Objetivo. Evaluar si la introducción de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), en el seguimiento de los pacientes diagnosticados de hipertensión arterial (HTA) ligera, disminuye el uso de fármacos y por consiguiente origina un ahorro económico.
Diseño. Estudio observacional.
Emplazamiento. Centro de salud urbano.
Pacientes u otros participantes. Pacientes con HTA ligera sin tratamiento farmacológico, con 2 o menos factores de riesgo cardiovascular y que en la MAPA presentaron curvas tipo «0» o «I» y una presión arterial media diurna <135/85 mmHg.
Mediciones y resultados principales. Monitorización ambulatoria de presión arterial durante 24 horas con un modelo oscilométrico Spacelabs 90202.
Se estudian 23 pacientes (15 mujeres y 8 varones), con una edad media de 38,6±8 años. El ahorro económico generado oscila desde las 153.628 pts., caso de haberse prescrito el diurético tiazídico más barato, a los 5.208.258 pts., si se hubiese optado por el IECA más caro.
Conclusiones. Se constata una disminución en el uso de fármacos antihipertensivos, lográndose un importante ahorro económico, mediante el control de la HTA con MAPA. Estos resultados no se pueden generalizar. Independientemente del ahorro económico, creemos que el acceso de la atención primaria a la MAPA para el manejo de la HTA es inaplazable.
Objective. To evaluate whether the introduction of out-patient blood pressure monitoring (OBPM) to follow up patients diagnosed with light Hypertension (HT) decreases the use of medicines and so saves money.
Design. An observational study.
Setting. Urban Health Centre.
Patients and other participants. Patients with light HT not being treated with medication, with two or less cardiovascular risk factors and who had type 0 or 1 curves in OBPM and a mean daily blood pressure <135/85 mm Hg.
Measurements and main results. OBPM over 24 hours with a Spacelabs 90202 oscillometer. 23 patients (15 women), average age 38.6±8, were studied. Savings generated ranged from 153,628 pesetas, when the cheapest thiazide diuretic was prescribed, to 5,208,258 pesetas, when the dearest ACEI was chosen.
Conclusions. Monitoring HT with OBPM led to a decrease in the use of medicines to combat hypertension, with considerable savings. These findings cannot be generalised. We believe that Primary Care must have access to OBPM in order to manage hypertension, apart from the savings involved.
Introducción
La monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) consiste en el registro de múltiples tomas de presión arterial (PA) a lo largo de 24 horas y en las condiciones habituales de vida del paciente, obviando así la limitación que conlleva la medición puntual de la PA por personal clínico1,2.
Las aportaciones potenciales de los sistemas de MAPA son múltiples, y no sólo en el ámbito de la investigación sino también en el del diagnóstico y control de la eficacia del tratamiento de la hipertensión arterial (HTA). La MAPA facilita la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas, evitando la sobreestimación diagnóstica y el tratamiento farmacológico innecesario3-8.
Aunque la MAPA contribuye a racionalizar el gasto en fármacos antihipertensivos, existen, sin embargo, pocos estudios que analicen este aspecto9,10. Incluso algunos autores cuestionan si la MAPA es realmente una medida valiosa o por el contrario un gasto innecesario, puesto que las líneas guía que facilitan los comités de expertos para el manejo y tratamiento de la HTA se basan en la medición puntual de la PA por personal clínico11,12.
Actualmente existe una preocupación creciente por el aumento del gasto farmacéutico en nuestro país. Tras la publicación del estudio RAAE (Reacciones Adversas y Uso de Antihipertensivos en España)13, se sabe que los antihipertensivos son el cuarto grupo farmacológico más prescrito (tras analgésicos, antibióticos y antiinflamatorios), y que dentro de ese grupo los IECA son los más utilizados.
El objetivo del presente trabajo es estudiar el ahorro farmacológico aproximado que se consigue con la utilización de la MAPA en un determinado perfil de pacientes hipertensos.
Material y métodos
El grupo de pacientes incluidos en el estudio lo constituyen aquellos sujetos hipertensos del centro de salud con estas características:
Pacientes con HTA ligera14 en consulta que fueron enviados a realización de MAPA cuando su médico hubiese optado a prescribir tratamiento farmacológico, de no disponer de una MAPA accesible, ante el convencimiento de que las medidas no farmacológicas eran insuficientes. De este grupo se eligieron aquellos pacientes que presentaron MAPA con curvas tipo «0» o «I» y con una media de PA diurna menor de 135/85 mmHg.
No tener más de 2 factores de riesgo cardiovascular, considerando como tales: edad >45 años en varones y 55 en mujeres, tabaquismo (fumador diario de cualquier cantidad de tabaco en el último mes), índice de masa corporal (IMC) >=30, antecedentes familiares directos de cardiopatía isquémica en menores de 55 años, hipertrofia ventricular izquierda (en electrocardiograma y/o ecocardiograma), diabetes o intolerancia a hidratos de carbono y colesterol total >240 mg% o cHDL<35 mg% en más de una ocasión.
De todos los pacientes que estamos estudiando, sólo se incluyen en el presente trabajo los que, cumpliendo las dos premisas anteriores, lleven más de un año de seguimiento desde la realización de la MAPA.
El sistema de MAPA empleado y los parámetros analizados son los descritos en otros trabajos4,5. La PA media fue calculada como la media aritmética de los registros válidos, y la carga de PA o índice de desviación promedio (IDP) como el porcentaje medio de mediciones sistólicas y diastólicas superiores a los criterios establecidos. Las curvas tipo 0 corresponden a pacientes con un IDP menor del 5% y la curva tipo I a pacientes con un IDP del 6-30%.
