Objetivo. Conocer las opiniones y detectar las necesidades de los profesionales sanitarios gallegos de la atención primaria de salud en materia de VIH/sida.
Diseño. Estudio observacional transversal.
Ámbito. Comunidad Autónoma de Galicia.
Sujetos. Profesionales de medicina (N=1.523, n=510), enfermería (N=n=220) y pediatría (N=n=249) de atención primaria.
Métodos. Como método de recogida de datos se utilizó el cuestionario postal. Se realizaron 4 envíos.
Resultados. El porcentaje de respuestas fue del 64,7%. Menos del 30% de los sujetos realiza acciones específicas sobre colectivos de riesgo, y menos de la mitad llevan a cabo captación y diagnóstico precoz de personas con prácticas de riesgo y de sus contactos. En torno al 50% de los sujetos consideran que en la actualidad se está dejando la iniciativa a cada profesional, pero sólo un tercio creen que es deseable.
Conclusión. Los profesionales de AP gallegos muestran una actitud favorable respecto a una mayor implicación de su nivel asistencial en materia de VIH/sida, con una demanda explícita de un mayor esfuerzo de la Administración Sanitaria para dotarles de formación, medios y coordinación.
Objective. To find the views and identify the needs of Galician Primary Health Care (PHC) professionals concerning HIV/AIDS.
Design. An observational cross-sectional study.
Setting. Autonomous Community of Galicia.
Participants. Primary Care professionals from medicine (N=1,523, n=510), nursing (N=n=220) and Paediatrics (N=n=249).
Methods. A postal questionnaire was used to gather data. Four mailings were sent.
Results. The percentage of replies was 64.6%. Less than 30% of the professionals were involved in specific activities with at-risk groups. Less than half were involved in recruitment and early diagnosis of persons with at-risk practices and their contacts. About 50% thought that the initiative was currently being left up to each individual professional, which only a third believed was desirable.
Conclusion. Galician PHC professionals are in favour of a greater involvement of their health care level in questions of HIV/AIDS. They call explicitly for greater efforts from the Health Authorities to provide training, means and coordination.
Introducción
Al igual que en otros muchos países desarrollados, el VIH/sida representa en Galicia uno de los mayores problemas sociosanitarios. En un principio se manifestó como un proceso complejo cuyas patologías asociadas eran infecciones y cánceres poco frecuentes que pertenecían al ámbito de la atención especializada, por lo que su asistencia era fundamentalmente hospitalaria.
Sin embargo, con el paso del tiempo la infección por VIH/sida ha pasado a tener un carácter crónico, sobrepasando el ámbito de la atención especializada1 y reclamándose una mayor implicación de la atención primaria de salud (APS), al reunir ésta una serie de características de indudable valor para hacer frente a este importante problema de salud2,3. En primer lugar, la capacidad de realizar un seguimiento y una atención continuada, indispensable en los afectados por VIH/sida; en segundo lugar, el profesional de APS tiene, por el tipo de atención que realiza, una visión integral del individuo que le facilita el abordaje global de las patologías asociadas al sida, y en tercer lugar el tipo de relación con sus pacientes le permite desarrollar labores de educación sanitaria y de captación de personas con prácticas de riesgo, así como de sus contactos, y abordar los problemas psicosociales de los afectados y su entorno.
Por otro lado, en Galicia se está llevando a cabo un proceso de reforma de la APS, en el que coexisten distintos modelos de la misma con diferentes estadios de evolución y con profesionales con desigual formación, de los que no conocemos sus necesidades y opiniones respecto al abordaje del VIH/sida en APS. Por todo ello, y como primera aproximación, nos planteamos conocer lo que están realizando en materia de VIH/ sida los profesionales de APS de la Comunidad Autónoma de Galicia, y lo que, a su juicio, debería realizarse.
Sujetos y métodos
La población objeto de estudio estaba compuesta por médicos, personal de enfermería y pediatras de AP de Galicia. De la subpoblación de médicos (N=1.523) se extrajo una muestra estratificada por provincias proporcional al número de sujetos en cada estrato (n=510), mientras que de las subpoblaciones de personal de enfermería (N=220) y pediatras (N=249) se estudió a todos los sujetos que componían las subpoblaciones accesibles.
