Objetivo. Cuantificar el nivel de adhesión de los ancianos que acuden a la consulta en nuestro EAP y relacionarlo con distintos factores sociodemográficos, y con el estatus cognitivo, funcional y sensorial. También hemos hecho lo propio con factores dependientes de la medicación.
Diseño. Estudio descriptivo transversal con un mes de ventana observacional.
Emplazamiento. Nuestra zona básica de salud.
Participantes. Ancianos de 70 o más años que acudieron a nuestra consulta durante el período del estudio, aleatoriamente seleccionados, estratificando por edad y sexo. Fueron excluidos los pacientes desplazados itinerantes y aquellos incluidos en programa de asistencia domiciliaria programada. Fueron valorados 87 casos.
Mediciones. Mediante recuento de píldoras se midió la adhesión al tratamiento médico a pauta fija de al menos un mes de duración, usando un promedio de las desviaciones de los coeficientes de adhesión de cada fármaco respecto de la unidad, y considerando buena adhesión cuando la DCAD era ¾0,1. El incumplimiento se relacionó sobre todo con el deterioro cognitivo (p=0,0008).
Conclusiones. Se puede deducir que los pacientes con peor estado funcional, aquellos con mayor riesgo potencial derivado de la polifarmacia, son justamente los más medicados. Necesitamos un mayor control de la medicación y evaluación de la adhesión en estos pacientes.
Objective. We try to relate the compliance to sociodemographyc factors as well as with the cognitive, functional and sensorial status; and with characteristics of the medication to take.
Design. Descriptive, cross-sectional study with a month observational window.
Site. Our primary care health district.
Patients. We admited elders who came to our primary care set, aged 70 or more, random selected and stratified for age and sex. We exclude those who were travellers in our district and those included in home-care program.
Measurements and results. We measured medication compliance using pill counts, in those medicines in regular regime for a month or more. We measured as compliance index a mean of the deviation of the different adherence index from one, scoring good adherence when that index was ¾0,1. Non-compliance was mainly related to cognitive impairment (p=0,0008).
Conclusiones. Patients with poor functional status are at high potential risk coming from polypharmacy. We need much medication control and compliance assessment in these patients.
Introducción
La adhesión al tratamiento médico es un fenómeno en el que intervienen factores de muy diversa índole, relacionados con las características de la medicación administrada1, el número de medicamentos, la relación médico paciente2,3 y las características del propio paciente4,5. En el anciano, la alta prevalencia de polimedicación6 y trastornos cognitivos y sensoriales7 hace que la adhesión sea más problemática. Lo que está fuera de duda es la mayor repercusión de la no adhesión en los ancianos8,9, por ser más proclives a las reacciones adversas y presentar más enfermedades crónicas. La no adhesión es quizá la principal causa de mal control tensional10,11, y su medición es un problema sin resolver.
Hemos pretendido valorar la relación de los distintos parámetros medidos con la adhesión al tratamiento farmacológico a medio plazo (un mes). También hemos relacionado la adhesión con factores de la medicación y hemos medido factores asociados al deterioro cognitivo y a la mayor prescripción de medicamentos.
Material y métodos
Estudio observacional de un mes de seguimiento, realizado entre marzo y diciembre de 1995. En el estudio participaron 9 médicos generales y enfermeras de nuestro centro. Los participantes pertenecen a los turnos de mañana y tarde, pasan su consulta con parte del horario simultáneo y forman un grupo heterogéneo en cuanto a su formación básica (MIR en medicina familiar y medicina interna, algunos médicos generales no MIR, interinos o con plaza fija).
Se admitieron en el estudio ancianos que acudieron a consulta, seleccionados de modo aleatorio, mediante un muestreo estratificado por sexos y edad, de edad igual o mayor a 70 años. Fueron excluidos ancianos en programa de visita domiciliaria, por considerar que sus características (fragilidad, incapacidad, inmovilismo, etc.) les confieren un fuerte carácter diferencial respecto al resto de la población envejecida, y la atención que reciben tiene características muy diferentes, que probablemente influencian la adhesión. También excluimos a los ancianos desplazados. El tamaño seleccionado para la muestra fue de 141 ancianos, lo que supone una precisión de ±8% para un nivel de confianza del 95%, seleccionado para una Pq=0,25.
