Para cumplir con la meta propuesta por la Asamblea Mundial de la Salud, «Salud para todos en el año 2000», se requiere que la familia y la comunidad participen trabajando conjuntamente con el personal de salud adiestrado en técnicas sencillas y efectivas de amplia aplicación.
Las actividades orientadas hacia la salud mental, entendida como parte fundamental de la promoción de la salud, el bienestar psicológico y una mejor calidad de vida, así como la detección oportuna de las enfermedades mentales, el tratamiento adecuado y la rehabilitación, requieren de un cambio sustancial de las estructuras y funciones asistenciales, así como de la capacitación del personal correspondiente.
Desde hace más de 30 años, la asistencia psiquiátrica se ha desplazado de un sistema organizado en torno al hospital psiquiátrico hacia un sistema inclusivo basado en los servicios comunitarios de salud mental. El modelo tradicional de atención psiquiátrica, en el que predomina la asistencia en instituciones y la atención privada, tendrá que evolucionar gradualmente hacia un modelo preventivo de salud mental en estrecha relación con la atención médica general, es decir, con el personal de salud que ejerce en unidades de primer nivel, en la comunidad, en los hospitales generales y en otras instituciones médicas.
En nuestro país podemos observar que, a pesar de los profundos esfuerzos realizados por las instituciones de salud, tanto de seguridad social, como las que no lo son, no ha sido posible ofrecer una cobertura asistencial que alcance a todos los mexicanos en el área de salud mental. Si bien es cierto que este hecho afecta a todos los estratos sociales, la situación se torna más grave cuando hablamos de aquellas familias que, por sus características socioeconómicas y culturales, se pueden definir como grupos de riesgo. Estas familias presentan limitación para el acceso a los servicios de salud, tanto generales como especializados, así como un alarmante desconocimiento de las enfermedades mentales. Esta población en riesgo está más expuesta a presentar trastornos mentales, que en ocasiones se ocultan en otros trastornos físicos.
Las cifras de patología mental que señalan organismos nacionales e internacionales se han venido incrementando paulatinamente en las últimas décadas, y esperamos que este ascenso continúe de manera acelerada, lo que trae consigo un aumento en las necesidades de atención y prevención. Los índices de morbilidad psiquiátrica detectados en asistencia primaria son elevados, oscilando esta frecuencia en un 6-24%. Esto representa nuevos retos que requieren de otras respuestas de las instituciones, del personal de salud de la comunidad. Tanto el médico familiar, como el médico general, la enfermera, el trabajador social y el psicólogo, deberán capacitarse para reconocer de manera oportuna los padecimientos mentales que precisen atenderse en el primer nivel de atención, y remitir a aquellos que requieran tratamiento especializado en salud mental.
El propósito de este trabajo es integrar un modelo de salud mental para la atención de pacientes con trastornos mentales en un centro de primer nivel de atención.
La experiencia mexicana
El Instituto Mexicano de Psiquiatría, institución con amplia experiencia en la formación y capacitación de personal en el campo de la salud mental, ha desarrollado un programa asistencial para complementar el adiestramiento de los alumnos que cursan la especialidad en psiquiatría, así como para los alumnos de los cursos de trabajo social psiquiátrico, psicología clínica institucional y enfermería psiquiátrica. Dicho programa consiste en la implantación de un modelo de atención primaria para la salud mental inspirado en los preceptos del modelo de atención primaria formulado y propuesto en 1978 por la OMS en la conferencia de Alma-Atá.
La sede del programa es un centro de salud del primer nivel de atención, que funciona como un Centro de Estudios de Atención Primaria de la Salud «Dr. José Castro Villagrana» (CEAPS). Este centro pertenece a la Secretaría de Salud (SSA), institución gubernamental de asistencia pública, y que en coordinación con la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) desde 1981 funciona como una unidad de prestación de servicios de manera integral y continua para los pacientes y sus familiares.
Con la firma de un convenio entre ambas instituciones, se buscó integrar las acciones de una institución académica formadora de recursos humanos, y por otro lado el trabajo asistencial que estos recursos realizan en el área operativa.
Esta unidad médica se encuentra al sur del Distrito Federal y atiende a 71.000 habitantes que no cuentan con ningún tipo de seguridad social.