El método de recogida de datos se basó en un cuestionario estructurado enviado por correo; junto con el cuestionario, se remitía una carta de presentación firmada por el «Director Xeral de Saúde Pública de la Consellería de Sanidade e Servicios Sociais de la Xunta de Galicia», en la que se definían los objetivos del estudio y la importancia de la participación; también se incluía un sobre libre de franqueo para facilitar la devolución del cuestionario. En diciembre de 1994 se procedió a realizar el primer envío, y a las personas que no contestaban se les hizo llegar otro cuestionario, y así sucesivamente hasta completar un total de 4 envíos.
El cuestionario estructurado constaba de 60 preguntas divididas en 3 bloques: el primero incluía preguntas sobre las actividades que se están realizando en materia de VIH/sida en APS y las que a juicio del encuestado se deberían de realizar; el segundo recogía la opinión sobre las distintas alternativas para mejorar la situación en el campo del VIH/sida y el tercero contenía datos de filiación, profesión y formación.
Para el análisis estadístico univariante y bivariante se procedió al cálculo de proporciones, y en el multivariante se elaboraron 2 modelos matemáticos con fines descriptivos mediante regresión logística, utilizando para ello el procedimiento Logistic Regression del paquete estadístico SPSS® para WINDOWS®. En el primer modelo multivariante la variable dependiente era la opinión sobre la instauración de un protocolo entre APS y especializada; en el segundo, su opinión sobre la necesidad de potenciar la formación e información de los profesionales en temas de VIH/ sida. Las variables independientes incluidas en ambos fueron: sexo, edad categorizada en 3 grupos (¾35, 36-50, >50), formación (medicina de asistencia permanente domiciliaria [APD], medicina general, medicina de familia [MIR], medicina [otras especialidades], enfermería y pediatría), y el tipo de entorno de trabajo donde desarrolla su actividad (equipo de APS, centro de salud o ambulatorio, consultorio periférico y casa del mar). Para la inclusión de estas variables en los modelos de regresión logística, en cada una de ellas se estableció la primera categoría como la de referencia, y para las restantes se generaron variables ficticias (dummy).
Resultados
De los 979 profesionales que podían devolver cumplimentado el cuestionario, lo hicieron 633, lo que supone un porcentaje global de respuestas del 64,7%. Cuando se desglosa por profesiones, se observa que el porcentaje de respuesta entre los profesionales médicos no pediatras, 72,2%, es superior al de enfermería (60,5%) y al de pediatría (53,0%). Tras los dos primeros envíos, se realizó un análisis preliminar con los sujetos que contestaron hasta ese momento. Una vez finalizado el estudio, se compararon con los resultados definitivos, observándose que las diferencias eran mínimas. La distribución de los sujetos que contestaron el cuestionario desglosados por profesión y especialidad en relación a edad, sexo y tipo de centro se resumen en la tabla 1.
Menos de un tercio de los profesionales de APS realiza acciones específicas sobre grupos o colectivos de riesgo; sin embargo, la gran mayoría considera que deberían de realizarse. Algo similar ocurre con la captación y diagnóstico precoz de personas con prácticas de riesgo y sus contactos, actividades que únicamente la mitad llevan a cabo. También en lo referente al apoyo familiar se observa que una baja proporción menos de la cuarta parte lo desarrolla, pero la opinión mayoritaria es que debería llevarse a cabo. La mitad de los sujetos consideran que en la actualidad se está dejando seguir la iniciativa de cada profesional, pero sólo un tercio creen que esto es lo deseable. En torno al 90% de los sujetos se muestran partidarios de la elaboración y seguimiento de un protocolo de actuación entre APS y especializada. Tanto en lo que se refiere a formación e información de los profesionales como en la dotación de más medios materiales, existen amplias diferencias entre lo que se realiza y lo deseado (tabla 2).