Se les citó en consulta médica con instrucciones de que trajesen toda la medicación que estuviesen tomando. Se anotaron los datos sociodemográficos (edad, sexo, estado civil, tipo de convivencia solos o no, presencia o no de cuidador entendido como persona responsable de dar la medicación y nivel de estudios). Se contabilizó toda la medicación medible (no se consideraron medibles colirios, pomadas o cremas, soluciones, insulinas, medicaciones sujetas a posología variable algunos analgésicos y antiácidos, anticoagulantes orales, etc. antisépticos, etc.), que fuese a ser consumida durante al menos un mes. En los demás medicamentos no se midió la adhesión, pero se contaron a efectos de número de medicamentos consumidos. Se anotó el número de unidades de dosis disponibles y se sumó al de unidades recetadas, asegurándose de que el paciente dispusiese de medicación para al menos llegar hasta la siguiente cita, anotando el número en una hoja de registro. Se midió el estatus cognitivo mediante el test de Pfeiffer (SPMSQ)12, una conocida herramienta para cribado cognitivo, con 10 preguntas, puntuando de 0 a 10 errores y se anotó la puntuación del índice de Barthel para ABVD13, que mide mediante 10 preguntas la funcionalidad del anciano en aspectos básicos de la vida diaria (alimentación, lavarse, vestirse, arreglarse, continencia fecal y urinaria, deambulación, manejo en el servicio, capacidad para trasladarse del sillón a la cama y para subir y bajar escaleras), puntuando de 0 a 100. El valor de las respuestas está ponderado según la importancia atribuida a la pregunta. También se puntuó el test sensorial de Lambeth, sencillo y fácil de realizar en la consulta, y que expresa, tanto para la vista como para el oído, 4 categorías de afectación sensorial, desde la indemnidad hasta la ceguera o sordera total, según el caso.
A continuación se citó al paciente en un plazo de un mes ± 5 días. En la segunda cita, se anotó el número de unidades de dosis que trajo el paciente, calculando el coeficiente de adhesión (CAD) para cada medicamento (número de unidades de dosis consumidas/número de unidades prescritas). Para cada paciente, en lugar de promediar los CAD de los medicamentos medidos ponderando según el número de dosis tal y como se hace en el trabajo de L. Expósito14 hemos preferido medir la desviación de cada CAD respecto a la unidad (el ideal de cumplimiento) y hacer un promedio de la suma de las desviaciones sin tener en cuenta su signo, usando la fórmula
DCAD=1-CAD1 + 1-CAD2 + .... + 1-CADn (15)
n
donde n es el número de medicamentos diferentes que se miden.
Consideramos buenos cumplidores a aquellos cuya desviación del coeficiente de adhesión (DCAD) era ¾0,1 (o sea, quienes en el peor de los casos tomaron una décima parte de dosis de más o de menos). Hemos adoptado esta medición porque el método no admite otras diferentes por encima o debajo de cero (todas las desviaciones se promedian con el mismo signo), con lo que es imposible usar medidas entre 0,8 y 1,1 (como se suele hacer cuando se utiliza el simple CAD).
El cumplimiento fue analizado desde el punto de vista del medicamento (qué factores de la medicación, posología, etc., influyeron en la adhesión), y desde el punto de vista de los pacientes (cuáles fueron los factores de los enfermos que influyeron en su adhesión), para lo que se generaron 2 bases de datos (foxpro) relacionadas. Se usaron los programas EPI-INFO y SPSS para el análisis de los datos obtenidos, y se utilizaron pruebas estadísticas no paramétricas (test de Mann Whitney, Kruskal Wallis, coeficiente de correlación de Spearman).
Resultados
La DCAD osciló en rango entre 0 y 1, con una media de 0,09 y una desviación estándar de 0,15. El número de los considerados «buenos cumplidores», fue del 65,5% (DCAD¾0,1; IC, 55,1-74,9) con un 34,5% fuera de ese rango.
