Objetivo. Conocer la opinión de los profesionales sanitarios sobre cómo se desarrollarán en un futuro inmediato sus actividades en el centro de salud.
Diseño. Estudio cualitativo de grupos de discusión.
Emplazamiento. Atención primaria.
Participantes. 28 profesionales de atención primaria, repartidos en 4 grupos independientes, de 7 médicos, 7 pediatras, 7 enfermeras y 7 coordinadores.
Mediciones. Para el análisis de los datos se estudiaron las palabras más utilizadas, los conceptos, las frases, tratando de identificar las ideas básicas.
Resultados. Tenemos que destacar las valoraciones realizadas sobre la coordinación primaria-especializada, la relación médico-paciente, la formación continuada y la buena motivación de todos los participantes excepto el grupo de enfermería, que se encuentra francamente desilusionado.
Conclusiones. La relación AP-especializada tiene que mejorar. Aumentará la consideración que otorgamos a la comunicación con el paciente-usuario y la familia y disminuirá la burocracia. La formación continuada debe ser un eje fundamental de desarrollo al permitir que el personal se adapte a los nuevos cambios. El personal sanitario se ve en un futuro aumentando las actividades preventivas.
Introducción
En el último año, se ha generado debate sobre el futuro de la atención primaria (AP). Para algunos autores1 la organización del sistema sanitario orientada hacia la AP se asocia con menores costes, mayor satisfacción de la población, niveles más elevados de salud y menor uso de medicación.
La AP de salud ha desempeñado un papel fundamental en el proceso de reforma sanitaria que se inició en nuestro país en la década pasada. Las variables que condicionan la marcha de dicha reforma hay que analizarlas en el contexto del sistema de salud; sería erróneo suponer que la AP pudiera tener un desarrollo autónomo.
Entre todas las variables que puedan de una u otra forma influir en el devenir de la AP tenemos que considerar a los profesionales como actores centrales.
El objetivo de este estudio es saber la opinión de los profesionales sanitarios sobre cómo se desarrollará en un futuro inmediato su actividad en el centro de salud2. Para esto hemos utilizado un método de investigación cualitativo que nos permite el estudio de opiniones, actitudes, y aportando información nueva3.
Material y métodos
Los sujetos del estudio fueron el personal sanitario que trabaja en centros de salud de la región de Murcia.
Se utilizo la técnica de grupo de discusión (GD), método de observación cualitativo que busca la comprensión de una situación a través del discurso emergente de las personas reunidas. En el GD la interacción es parte del método; esto significa que el investigador, en lugar de preguntar una por una a todas las personas reunidas, las anima a hablar entre ellas, haciendo comentarios sobre las diferentes experiencias y puntos de vista4.
El equipo investigador decide realizar 4 GD, uno con profesionales de enfermería, otro con pediatras, un tercero con médicos y otro más con coordinadores médicos y de enfermería.
Se definieron las variables a considerar, género de los participantes, edad, lugar de trabajo, formación, etc. Teniendo presentes estas variables y la posibilidad de participar, el equipo investigador elaboró una lista de posibles participantes. Para cada uno de los grupos, el investigador principal contactó telefónicamente con 7 personas, con la indicación genérica de que era para hablar sobre el futuro de la AP y para un estudio que realizaba el Centro de Salud de Alcantarilla-Sangonera con la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Murcia. Posteriormente se les remitió una carta indicando fecha, lugar y hora de la reunión.
Las sesiones se realizaron en los locales del Centro Cultural del Ayuntamiento de Alcantarilla, con una duración de hora y media, y se registraron en un magnetófono.
En cada GD un miembro del equipo investigador actuaba como moderador y otros dos como ayudantes. El moderador desarrollaba un control suave (a modo de pantalla neutra), formulaba la pregunta de investigación y abría y cerraba el grupo. Uno de los ayudantes apoyaba al moderador y controlaba la grabación y el otro tomaba notas de campo sobre lenguaje no verbal sin intervenir.
La pregunta a formular y el guión de la entrevista fue elaborado y consensuado por los miembros del equipo investigador, basándose en el objetivo del estudio y en la bibliografía existente. La pregunta formulada al grupo fue: ¿cuál será el futuro de la AP en España?
Al finalizar cada sesión el moderador y los ayudantes elaboraron un resumen preliminar.
Los datos del estudio se obtuvieron de las notas de campo, resúmenes preliminares y grabaciones.
Para el análisis de los datos se estudiaron las palabras más utilizadas, los conceptos, las frases y el contexto en que se expresaban, tratando de identificar las ideas básicas, las redundancias entre los grupos y las diferencias.
Cada una de las sesiones era analizada por separado por 2 miembros del equipo que realizaban cada uno su informe; con esta información más la grabación y las notas de campo, otro miembro del equipo realizaba un borrador preliminar, que se volvía a estudiar conjuntamente y se redactaba el informe final de cada grupo, que fue remitido a los participantes pidiéndoles si estaban de acuerdo con el contenido. Con los 4 informes de cada grupo se realizó un informe final.