Actualmente el Centro de Salud Comunitario «Dr. José Castro Villagrana» realiza acciones de asistencia, docencia e investigación, así como programas educacionales de pregrado, posgrado, capacitación y educación continua para todas las profesiones que participan en la atención primaria de salud. Uno de los objetivos primordiales de este centro es proponer y ejecutar modelos asistenciales de la práctica de la medicina familiar, además de ser sede clínica de la especialidad en medicina familiar.
En este estudio de tipo observacional, descriptivo y transversal, se propone la intervención de un equipo multidisciplinario de salud mental, el cual está integrado por 2 psiquiatras, 2 psicólogos, un psicoterapeuta familiar y una enfermera psiquiátrica, un médico familiar, personal de salud que realiza cursos postécnicos y un residente del último año de psiquiatría. El equipo está coordinado por uno de los psiquiatras, que en colaboración con un psicoterapeuta familiar supervisan las actividades que se encaminan a la promoción, prevención, detección temprana, curación oportuna y rehabilitación de los trastornos psiquiátricos y las desviaciones de la conducta, abarcando los 3 niveles de intervención: individual, familiar y comunitario.
La propuesta de incluir a un psiquiatra en las actividades que realiza el médico familiar en el primer nivel de atención se debe a que en, estudios llevados a cabo en otros países, se ha observado que las posibilidades de éxito terapéutico son mayores cuando ambos profesionales trabajan juntos. La continuidad de los cuidados médicos tiene especial importancia en los grupos de riesgo como los de enfermos mentales crónicos, farmacodependientes, adolescentes problemáticos, pacientes geriátricos, minusválidos, etc.
En este programa, la atención médica la otorga inicialmente el médico familiar que tiene bajo su responsabilidad un área geográfica de la zona de influencia del centro de salud; posteriormente, al detectar algún tipo de patología mental que requiera manejo por el psiquiatra, el psicólogo o el terapeuta familiar, es derivado al servicio de salud mental, que se encarga de prestar atención especializada dentro del mismo centro de salud y decidir si el paciente debe ser derivado a un segundo o tercer nivel de la especialidad; más tarde se retorna al médico familiar.
Además de estas actividades asistenciales, se realizan otras de docencia que facilitan el vínculo entre el médico familiar y el psiquiatra, con el resto del equipo de salud mental, destacando las sesiones conjuntas para la discusión de casos clínicos y de revisión bibliográfica. Se elaboró una guía de trabajo para cada miembro del equipo de salud mental, verificando el cumplimiento de las actividades asistenciales y de docencia correspondientes a su tipo de preparación (tabla 1). El equipo de salud realiza otras actividades en la población, caso de la visita a las comunidades del área de influencia en donde se ofrecen charlas de educación para la salud y seguimiento de casos (tabla 2).
Resultados del programa
El equipo trabajó durante un año en ese centro y señaló que, de un total de 33.624 consultas médicas generales, un 17% (5.793) correspondieron a la atención por demanda del «programa de salud mental». Los trastornos clasificados dentro del grupo de neuróticos, de la personalidad y otros trastornos mentales, no psicóticos, de acuerdo con la novena revisión de la CIE (CIE 9), ocuparon el séptimo lugar dentro de las diez primeras causas de morbilidad.
Dentro del programa de salud mental, se han atendido un total de 993 pacientes por primera vez y 4.800 que ya habían sido visitados anteriormente, lo que da una cifra de 5 consultas por cada primera consulta. Del total de casos vistos, un 17% fueron remitidos por el médico familiar.
Los grupos de edad con mayor frecuencia de trastornos mentales fueron el de 5-14 años, en segundo lugar el grupo de 25-34 y el de 35-44 ocupó el tercer lugar. Las mujeres fueron quienes solicitaron mayor demanda de atención por trastornos mentales, con un 60%, en comparación con el 40% para los varones.
De acuerdo con la CIE 9, predominan como causas de morbilidad las reacciones de adaptación con un 37%, en las que quedan incluidas todas las reacciones depresivas ante padecimientos crónicos y crisis por eventos de la vida; la segunda causa son los trastornos específicos del desarrollo con el 16%, en los cuales los problemas de lectoescritura son los de mayor importancia; las alteraciones de las emociones de la niñez y de la adolescencia supusieron casi el 10% de los casos, seguidas por los trastornos neuróticos con un 8% y el síndrome hipercinético de la niñez con el 7% (tabla 3).
