Aproximación a la alteración ventilatoria pulmonar

Objetivo. Estudiar el comportamiento epidemiológico de las enfermedades pulmonares con alteración ventilatoria valorando su evolución en atención primaria

Diseño. Estudio prospectivo.

Participantes. Se eligieron 166 pacientes con alguno de los patrones clásicos de alteración en espirometría, realizándose un seguimiento de un año.

Emplazamiento. Atención primaria. Centro de Salud de Tudela Oeste (Navarra).

Resultados. Un 72,3% eran varones con una media de edad de 63,2 años. Los casos nuevos representaron el 7,8%. Un 62,0% eran fumadores/ex fumadores. El 80,1% asociaba otra patología. Se constató disminución general de los valores de función ventilatoria, siendo más acusada en las reagudizaciones. De fondo se utilizaron 2,08 fármacos, de forma que a menor FEV₁ correspondía mayor número de medicamentos, siendo más frecuentes los betaadrenérgicos. Presentaban mal cumplimiento terapéutico el 25,3%, empeorando con la edad. Un 55% utilizaban mal los inhaladores. Aumentaba el número de fármacos en las descompensaciones. La media de consultas/año en el centro de salud fue de 3,5.

Conclusiones. El comportamiento en Tudela es semejante a otras zonas. En edad geriátrica se produce una mala cumplimentación terapéutica. El peso del control recae en la atención primaria.

Introducción

En la planificación e implementación de cualquier programa de salud comunitaria no puede desdeñarse la importancia de las alteraciones ventilatorias del aparato respiratorio. Los afectados por ella constituyen una importante fracción, y son responsables de gastos significativos no sólo por el cuidado médico, sino por pensiones de incapacidad y absentismo laboral. Está demostrado que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) provoca una gran morbilidad, siendo una frecuente causa de consulta y hospitalización. En nuestra área, de todos los pacientes ingresados de 1987 a 1990 en el Servicio de Medicina Interna del Hospital «Reina Sofía» de Tudela (Navarra), las enfermedades respiratorias fueron las segundas en frecuencia, y la entidad nosológica más frecuente fue la EPOC (12%)^1,2. La gran prevalencia de la misma también se observa en las estadísticas del Instituto Nacional y en los datos del Departamento de Salud del Gobierno de Navarra. Estas cifras no difieren demasiado de algunas que se conocen y afectan a todo el territorio estatal. No obstante, estos datos son siempre retrospectivos; así pues, ahora nos gustaría estudiar las enfermedades con limitación al flujo aéreo de forma prospectiva, describir sus características y ver la evolución durante un año, con el fin de promover, prevenir y recuperar la salud de la comunidad de una forma integral, continuada, permanente, activa, programada y evaluable. Nuestra organización pretende basarse en el trabajo de equipo y es guiada por una concepción biopsicosocial de la enfermedad contrapuesta a los criterios de la asistencia tradicional (curar enfermedades).

Pacientes y métodos

Nuestro estudio se ha centrado en Centro de Salud Tudela Oeste (Navarra) donde, según el censo de población de 1991, son atendidos 9.247 habitantes, 4.478 varones y 4.769 mujeres. Se construyó una cohorte con los pacientes afectados de alteraciones ventilatorias pertenecientes a dicho centro en el intervalo de tiempo desde el primero de mayo hasta el 31 de octubre de 1992. Para inclusión en nuestro estudio debía evidenciarse alguno de los patrones de alteración de la espirometría forzada^3-6, bien un patrón obstructivo en el que se observa una disminución del cociente volumen espiratorio forzado en el primer segundo partido por la capacidad vital forzada <70%, junto con un FEV₁ <80% y FEF_25-75 <60%, o bien una alteración no obstructiva en la que se observa FVC <80%, y el FEV₁ y FEF_25-75 podían disminuir, pero de tal forma que el cociente FEV₁/FVC fuera >=75%. En todos los pacientes registrados se realizó un seguimiento de un año, concluyendo el estudio el 31 de octubre de 1993.

