación para usar la APC, estabilidad de la pareja, experiencia con la APC, existencia de otros coitos de riesgo ni con la anticoncepción usada en el momento del coito de riesgo.

En las mujeres que no se pauta APC no se producen embarazos y la menstruación la tienen todas ellas con posterioridad a la demanda de APC, y en las que sí se indica APC tienen el período, por término medio, 10,44 días (IC del 95%, 9,01-11,87) después de la solicitud.

En la tabla 4 se muestran los efectos desagradables que manifiestan, tras la toma de la APC, 67 (30,45%) mujeres, presentándose en algunas de ellas más de un efecto.

Del total de las personas que demanda y reciben APC (215), tenemos constancia que ha ocurrido embarazo en el 1,86%, que se corresponde con 4 casos: uno donde el coito de riesgo ocurrió en el día 11 del ciclo, habiendo practicado otro 5 días antes de la solicitud de APC; otro en que el coito de riesgo había sido en el día 15 del ciclo; el tercero, en que el coito de riesgo fue el día 22 del ciclo, transcurriendo 60 horas hasta la demanda de APC y, en el cuarto, la mujer seguía un tratamiento paralelo de Ludiomil^® y Tegretol^®, y el coito de riesgo había sido el día 11 del ciclo. Si quitamos el 48,6% de las mujeres de quienes no tenemos información respecto a esta variable, dado que no realizaron la revisión de la APC, el porcentaje de embarazo tras la APC es del 3,74%. Los 4 casos donde hubo embarazo demandaron y realizaron una IVE tras el mismo.

Respecto a los resultados relacionados con la vida afectiva-sexual de las personas que solicitaron APC, obtuvimos que la edad media en que iniciaron sus relaciones sexuales coitales fue a los 18,58 años (IC del 95%, 18,23-18,91); en el momento de demandar APC, un 86,8% manifiestan tener una pareja estable y el 4,5% tener parejas esporádicas. Para el 7,7% (17) de quienes solicitan APC, ese coito de riesgo era el primero que practicaban. Un 40% (88) llevaban a cabo 0-1 coito/semana, el 27,7% (61) 2-3, un 6,8% (15) 4-5 y el 4,1% (9) 4 o más coitos/semana.

Los métodos anticonceptivos empleados hasta el momento de la demanda, la causa del coito de riesgo y la anticoncepción solicitada tras el uso de la APC se presentan en la tabla 5.

Discusión

Según señalan nuestros datos, la APC es un método empleado por mujeres jóvenes, de 16-28 años, de procedencia y residencia urbana, que conviven con sus madres/padres y hermanas/os, que han realizado el bachillerato y se encuentran estudiando, que refieren tener una pareja estable, que han iniciado sus relaciones coitales a una edad media de 18,58 años, edad ligeramente superior a la obtenida por nosotras/os en un anterior estudio realizado con población adolescente que acudía al COF⁹, con una frecuencia actual del 40% de una o menos veces por semana, frecuencia también inferior que la obtenida en nuestro estudio antes mencionado, que era de 2,74 coitos por semana.

Sería conveniente fijarnos en aquella población que presenta una mayor lejanía para solicitar la APC, bien debida a una falta de conocimientos, bien causada por una mayor dificultad para acceder al servicio que satisfaga dicha demanda. Hacia ella debiéramos orientar nuestros objetivos: población asentada en la zona rural y/o que tiene estudios básicos.

Es importante señalar que en torno a un 8% de mujeres dicen haber practicado su primer coito cuando solicitan la APC. Quizá esta sea una de las razones que facilitan el riesgo y sería necesario aconsejar el apoyo de otro método mientras no se adquiere un aprendizaje correcto del preservativo, dado que parece ser que es el que mayores riesgos perceptibles de embarazo conlleva. O quizá podamos deducir que, como señalan algunos estudios^10-12, los primeros coitos se continúan realizando, en un alto porcentaje, sin la adecuada protección.

Como ocurre en la mayoría de las situaciones que tienen que ver con la salud sexual y reproductiva de las mujeres ­en una investigación que realizamos sobre embarazo y aborto en la adolescencia, casi un 22% se encontraron solas en el momento de dar a luz/abortar¹³­, ante la demanda de la APC acuden solas casi la mitad de las solicitantes, habiendo sido informadas/derivadas por sus amigas/os para hacerlo.

Las personas que demandan la APC han practicado el coito de riesgo en los días de su ciclo menstrual en que es más probable un embarazo, manifestando ser esto debido, fundamentalmente, a la rotura del preservativo, y acuden a solicitar la demanda de manera inmediata. Existe un porcentaje importante de mujeres, en torno al 18%, que solicitan la APC después de haber practicado un coito sin haber utilizado ninguna protección anticonceptiva, porcentaje ligeramente inferior al encontrado en otro estudio¹⁴ y superior al realizado en población española, donde el porcentaje de personas que no usaron anticoncepción es del 13,17%¹⁵. El método que en mayor medida ha empleado esta población, anterior a la APC, ha sido el preservativo, resultado coincidente con el del último estudio mencionado, y en menor medida las relaciones no coitales, el DIU y el diafragma.

Es un resultado ya contrastado por nosotras/os¹⁶ la asociación establecida entre el uso del preservativo y la población juvenil.