Se revisaron exhaustivamente las historias clínicas de todos los pacientes incluidos en el estudio, comprobándose la constancia de registro de la PA, la existencia o no de afectación de órganos diana (mediante la realización de fondo de ojo, electrocardiograma y microalbuminuria de 24 horas), y si el médico había indicado algún tratamiento farmacológico.
El cálculo del posible ahorro farmacológico se hizo con las dosis mínimas eficaces de los diferentes grupos y eligiendo el fármaco más barato y caro de cada grupo.
Se consideró necesaria la petición y realización de una nueva MAPA cuando el paciente presentó afectación de órganos diana o cifras repetidas de PA diastólicas mayores de 100 mmHg, o bien cuando sus médicos se decidían al inicio del tratamiento farmacológico.
Resultados
Un total de 23 pacientes con HTA ligera reunieron las condiciones de inclusión en el estudio. La edad media fue de 38,6±8 años y la distribución por sexos de 15 mujeres (65,2%) y 8 varones (34,8%).
Las características clínicas de los pacientes estudiados se muestran en la tabla 1, destacando que un 65,2% (15 pacientes) presentaron curvas tipo «0» en la MAPA y que el 34,8% (8 pacientes) eran hiperlipémicos, según los criterios definidos.
La media de años de evolución de la HTA es de 3,8±1,7, con una media de seguimiento (tras la realización de la MAPA) de 3±1,1 años y de 0,8±1,2 años previos a la realización de MAPA (tabla 2).
La tabla 3 recoge el gasto económico que se habría generado si a los 23 pacientes se les hubiese prescrito tratamiento farmacológico durante el tiempo medio de seguimiento (3 años) que llevaban desde la realización de la MAPA hasta el presente trabajo, considerando para el cálculo del coste/día del fármaco la mínima dosis efectiva y el precio máximo y mínimo de los disponibles en el mercado. El rango de ahorro hubiese oscilado entre 153.628 pts., caso de haber prescrito siempre el diurético tiazídico más barato, y 5.208.258 pts., si se hubiese utilizado el IECA más caro (tabla 3).
Discusión
Los resultados de este trabajo deben valorarse con precaución por dos razones fundamentales. La primera, debido a que el estudio parte de la asunción de que la información proporcionada por la MAPA es la válida, cuando precisamente todos los grandes estudios epidemiológicos, que valoran el beneficio conseguido con el tratamiento de la HTA, contemplan el diagnóstico y seguimiento clínico de esta patología en las consultas y no con los sistemas de MAPA. La otra limitación del trabajo es que el tiempo medio de seguimiento tras la realización de la MAPA es pequeño (3 años), si tenemos en cuenta la historia natural de la HTA, y por tanto posiblemente insuficiente para la presentación de afectación en los órganos diana.
Aceptando estas premisas, y a pesar de la muestra reducida, el trabajo pone de manifiesto el importante ahorro farmacológico conseguido, al tener los médicos la posibilidad de contar con una MAPA, y aun en el supuesto de indicar el fármaco a la mínima dosis efectiva. Las cifras serían más impactantes si hubiésemos adoptado criterios de inclusión menos estrictos y si consideramos que los pacientes con HTA ligera representan, en nuestro centro, un 75% de los hipertensos sometidos a MAPA.
Estos datos pueden justificar, con creces, la inversión hecha en la adquisición y mantenimiento del aparato (alrededor de un millón de pesetas). Otros beneficios, menos tangibles, se refieren a la racionalización en el manejo de la HTA que introduce la MAPA y la prevención del deterioro de calidad de vida que puede conllevar la toma de un fármaco15-19.
Pero la cuestión fundamental, que todavía queda pendiente, es si el ahorro conseguido en fármacos, al utilizar un sistema de MAPA, es lo más acertado y seguro para el paciente. No existen ensayos clínicos aleatorios que confirmen esta hipótesis, aunque hay trabajos que apoyan la mayor correlación de la afectación en órganos diana con la carga de presión arterial obtenida en sistemas de MAPA19-22.
El análisis meticuloso de las historias clínicas descartó la presentación de afectación de órganos diana durante el seguimiento, lo que indirectamente apoyaría que la opción elegida de no instaurar tratamiento farmacológico fue correcta. Aunque es cierto que nuestro trabajo seleccionó a un grupo de pacientes con HTA ligera, curvas tipo «0» o «I», PA media diurna <135/85 mmHg y no más de 2 factores de riesgo cardiovascular, a los que se les siguió durante un tiempo medio de 3 años, y por tanto inferior al necesario para la afectación de los órganos diana en la mayoría de los casos. Pero también por esta razón, al haber seleccionado un grupo de pacientes hipertensos con criterios de MAPA que difícilmente se comportan como verdaderos hipertensos en el transcurso de los años19-21,23, es por lo que la no prescripción de fármacos sería, posiblemente, la opción más correcta y por consiguiente el ahorro estaría más que justificado.
Sin embargo, se necesitan grandes estudios prospectivos que aclaren si realmente las decisiones terapéuticas tomadas sobre los datos que aporta un sistema de MAPA presentan la misma validez que las decisiones adoptadas en función de conclusiones de los estudios de seguimiento clínico de la HTA8.