La espirometría fue realizada a todos los pacientes con sospecha clínica de enfermedad pulmonar obstructiva o restrictiva atendidos en los servicios de atención primaria o de urgencias, incluida la hospitalaria. Se realizaron espirometrías a los pacientes en el período intercrítico, de tal forma que éstas fueron consideradas como basales, y se utilizaron dichos datos como criterio de inclusión en el estudio, excluyéndose todos aquellos que no cumplían los criterios espirométricos anteriormente citados. Sólo a 23 pacientes no se les pudo realizar ninguna espirometría basal durante el período de estudio, aunque fueron incluidos por poseer espirometrías anteriores que claramente les diagnosticaban de EPOC; a los 143 restantes se les realizaron espirometrías en fases intercríticas. De los 358 sujetos con sospecha clínica de limitación al flujo aéreo, sólo fueron incluidos en la cohorte de estudio 166, siendo captados, en su mayoría, en el centro de salud (74,7%) seguido de consultas especializadas y urgencias y, por último, sólo un paciente fue captado en ingreso hospitalario.

La espirometría de inclusión fue realizada siempre en situación clínica estable, entendiéndose ésta como la ausencia de una agudización respiratoria, definida como incremento de disnea más tos y/o más expectoración de la habitual y presentación de fiebre u otra sintomatología respiratoria que requiera intervención médica. Las pruebas se realizaron por las mañanas en la totalidad de los casos, con el paciente vestido con ropa ligera y relajado en una habitación del centro de salud bien ventilada e iluminada, con calefacción central y con una temperatura de 18-24 °C.

En todos los pacientes se consideraron las siguientes variables: fecha de nacimiento, edad, sexo, exposición ocupacional, hábito tabáquico, cantidad de cigarrillos/día, tiempo en meses de fumador, atención domiciliaria, diagnósticos asociados, intervenciones quirúrgicas, antecedentes de alergia y atopia; completándose los datos en cada una de las revisiones o reagudizaciones con: tipo de asistencia, lugar y personal que prestaba la misma, ingreso hospitalario, valores espirométricos de la función respiratoria, datos de auscultación, radiológicos y analíticos, tratamiento que sigue y variaciones, oxígeno domiciliario, datos clínicos y grado de cumplimiento del tratamiento recogidos a través de una entrevista médica no estructurada.

Se recopilaron de forma prospectiva los datos que hacen referencia a la evolución de los pacientes durante el período de seguimiento considerado. El seguimiento incluía todas las visitas a demanda y, al menos, una visita de seguimiento obligatorio y programado realizada en el centro de salud. Todos los pacientes realizaron las visitas programadas. Los datos siempre fueron recogidos por los médicos encargados del proyecto de investigación.

Se empleó el paquete estadístico Horus Hardware, S.A., de Sigma utilizándose las siguientes pruebas estadísticas: ji-cuadrado (compara proporciones de 2 variables); t de Student (comparación de 2 medias en el caso de que sea una variable cuantitativa y otra cualitativa); U de Mann-Whitney (comparación de 2 medias cuando no se cumplía las condiciones de aplicación de la t de Student); t de Student-Fisher (comparación de 2 medias para datos apareados. Condición de aplicación: que la variable siga una ley normal); t de Wilcoxon (comparación de 2 medias para datos apareados cuando no cumplía la condición para la aplicación de la t de Student-Fisher); análisis de la variancia (comparación de k medias en la comprobación de relación entre variable cuantitativa y cualitativa).

Resultados

Se recogieron, en el período que duró nuestro estudio, un total de 166 pacientes; de éstos 121 eran varones (72,3%) y 45 mujeres (27,1%). La media de edad fue de 63,2±16,5 años. Sólo se valoraron como casos nuevos 13 pacientes (7,8%); en el resto ya era conocida la alteración espirométrica. De la totalidad de los pacientes, 92 eran pensionistas (55%).