Cabe la posibilidad de que la población estudiada, aunque en su mayoría ­en torno al 75%­ manifieste, en un alto porcentaje, los «accidentes» con el preservativo como motivo para la demanda de la APC ­porcentaje superior al 70% encontrado por Wessel y Buscher¹⁴­, no haya utilizado ningún método y no se atreva a manifestarlo así, sobre todo si tenemos en cuenta el elevado porcentaje que decide continuar con el mismo método a pesar de haberles sometido al riesgo de un embarazo no deseado. Pero esto no es más que una interpretación que no se apoya en resultados obtenidos.

Para la gran mayoría, era la primera vez que solicitaba la APC, aunque un 5% ya la había empleado con anterioridad, porcentaje que posiblemente sea mayor, dado que una vez conocido el uso de la APC no se precisa volver a una consulta para solicitarla.

Si la mayoría de la población había practicado el coito de riesgo en los días de mayor posibilidad de embarazo, y existe un pequeño porcentaje de mujeres que habían practicado otros coitos de riesgo y no habían solicitado la APC, cabe pensar que la población conoce esto y demanda la APC cuando considera que es mayor la posibilidad de que ocurra un embarazo.

Dado que el intervalo de días del ciclo menstrual en el que ocurre el coito de riesgo es de 5-52 días, y sólo en el 2% de los casos no se da la APC, es posible concluir que, a pesar de la existencia de un bajo riesgo de embarazo, la mujer que acude a solicitar la APC y su pareja no desea correrlo y decide emplear la APC, lo cual nos indicaría una actitud más responsable hacia su salud sexual y reproductiva.

Lo que parece claro es que la población que demanda este tipo de asistencia no cumple en un alto porcentaje con todo lo pautado, como es el caso de acudir a la revisión después de haber utilizado la APC, siendo casi la mitad quien no hace dicha revisión ­en el estudio realizado con la población española, este porcentaje se eleva al 65,2% de los casos¹⁵­. Si a esto unimos que tenemos contabilizados un 3,74% de embarazos, entre la población que asiste a revisión, podríamos aventurarnos a asegurar que aquella que no acude a la misma no se ha quedado embarazada.

En un alto porcentaje las mujeres no refieren efectos secundarios desagradables con la ingesta de la APC, aunque de las que sí los citan en mayor medida es debido a las náuseas. Parece que estos efectos secundarios son mínimos con la ingesta de la APC^6,17, incluso en el caso de mujeres con historia de enfermedad tromboembólica¹⁸.

A pesar de que manifiestan que la rotura del preservativo es la causa del coito de riesgo, un porcentaje importante decide continuar con el mismo, aunque en mayor medida cambian a los tratamientos hormonales. Cerca de un 3% deciden no emplear anticoncepción, quizá, como manifiestan en la propia consulta, porque el susto pasado las ha decidido a no practicar coitos.

Antes de finalizar, debemos señalar que, en esta investigación, hay algunas cuestiones que escapan a nuestro control y que condicionan estos resultados, a saber, el alto porcentaje de personas que no realizan la revisión de la APC, aquellas que usan la APC sin control médico o que la adquieren por otros medios, variables éstas que hemos de intentar controlar en posteriores estudios.

Sería deseable ofertar esta posibilidad desde cualquier servicio asistencial, desde los centros de atención primaria, desde los servicios de urgencias de cualquier comunidad, desde las propias farmacias y servicios de orientación familiar, a la par que informar a la población de la existencia y uso de la APC, fundamentalmente a aquella que emplea, o va hacerlo, métodos de barrera¹⁹, para reducir/evitar los embarazos no deseados y/o el aborto²⁰, sobre todo, si tenemos en cuenta que puede representar hasta un 17% de las consultas de adolescentes, según algunos estudios²¹.

De lo que se trata es de acercar el método a la población para que cada vez sea menor la diferencia entre el conocimiento que se tiene del mismo y su posible uso²², a través de los diferentes agentes de salud: profesorado, familia, profesionales sociosanitarias/os, grupo de iguales, medios de comunicación social, etc.

Para que ello ocurra, la educación no ha de ir solamente encaminada a la posible población usuaria de la APC, sino también a estas/os agentes de salud que pueden satisfacer o informar ante dicha demanda ­no podemos olvidar que el mayor porcentaje de esta población recibe esta información de sus amistades, como ocurre con casi todo lo relacionado con la vida sexual y reproductiva de las personas, tanto en nuestra comunidad como en otras^10,23­, dado que poseen una serie de variables que van a condicionar que la satisfagan, tales como el sexo, su actitud y sus conocimientos sobre la APC²⁴.

Y todo esto mientras cualquiera de las dosis empleadas de anticoncepción hormonal no sea reemplazada por la RU-486, que puede ser un superior agente poscoital²⁵, presentando muy bajo índice de embarazo y pocos efectos secundarios desagradables en comparación con otros métodos^26,27.

Para hacer lo antes mencionado, debemos tener en cuenta las características de la población joven con quien trabajamos: falta de información, pocas habilidades sociales, sentimientos de ambivalencia ante el embarazo, relaciones coitales espontáneas y/o esporádicas, sensación de omnipotencia, tendencia al mínimo esfuerzo, con una baja percepción de riesgo y predicción de futuro...

Y debemos procurar:

 

­ Inmediatez en la atención a la demanda.

­ Intimidad y confidencialidad.

­ Favorecer la confianza.

­ Dar la información de manera clara y comprensiva.

­ Permitir a la persona usuaria la decisión final.

­ Actitud no moralizante.

­ Favorecer la discusión y el intercambio de opiniones con la usuaria.

­ Recomendar una valoración de la APC tras su uso.

­ Facilitar a la persona usuaria información sobre el uso de los diferentes métodos anticonceptivos que pudiera emplear.