Se formaron grupos de pacientes clasificados por patología específica, a los cuales se les hace seguimiento a través de las/los estudiantes de enfermería y trabajo social psiquiátrico que realizan prácticas clínicas en el centro de salud.
También se efectúan actividades educativas en grupos y familias con intervenciones sistematizadas que comprenden la atención de familias funcionales que presentan desajustes en alguna de las etapas del ciclo vital, ayudándoles a resolver aquellos problemas que les impiden mejorar su crecimiento.
De esta primera fase han surgido algunos programas específicos que están por desarrollarse como parte de la segunda etapa del proyecto. Destaca la formación de grupos específicos, como el de dinámicas de grupo para el manejo de trastornos emocionales en adolescentes; el grupo de prevención para la farmacodependencia; la clínica de atención a víctimas de la violencia; el grupo de apoyo psicológico a pacientes con cáncer, y los grupos Ballint para médicos internos de pregrado, los cuales ya están funcionando.
A pesar de que en el pasado se han desarrollado experiencias en nuestro país similares a la que se está presentando, no han tenido continuidad, por lo que se requiere que este tipo de programas, después de probarse, se extiendan a toda la población, tomando como premisa que para el mejoramiento de los servicios de salud mental no se requiere de la proliferación de entidades psiquiátricas, sino el fortalecimiento de la formación profesional del médico familiar y la integración del médico psiquiatra al equipo de salud.
Comentarios
En la actualidad podemos observar que las diferentes instituciones públicas y privadas en distintos países del mundo, tanto industrializados como en vías de desarrollo, tienen cada vez más problemas en el campo de la salud mental. Asimismo encontramos que hay una mayor inquietud por poder incorporar a las unidades de atención primaria para la salud equipos de salud mental integrados de diferente manera, según las necesidades y posibilidades de cada país y comunidad.
De acuerdo a los diferentes informes internacionales, en relación con el porcentaje de pacientes con patología mental que son vistos en las unidades de atención primaria, podemos observar que existen grandes discrepancias en la frecuencia de padecimientos psiquiátricos reportados por los médicos de familia en los distintos países. Así vemos que Mari señala frecuencias de morbilidad psiquiátrica del 12-32%, cualquiera que fuesen los criterios de diagnóstico escogidos; en el estudio multicéntrico que se realizó en 6 países latinoamericanos, el porcentaje no sobrepasa el 6,9%3, encontrándose en nuestro país concordancia con lo señalado por Climent et al en Colombia, con un rango del 10,5-17,7%. Estas diferencias pueden deberse principalmente a la ausencia de un diagnóstico apropiado, de una adecuada capacitación al médico familiar y por deficiencias en el sistema de información.
El médico familiar o general que trabaja en centros de atención primaria debe tener la formación suficiente para establecer un buen diagnóstico, debido a que muchas veces la patología psiquiátrica se manifiesta a través de síntomas y signos físicos que pueden distorsionar el pensamiento diagnóstico del médico con deficiente formación académica. Por otro lado, el psiquiatra que participa en la atención de pacientes en este nivel de atención debe conocer y entender el tipo de demanda asistencial de la medicina familiar, ya que los casos que tradicionalmente son vistos por estos especialistas se encuentran en etapas más avanzadas de enfermedad y con menos posibilidades de aplicar medidas de prevención primaria o secundaria.
Los médicos familiares y generales que trabajan en la atención primaria deben recibir una formación específica en el campo de la salud mental para que puedan desarrollar nuevas habilidades en la consulta; asimismo el psiquiatra debe recibir una capacitación para la detección de patología psiquiátrica encubierta por la patología general, ya que en diversos estudios se ha observado que la formación en estas áreas es esencial para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes.
Las deficiencias en el sistema de información son evidentes, ya que, como se ha mencionado, todavía se continúa utilizando en las unidades de primer nivel de atención, la CIE 9, mientras en los hospitales psiquiátricos ya se está usando la décima revisión, lo que refleja el atraso en el que se encuentran los sistemas de registro. Esta situación repercute en los informes sobre morbilidad, debido a que difieren con lo que se señala en el contexto global del país. Actualmente se está revisando la posibilidad de mejorar, al menos en este programa, la calidad de la información estadística utilizando sistemas de codificación más avanzados y capacitando al personal que se encarga del llenado y codificación de los formatos.