Resultados
Las opiniones expresadas por los 4 grupos podemos agruparlas en los siguientes conceptos que a continuación iremos analizando: a) gestión-organización; b) burocracia; c) contenido-definición de la AP; d) gasto sanitario; e) motivación; f) formación continuada, y g) contenido futuro de la consulta.
a) Sobre el concepto de gestión/ organización los 4 grupos tienen opiniones formadas: los de médicos, pediatras y coordinadores coinciden en que van a intensificar su trabajo con otros niveles asistenciales, concretado en el hospital de referencia y/o especialista correspondiente: «Llegará un momento que los médicos podremos elegir al especialista que mejor se adecue.» O bien la expresión de los pediatras: «Falta coordinación, tendríamos que conocernos las caras.» O la expresión más concreta de los coordinadores: «Puedo coger el teléfono y hablar con el director médico.»
El grupo de médicos y pediatras coincide en reseñar la importancia del trabajo con enfermería: «El espíritu de equipo, para mí que llegaba de un ejercicio muy diferente, me resultó muy atractivo»; «Enfermería tiene mucho que hacer y enseñar al médico»; «La extraordinaria aportación que ha hecho enfermería en la mejora de atención al niño»; «Si la enfermera no se dedica a ello se hunde el programa del niño sano».
Enfermería expresa su opinión en términos no coincidentes con el resto de grupos; identifican a los colaboradores más directos de su trabajo: «La familia es nuestro relevo», y se ven trabajando con redes sociales: «Existen redes sociales con las que podemos trabajar»; «Tenemos que salir del centro, ir al medio donde vive el paciente».
b) Sobre la burocracia, sólo los pediatras dejan de expresar una opinión, los otros 3 grupos coinciden en el exceso de burocracia de la consulta: «Tenemos tantos papeles»; «Tengo que apuntar una vacuna en 5 sitios y es que no le veo la cara». Los coordinadores apuntan otros sistemas cualitativos de medición-control del trabajo de los equipos, tales como: «Grabación de consultas, entrevistas con personas claves, asistencia de los gestores a los centros y a reuniones de trabajo con el equipo.»
c) Sobre cómo ven el contenido de la atención primaria, los 4 grupos expresan sus opiniones. Los médicos lo fijan en la relación médico-paciente y en la satisfacción del usuario, muy similar al grupo de coordinadores, que ven en el futuro un mayor peso en la relación médico-paciente y en la atención dirigida a pacientes y familias. Enfermería lo concreta en conseguir ser referencia del paciente y en el uso de un lenguaje más humano, más comprensible: «Las personas tienen su propia manera de llamar a las cosas, no son coches.» Los pediatras se definen por oposición al hospital: «Lo que yo estudié sobre gastroenterología en el hospital no me ha servido para nada, la AP es diferente.»
d) Sobre el gasto farmacéutico, sólo opina el grupo de médicos, y lo relacionan con la masificación de la consulta, considerando importante la coparticipación del ciudadano para disminuir la masificación de las consultas y concienciarles del gasto farmacéutico: «Trato de hacerlos partícipes de que la salud es cosa de todos.»
e) Sobre el concepto de motivación, opinan los grupos de médicos y de enfermería, siendo éstas muy divergentes. Los médicos se muestran satisfechos y expresan el deseo de un reconocimiento más individual y lo concretan en el desarrollo de la carrera profesional: «Que se te reconozca lo que haces»; «No todos somos iguales, si uno sale a las cuatro y otro se va a la una, a la hora de la verdad no hay ningún tipo de reconocimiento por lo que uno hace a favor de su propia empresa». Hay consenso al considerar al sistema como asentado. Enfermería expresa su desilusión de lo que esperaba de su trabajo en AP: «Yo esperaba otra cosa»; «No se han cumplido mis expectativas»; «Estoy cansada de atender a los crónicos».
f) En la formación continuada, el grupo de coordinadores no expresó ninguna opinión; para los otros 3 grupos hay plena coincidencia en la necesidad de formación continuada: «O se nos sigue formando o esto no tira para delante»; «Me fui 15 días al hospital y quedé muy satisfecho». Los pediatras concretan las necesidades de formación en aquellas áreas que conocen menos, tales como prevención, edad preescolar, adolescencia, familia, epidemiología clínica, y lo viven como una exigencia hacia la empresa: «Nos deben ofertar formación y exigir formación, hay problemas nuevos y nos tenemos que formar».
g) Sobre el contenido de su trabajo en el futuro, opinan los 4 grupos. Los médicos se ven: «Atendiendo a población anciana»; «Utilizando medios poco costosos y de fácil interpretación»; «Realizando cirugía menor»; «Educando a la población, aumentando actividades preventivas». Enfermería se ve: «En la consulta atendiendo a los problemas desde un enfoque más preventivo, orientado a la familia y a la educación». Los pediatras intuyen un cambio en la presentación de la patología que atenderán: «Las patologías como malnutrición e infecciosas desaparecerán»; «En la prevención tenemos un campo grande». El grupo de coordinadores coinciden en valorar su puesto como mal definido: «La figura del coordinador se tendría que definir más, tendría que trabajarse incluso en la definición del nombre: director/coordinador», e identifican 2 modelos de gestión: uno ligado a EAP con poco rodaje, donde desarrollan habilidades dirigidas a ser aceptados por su propio EAP, y otro modelo más afianzado, coincidente con EAP de mayor experiencia, que reclama una unificación de la dirección: «Un solo responsable del EAP y adjuntos a la dirección o responsables de áreas concretas.»