Habían 63 pacientes no fumadores (38%), 44 ex fumadores (26,5%) y 59 fumadores (35,5%). De los ex fumadores, son varones 41, y de los fumadores, solamente 6 son mujeres; es decir, un 19,8% de los varones no fumaba frente al 86,7% de las mujeres. La mayor concentración de fumadores se daba en 45-64 años. La media de cigarrillos encontrada fue de 22,3, para un intervalo de confianza (p<0,05) de 20,1-24,6, y la duración media en meses fue de 460,6±180,6.

Presentaban patología médica asociada 133 (80,1%), siendo la más importante la cardiovascular, que se daba en 44 pacientes (33,07%), seguida de 26 pacientes con otro tipo de patología respiratoria (19,5%). De los enfermos estudiados, 78 (46,9%) habían presentado algún tipo de intervención quirúrgica. Tenían algún tipo de antecedente alérgico 50 pacientes (30,1%) y sólo en 17 (10,4%) se objetivó exposición ocupacional de riesgo. El dato clínico más veces recogido fue el de la tos en 102 pacientes (61,4%), y en la auscultación pulmonar sibilantes e hipoventilación aparecían en 80 (48,2%) y en 82 (49,4%) pacientes, respectivamente. La expectoración se detectaba en 79 pacientes (47,6%) y la hemoptisis fue recogida en 9 enfermos (5,4%).

En la tabla 1 se observa una disminución general de los distintos valores de las pruebas de función ventilatoria en los enfermos objeto de nuestro estudio, acrecentada en los períodos de reagudización. El número de espirometrías fue variable según la situación clínica; sólo 130 experimentaron fases de reagudización, con una media de reagudizaciones de 2,2 (1,8-2,6). En el período intercrítico se utilizó la media de las espirometrías basales, y en el de reagudización fue utilizada la peor de las espirometrías en cada período de empeoramiento y calculado su valor promedio.

Se observaron diferencias significativas (p<0,01) en los valores medios del FEV₁ entre la población fumadora/ex fumadora (51,7) y la no fumadora (61,8) (tabla 2). No se apreció diferencia significativa en la espirometría de la población alérgica y la no alérgica.

De los 120 pacientes en los que el dato radiográfico fue recogido, en 41 (34,1%) no se encontró ningún signo. El que surgió con mayor frecuencia fue la insuflación pulmonar en 25 pacientes (20,8%); la imagen compatible con hipertensión arterial pulmonar fue hallada en 24 (20%), siendo los signos de fibrosis radiológica los que con menos frecuencia fueron detectados, únicamente en 13 pacientes (10,8%). Se aprecian diferencias significativas (p<0,01) en FEV₁ entre los que no presentaban ningún hallazgo radiográfico y los que sí lo hacían. En electrocardiografía el hallazgo patológico más frecuente fue el de hipertrofia de corazón derecho, detectado en 29 pacientes (17,4%).

En el tratamiento de fondo, el número medio de medicamentos fue de 2,08. Se estableció una correlación negativa (cr=­0,38) entre el número de medicamentos de fondo para la patología respiratoria y la FEV₁, de tal forma que a menor valor medio del FEV₁ mayor número de fármacos. Respecto al tipo de medicamentos administrados, se observó que 120 (72,2%) utilizaban betaadrenérgicos; 109 (65,6%) teofilinas retardadas; corticoides inhalados fueron empleados por 44 pacientes (26,5%); otros inhaladores, caso de bromuro de ipratropio y cromoglicato, eran usados por 28 pacientes (16,8%); mucolíticos de forma habitual eran utilizados por 22 pacientes (13,2%); otros medicamentos no inhalados eran empleados por 8 pacientes (4,8%), sólo 3 pacientes (1,8%) usaban corticoides sistémicos. La asociación más frecuentemente utilizada fue betaadrenérgicos más teofilinas (81 pacientes). Tenían una mala técnica en el uso de los inhaladores presurizados de dosis controlada 91 pacientes (55%). La vacuna antigripal fue administrada en otoño a 163 pacientes, la oxigenoterapia continua domiciliaria fue utilizada en 14 pacientes (8,4%), siguiendo criterios estrictos de la normativa de la SEPAR.