De los 141 casos, 53 fueron excluidos, por lo que hemos valorado los resultados en 87 pacientes. Las exclusiones fueron en 25 casos por no traer la medicación o hacerlo de modo incompleto o excesivo (más de la que se llevó) en la segunda entrevista, 12 por no acudir a la segunda entrevista y 16 por incorrecta cumplimentación de los formularios empleados o falta de anotación de datos importantes. A continuación, en las 2 tablas que siguen, describimos los resultados hallados. En la tabla 1, el único dato sociodemográfico que parece haber influido en la adhesión es el hecho de vivir solo, lo que se relacionó con una mejor adhesión (p=0,03).
La tabla 2 muestra la influencia en la observancia del tratamiento de los factores sensoriales, funcionales y cognitivos medidos con los test propuestos. Llama la atención la relación que tiene el deterioro cognitivo medido con el test de Pfeiffer con la no adhesión (p=0,0008). Esta asociación se mantuvo en todos los puntos de corte del test que hemos considerado, tal y como puede verse en la tabla 3. Éstos se refieren sólo a las categorías del test que se clasifican como normales o deterioro leve/moderado, ya que no hemos tenido un suficiente número de casos con superior puntuación (mayor número de errores).
El número de medicamentos administrados tuvo una media de 3,47 y una desviación estándar de 1,85, rango entre 1 y 9, con mayor prescripción en las puntuaciones menores del índice de Barthel (p<0,001; r=0,35). El número de medicamentos elevado se asoció también con la presencia de cuidador (p=0,00001), reflejando el hecho de la mayor disponibilidad de cuidador en los pacientes con superior deterioro funcional (p=0,003), que ya hemos visto que resultaron ser los que recibieron más medicamentos prescritos. Hemos hallado correlación estadística significativa entre la adhesión y el menor número de medicamentos (p=0,027; r=0,23).
El deterioro cognitivo se asoció con un menor nivel de estudios (p=0,05). Sin embargo, el bajo nivel de estudios no se asoció con menor adhesión (p=0,65). Los valores hallados discriminando a los analfabetos (35,6%) del resto se expresan en la tabla 4.
El número de observaciones en la base de datos de los medicamentos fue mayor (280), ya que se incluyeron todos los medicamentos medidos, lógicamente más que pacientes. Al tener en cuenta características individuales del medicamento, hemos considerado bueno el método CAD, por no necesitar en esta ocasión promediar índices de adhesión.
El CAD osciló entre 0 y 2 con una media de 0,95 y una desviación estándar de 0,27. Un 63,6% de los medicamentos fueron tomados en rango de CAD>=0,9 y ¾1,1 (lo que consideramos adhesión «buena»). El 24,6% de los fármacos fueron infraconsumidos, mientras que un 11,8% fueron tomados en exceso.
Las causas de no adhesión detectadas fueron olvido (47,5%), cambio del estado de salud (3,5%), intervención de otro médico (1,4%), intervención de otros familiares, farmacéutico (0,7%), incomodidad posológica (0,7%), mala comprensión de las instrucciones (10%), desconfianza en el tratamiento (2,8%), reacción adversa (1,6%). Hubo un grupo misceláneo de un 31,9%.
El olvido como razón de no adhesión se asoció significativamente con el hecho de ser analfabeto (p=0,01) y con las mayores puntuaciones del SPMSQ (p=0,05). No se relacionó con características del medicamento (número de medicamentos, de tomas), existiendo tan sólo una relación cercana a la significación con la cifra total de dosis prescritas (p=0,07).
Discusión
El recuento de píldoras utilizado en este estudio es un método cuestionado16,17 para ser usado como un «patrón de oro», aunque a veces se use así18, aunque el resto de métodos propuestos no carecen de inconvenientes. En cualquier caso se trata de un método asequible para acercarnos a la adhesión.
En el alto nivel de adhesión obtenido cuando comparamos con otros estudios10,11 (63,3% de los medicamentos en rango de CAD entre 0,9 y 1,1 incluidos, y 65,5% de casos con una DCAD ¾0,1) pueden influir muchos factores:
El elevado número de abandonos de pacientes probablemente no adherentes (12 casos).
Los pacientes que no trajeron todos los medicamentos fueron excluidos, y son probablemente menos adherentes o tienen peor memoria.
La adhesión medida en el consultorio puede ser artificialmente mejor que la medida en el domicilio19.