Cuando se intentan identificar las distintas variables independientes --edad, sexo, formación y tipo de centro de trabajo--, que podrían estar relacionadas con una distinta actitud respecto a si sería deseable o no implantar un protocolo, y también respecto a potenciar la formación, se obtienen los resultados que recoge la tabla 3. En ella se observa que para ninguna de las 2 variables dependientes existen diferencias estadísticamente significativas por edad, sexo, formación ni por tipo de centro de trabajo. Sin embargo, se advierte la existencia de una actitud más favorable en los que desarrollaban su actividad en equipos de APS hacia la instauración de un protocolo que coordine la APS y especializada (1/OR=3.44 [IC del95%, 0,9-14,3]).
Discusión
Discusión del método
Los diseños transversales presentan 2 características inherentes que en general limitan la validez de sus conclusiones: por un lado sólo pueden detectar casos prevalentes que generalmente son distintos a los incidentes debido al sesgo de supervivencia. Sin embargo, y debido a las características de las variables dependientes de nuestro estudio, es razonable pensar que no se dé este sesgo. La otra limitación viene dada por la medida simultánea de todas las variables. Esta ambigüedad temporal limita la validez de las conclusiones, ya que la aparición del efecto puede modificar positiva o negativamente la presencia de la exposición al medirse simultáneamente con el efecto. Sin embargo, cuando se trata de analizar la influencia que tienen variables como sexo, edad, formación, la medida simultánea de estas variables con la dependiente es tan válida como una realizada longitudinalmente, ya que estas variables poseen una elevada estabilidad temporal.
Las limitaciones del método de recogida de datos son las inherentes a cualquier otro tipo de método basado en encuestas. Viene determinada por la posibilidad de que las respuestas obtenidas no se ajusten totalmente a la realidad por los siguientes motivos: a) un tratamiento de complacencia hacia el entrevistador, contestando lo que éste espera que responda; b) un fenómeno equivalente pero de ámbito corporativo: se responde lo que se espera que opine un «buen profesional», para que la imagen del colectivo no quede dañada; c) existe otro tipo de respuesta que consistiría en alternar al azar contestaciones ciertas y falsas con el fin de evitar el control que ejerce el poder público por medio de encuestas, y d) también hay que tener en cuenta la existencia de un número identificativo en cada cuestionario (imprescindible para enviar nuevos cuestionarios a los que no contestaron). A pesar de que en la carta de presentación se garantizaba un absoluto anonimato, existe la posibilidad de que las actitudes de los encuestados no fuesen del todo confiadas, de manera que las opiniones manifestadas vengan mediatizadas por el intento de salvaguardar su imagen de «buen profesional» ante auditorías externas. Todos estos aspectos limitan hasta cierto punto la validez del método de recogida de datos; sin embargo, un cuestionario anónimo es la única manera factible de recoger información sobre los aspectos incluidos en este estudio.
El porcentaje de respuesta obtenido, sobre todo el del colectivo médico, es satisfactorio; se muestra superior a los de otros estudios realizados en España basados en cuestionario postal4, y se sitúa al nivel de los mejores porcentajes de participación obtenidos en España5 y otros países6. No disponemos de información sobre las posibles diferencias entre los sujetos que contestaron y los que no lo hicieron, aunque cabe esperar que las personas que respondieron el cuestionario estén más motivadas en el tema que nos ocupa, si bien en los que no contestan no se pueden descartar otros motivos (falta de tiempo, escepticismo...)7. En lo referente a la diferente motivación, sería de esperar que los sujetos que contestaron al primer envío estuviesen más motivados que los que lo hicieron a los restantes; sin embargo, en nuestro estudio no se observaron diferencias de opinión según el envío en el que se contestó el cuestionario.
El análisis multivariante basado en regresión logística aplicado a un diseño transversal, en el que la prevalencia de una de las respuestas de la variable dependiente dicotómica es baja, permite obtener odds ratios (OR) que se pueden interpretar como una estimación de la razón de prevalencias ajustada por las demás variables incluidas en el modelo8. La variable independiente edad es continua y se incluye en los modelos de regresión logística como categórica, agrupándola en 3 categorías, para no asumir una linealidad en su efecto sobre la variable dependiente.