Discusión
Las ventajas fundamentales que nos aporta la metodología de grupos de discusión son:
1. Permitir la aparición de información nueva, que no ha tenido por qué ser considerada a priori; por tanto permite la incorporación de lo novedoso4.
2. La factibilidad, ya que no requiere de grandes medios ni trabajos engorrosos para poder desarrollar la investigación, siendo accesible con pocos recursos técnicos y económicos.
3. Explorar las percepciones, las opiniones de los propios profesionales, sus creencias, sus actitudes, etc., aspectos claves y fundamentales que cualquier estructura sanitaria debe cultivar, máxime si aparentemente nos encontramos con una gestión dialogante y participante.
En diferentes trabajos2 se ha señalado que la aceptación de cualquier problema por AP no significa que automáticamente tenga la responsabilidad de solventarlo, señalando la interdependencia con el resto del sistema sanitario, y esto ha permitido identificar la coordinación con otros niveles sanitarios como un rasgo esencial de la AP1. Para los participantes en nuestro estudio es muy importante la coordinación con el hospital y/o especialista de referencia, y la mejora de esta relación ha de marcar el futuro de la AP.
En otros trabajos5 identifican 2 culturas contrapuestas sobre el trabajo conjunto como pauta habitual de funcionamiento en el centro, dependiendo de una adecuada definición de roles de cada profesional. Las opiniones expresadas en nuestra investigación son de satisfacción por el trabajo que vienen desarrollando en sus equipos, y a la hora de identificar al grupo que conforma su equipo los médicos y los pediatras se refieren abiertamente a enfermería; por el contrario, este grupo no los identifica explícitamente a ellos como a los colaboradores más cercanos, refiriéndose en este caso a las familias o a los apoyos de redes sociales.
Coincidimos con la aportación que en el mismo trabajo5 anteriormente comentado se hace sobre la burocracia. En nuestro estudio se detecta el hartazgo y la desmotivación profesional que provoca un exceso de burocracia. Tenemos que destacar la aportación novedosa surgida del grupo de coordinadores, en el sentido de buscar nuevos métodos de control/evaluación que suponen modificar la evaluación cuantitativa actual por una más cualitativa.
Los participantes en el estudio consideran a la relación médico-paciente como un rasgo de importancia relevante dentro de la AP, poniendo el énfasis en la necesidad de un próximo desarrollo. En los últimos años esta relación médico-paciente ha sido atendida en publicaciones profesionales7, al considerar el rol del médico de familia, e igualmente se manifiesta en otros trabajos8 como una responsabilidad explícita de los clínicos de atención primaria a pesar de que reconozcan que estos aspectos permanecen en su mayor parte sin estudiarse.
Respecto a la motivación, nuestra aportación coincide con otras publicaciones8 en destacar la satisfacción de los médicos de AP, aportando como novedad la desilusión percibida en el grupo de enfermería. Nuestro trabajo señala también la percepción de la necesidad de una valoración-reconocimiento más individual, corroborando los datos de algunos trabajos que afirman que un porcentaje (80%) de médicos no se siente escuchado por su empresa9.
En la misma publicación anteriormente referida9 describen a la formación continuada como prioritaria. Nosotros coincidimos con otros autores5 en el sentido de que es un elemento percibido con gran satisfacción, y aportamos la vivencia de que no es un lujo, sino que se trata de una auténtica necesidad, y como tal tiende a exigirse.
En las opiniones sobre cuál será el contenido futuro de sus actividades se perciben modificaciones demográficas, e incluso en la presentación de las enfermedades, y se valora como un campo propio y amplio el desarrollo de actuaciones preventivas, si bien este discurso se desarrolla en un plano teórico, sin que se definan las responsabilidades a la hora de llevarlo a la práctica. Estos datos coinciden con otros trabajos10 en cuanto a la importancia y la buena predisposición a desarrollar actividades preventivas. Sobre el coordinador, se coincide5 en la ausencia de definición del puesto, identificando diferentes modelos de gestión.
Conclusiones
Los participantes coinciden en que la reforma de la AP está consolidada, pero se han de producir cambios como parte de su desarrollo. Mejorará la relación AP-especializada. Tendrá más importancia la comunicación con el paciente-usuario y la familia, y disminuirá la burocracia. La formación continuada ha de tener gran importancia al permitir que el personal se adapte a los nuevos cambios. El personal sanitario se ve en un futuro aumentando las actividades preventivas y más integrados en la comunidad.
Agradecimiento
Queremos expresar nuestro agradecimiento a todos los participantes, por su generosidad al compartir con nosotros su tiempo, sus opiniones y sus ilusiones.