Se apreció un incremento significativo (p<0,001) del número de medicamentos utilizados en el período de descompensación, que se elevó a 3,76. De los 130 pacientes que experimentaron reagudizaciones, 108 (65,2%) necesitaron antibióticos del tipo de las penicilinas y cefalosporinas fundamentalmente.

No seguían el tratamiento correctamente 42 pacientes (25,3%), apreciándose una media de edad menor, significativa para p<0,05, entre los que tienen buen grado de cumplimiento del tratamiento.

Durante el año de análisis, se realizaron 547 consultas en el centro de salud, 33 visitas a domicilio, 85 visitas de enfermería y, por el contrario, sólo se realizaron 52 hospitalizaciones y 93 consultas a consultas especializadas. En el centro de salud la media de consultas por año fue de 3,5. En la tabla 3 se aprecian, pormenorizadamente, los índices ambulatorios. La media de reagudizaciones fue de 2,2, y sólo 36 pacientes no mostraron ninguna recaída. En los meses de invierno se observa un aumento de las reagudización.

Discusión

La alta frecuencia de alteraciones ventilatorias respiratorias detectada en nuestro estudio coincide con las cifras encontradas en las estadísticas del Instituto Nacional de Estadística y los datos del Departamento de Salud del Gobierno de Navarra, que hablan de un 6% de prevalencia conjunta de EPOC y asma para la población general mayor de 16 años.

El rango de edad era elevado (13-93 años), como corresponde a un estudio epidemiológico realizado fundamentalmente en la comunidad.

La mayor incidencia en varones ha sido relacionada con el superior consumo de tabaco en éstos⁷. Un 37,5% de la población adulta de Navarra es fumadora⁸. En un estudio previo realizado en nuestra zona¹ se encontró un porcentaje mayor (82,5%) que el hallado en los actuales resultados, lo que se interpreta en función de las características del estudio, que fue realizado en población hospitalaria, en contraposición al nuestro, de carácter más comunitario.

A pesar del escaso porcentaje de población fumadora femenina (13,3%) en estudios previos^1,8, el reconocimiento del hábito de fumar de las mujeres todavía había sido menor; fueron además precisamente las mujeres más jóvenes las que presentaban más alta tasa de hábito tabáquico, bien por el aumento de consumo en este grupo de población o por una menor dificultad para el reconocimiento de ser fumadora. A partir de los 50 años el consumo del tabaco disminuye⁸.

Es obvia la búsqueda de medidas preventivas eficaces, tanto de ámbito primario (lucha antitabáquica)⁹ como secundario (diagnóstico precoz de la enfermedad, donde nos interesa constatar la utilidad de la espirometría, que mide de una manera rápida y económica el grado de obstrucción bronquial, y de ahí la importancia de que forme parte del equipo básico de las consultas de atención primaria).

En la patología de alteración ventilatoria, la radiología tiene un papel secundario en el diagnóstico, pero no así en el seguimiento de las complicaciones, donde se demuestra como de gran importancia¹⁰.

Estudios previos en Navarra¹¹ demostraron la mala utilización de los inhaladores presurizados de dosis controladas, encontrándose que un 60,2% empleaba una técnica incorrecta, de ahí la importancia de incluir a este tipo de pacientes en programas de aprendizaje en la utilización de estos inhaladores (objetivo no siempre atendido en las consultas de atención primaria).

El aumento del número de medicamentos en la fase de reagudización era esperable¹². Existe discusión acerca del uso o no de antibióticos¹³ en el período de empeoramiento, siendo contradictorias las conclusiones de casi todos los trabajos.

El peor seguimiento del tratamiento conforme aumenta la edad nos debe hacer considerar la importancia que tienen el control en pacientes de edad geriátrica, en donde aspectos de deterioro psicológico y social influyen en el correcto seguimiento del tratamiento sugerido, con el correspondiente riesgo de reagudización e ingreso hospitalario^10,14, causa de un grave quebranto económico y social.

En un futuro inmediato deberíamos ser capaces de poner en marcha un programa de prevención y promoción para la salud en patología respiratoria en nuestra área.