Discusión de los resultados
Ante la creciente carga asistencial que suponen los afectados por el VIH/sida, la APS tendrá que asumir una mayor proporción de la misma8-11. Además, la prevención continúa siendo la única arma para luchar contra la expansión de esta epidemia, y quizás la APS sea el medio más adecuado para desarrollar la mayor parte de las actividades relacionadas con la misma. También desde el punto de vista del usuario, la implicación de la APS ayudaría a mejorar sustancialmente la calidad de vida de los afectados.
La mayoría de los médicos de APS de Galicia, a título individual, realizan actividades de educación sanitaria, captación y diagnóstico precoz de pacientes que acuden a su consulta, a pesar de los precarios medios de que disponen y la escasa formación reglada en habilidades de educación sanitaria y en prevención de VIH. Sin embargo, las actuaciones que requieren búsqueda activa y/o intervenciones comunitarias son mucho menos frecuentes. Este hecho puede estar relacionado con la estructura de la organización sanitaria, presión asistencial, escasa colaboración de la Administración, o las discrepancias respecto a las actuaciones sobre los diferentes problemas de salud7.
Estos profesionales perciben diferencias entre lo que es su práctica habitual y lo que sería deseable, expresando una serie de necesidades, fundamentalmente demanda de formación y medios, mayor coordinación entre niveles asistenciales, a través del establecimiento de protocolos y coordinadores. También restan protagonismo a las iniciativas individuales, apreciándose una mayor tendencia a una demanda de coordinación con otros niveles asistenciales en los centros en los que se trabaja en equipo. Esta necesidad concuerda con la de la opinión de otros autores que consideran conveniente la formación de grupos de trabajo en cada área sanitaria para mantener la conexión con el centro de referencia y los centros de atención y seguimiento de usuarios de drogas por vía parenteral12.
La situación real de la práctica de la APS en Galicia, o al menos las demandas de sus profesionales, no parecen diferir en gran medida de las de otros lugares. La escasez de medios2,7, la ausencia de protocolos13, la insuficiente formación2,14, son argumentos presentados por diferentes autores. Estas carencias son especialmente importantes cuando nos referimos a la problemática del VIH/sida, al estar gran parte de los profesionales formados con anterioridad a la aparición del sida9,15.
Otra dificultad añadida es la implicación de creencias, actitudes y comportamientos de los pacientes, sobre todo los ligados a la sexualidad y uso de drogas7,16-18. Estos aspectos son de difícil valoración en APS, sobre todo cuando no se realizan historias clínicas1,16,17.
Por otro lado, los profesionales de APS no son ajenos a los prejuicios sociales que existen hacia las personas con conductas de riesgo frente al VIH (homosexuales, usuarios de drogas, prostitutas...) y que pueden dificultar el establecimiento de una relación adecuada con los afectados. En el presente estudio, aunque no se preguntó explícitamente por esta cuestión, globalmente se observa una actitud favorable hacia los afectados por el VIH/sida. A este respecto, y según Gerbert et al2, conforme aumenta la experiencia del facultativo en el tratamiento de estos pacientes mejora el conocimiento de esta patología y la actitud hacia los afectados.
Tras años de convivencia y conocimiento de la infección por el VIH, ningún sistema asistencial ha sido capaz de articular una respuesta oportuna y adecuada al problema. Quizás una mayor implicación de la APS podría modificar esta realidad y, según los resultados de este estudio, los profesionales de APS tienen una actitud favorable hacia una mayor implicación de su nivel asistencial, con una demanda explícita de un superior esfuerzo de la Administración para dotarles de coordinación, medios y formación.
Agradecimiento
A J.L. Aboal, F. Caamaño, J.M. Cebro, C. Fernández, J. Fontaiñas, J.J. Gestal Otero y E. Vázquez por sus comentarios en las versiones previas del manuscrito. Y, por supuesto, a todos los profesionales de APS de Galicia que contestaron el cuestionario.