El período medido es de un mes, lo que puede considerarse un tiempo corto o medio, quizá sólo apto para detectar la no adhesión precoz19.
La exclusión de pacientes desplazados y de los incluidos en programa de visita domiciliaria posiblemente discrimina 2 grupos de difícil adhesión, en el primer caso por la intervención de múltiples médicos y cuidadores diferentes, y en el segundo por separar al grupo más frágil de nuestra población envejecida.
Por otro lado, en nuestro estudio hemos aceptado todo tipo de fármacos, con la única condición de ser consumido durante un mes al menos, lo que no tiene en cuenta la probable diferente adhesión a distintos grupos farmacológicos.
En cualquier caso, no tratamos de medir de modo exacto la adhesión (asunto problemático de todos modos), y nuestro estudio no debe ser valorado en ese sentido, sino de ver qué factores influyen en la misma en aquellos ancianos que conservan bastante buen nivel funcional (los que acuden a la consulta). Conviene considerar que el escaso tamaño muestral probablemente ha ocultado la influencia de algunos factores en la adhesión.
Llama poderosamente la atención la relación que existe entre el deterioro cognitivo y la no adhesión, incluso en las puntuaciones bajas que se estiman en este trabajo, que corresponden a estadios iniciales de deterioro cognitivo. Esta relación se mantuvo estratificando en diversas puntuaciones del test de Pfeiffer.
La relación existente entre la mejor adhesión y el vivir solo se debe con toda probabilidad al mejor estatus cognitivo hallado en estos pacientes (media 0,78 errores en el SPMSQ con desviación estándar de 1,08), comparado con quienes no vivían solos (media 1,64 con desviación estándar de 1,95). Los mayores niveles de deterioro cognitivo medidos con el SPMSQ se asociaron con el hecho de no vivir solo, con el mismo valor que relaciona este hecho con menor adhesión. La probabilidad de tener un cuidador se asoció a superiores niveles de deterioro cognitivo y funcional. Esto da idea de que en nuestro medio los ancianos con mayor nivel de deterioro podrían tener un buen «colchón» sociofamiliar, que explicaría el mejor estado funcional y cognitivo de quienes viven solos, y por ende su mejor adhesión.
La prescripción fue mayor en los deteriorados funcionales, y ya que son éstos quienes tienen cuidador con más frecuencia, no es extraña la asociación entre la elevada prescripción y el hecho de depender de un cuidador para la administración de medicamentos.
Hemos hallado una relación estadísticamente significativa entre el deterioro cognitivo y el bajo nivel de estudios, ya descrita en un trabajo hecho también en APS y usando el SPMSQ20, lo que sin embargo no se ha relacionado con una menor adhesión. Aunque carecemos de explicación para esto, uno de los sesgos de los test cognitivos es el bajo nivel educativo, y esto quizá pueda explicar en parte este resultado.
La razón de por qué no hemos conseguido relacionar la edad con un menor nivel cognitivo y funcional se debe probablemente en parte a la escasez de la muestra, pero también, y de modo decisivo, al diseño del estudio, en el que sólo se aceptaron los ancianos que acudían a consulta, con toda probabilidad los menos frágiles.
La investigación sobre la adhesión en los ancianos ha sido declarada de interés prioritario en la década de los noventa21, por la creciente conciencia de la importancia del tema sobre la cantidad y calidad de vida de nuestros ancianos, cuyo número va inexorablemente en aumento.
De nuestros resultados se desprende que los ancianos que acuden a nuestra consulta disponen de una buena protección sociofamiliar, y que su no adhesión se asocia sobre todo al deterioro cognitivo. El deterioro funcional se ha asociado a una mayor prescripción medicamentosa, lo que convierte a los pacientes más deteriorados cognitiva y funcionalmente en los de superior riesgo farmacológico derivado de la polifarmacia. Se necesitan estudios individualizando la adhesión a los fármacos de mayor riesgo para estos pacientes, así como una especial vigilancia de la adhesión de estos ancianos, y un mejor asesoramiento de sus cuidadores.
Agradecimiento
A Maribel Fernández Sanmartín, técnico de salud del Área 10 de la CAM, quien proporcionó soporte metodológico para la realización del estudio.