Uno de los hallazgos detectados en este estudio consiste en que la mayor frecuencia por demanda de consulta se presenta en el grupo de 5-14 años, algo diferente a lo manifestado por Caraveo, Mari, Martínez, Padilla y Saraceno, ya que el promedio de edad informado oscila en 20-44 años, y en relación al sexo nuestros resultados son similares a los señalados por otros países, con predominio de las mujeres.
Las reacciones de adaptación como principal motivo de conducta muestra una relación importante con lo publicado por Caraveo y Padilla; sin embargo, los trastornos específicos del desarrollo y las alteraciones de las emociones de la niñez y adolescencia coinciden con el grupo de edad, en el que este tipo de trastornos se presentan con mayor frecuencia, es decir las edades de 5-14 años. Este hallazgo merece especial atención, en virtud de que este centro de salud trabaja desde hace 15 años con la población del área de influencia, por lo que las personas se encuentran sensibilizadas para solicitar atención médica en el momento que presentan alguna alteración de salud, por lo que se considera que en cierta manera los patrones culturales de esta población se orientan hacia un mejor cuidado de su salud.
Otro aspecto que hay que considerar son las actividades que realiza el equipo de salud, debido a que su intervención en la comunidad facilita el acceso a los servicios de salud, tanto de la medicina general como de salud mental.
Este trabajo extramuros que realiza el personal del centro ha permitido que el 83% de la consulta de salud mental sea referido directamente de la comunidad o de las escuelas del área, lo que nos indica que la educación y promoción para la salud que puede desarrollar el equipo de salud es fundamental para la atención de esta patología.
La experiencia en la enseñanza del posgrado de otros países como Canadá, Estados Unidos, España y Colombia nos permitieron establecer las bases de este modelo, en donde se destaca el intercambio en experiencias de tipo asistencial y educativo entre residentes de medicina familiar y de psiquiatría, así como con los otros miembros del equipo de salud mental, ya que tanto los residentes de ambas especialidades como los estudiantes de los cursos de trabajo social psiquiátrico, de enfermería psiquiátrica y el resto del personal del centro de salud realizan las sesiones de revisión bibliográfica y de presentación de casos clínicos.
Dada la experiencia que hemos adquirido a través de este trabajo, se puede concluir que, debido a la incidencia y prevalencia de patologías que requieren manejo psicológico y/o psiquiátrico en la población, resulta conveniente contar con un equipo de salud mental en las unidades de atención primaria para la salud.
La actuación del médico familiar en la esfera psíquica, cuando no se cuenta con un equipo de salud mental en las unidades de primer nivel, se limita a ser orientadora de individuos y familias, teniendo que remitir, en el mejor de los casos, a los pacientes a hospitales psiquiátricos especializados, con una pérdida innecesaria de tiempo, de recursos humanos y materiales, así como a favorecer el abandono de pacientes ya diagnosticados o en etapa de seguimiento.
La incorporación de los equipos de salud mental a las unidades de atención primaria permite incrementar la capacidad resolutiva de los centros, ofreciendo una atención más oportuna de los pacientes y sus familias, así como una disminución importante de pacientes remitidos a hospitales especializados en enfermedades psiquiátricas, redundando en una reducción del gasto en salud; permite también a los médicos de familia y generales responsables de sectores determinados de población, así como a los psiquiatras, tener un proceso de capacitación en servicio de manera permanente.
Es conveniente que en el futuro de la enseñanza de la psiquiatría se conciba la rotación de los residentes por unidades de atención primaria, ya que es evidente que los cambios en la salud mental se darán cuando los patrones asistenciales se modifiquen en los siguientes aspectos: la atención médica debe girar en torno de la familia y la comunidad; del tratamiento hacia la prevención y la promoción de la salud; del trabajo individual al trabajo de equipo; a la participación comunitaria y el cambio de un modelo biomédico a uno biopsicosocial.
Agradecimiento
Al Dr. Jorge Campos Sierra, coordinador del Programa de Salud Mental, y al Dr. Eduardo González Quintanilla, subdirector del Centro de Salud «Dr. José Castro Villagrana», UNAM-SSA.
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