Introducción
Las revistas biomédicas constituyen, en la actualidad, el principal vehículo de transmisión de nuevos conocimientos y permiten a los profesionales mantenerse al día en su disciplina y áreas relacionadas.
La medicina familiar y comunitaria es una disciplina joven en nuestro país y cuenta todavía con pocas publicaciones especializadas, por lo que la información sobre esta área se encuentra, habitualmente, dispersa en múltiples fuentes de información. El nacimiento en 1984 de la revista Atención Primaria ha proporcionado a los profesionales de la asistencia primaria un medio de expresión propio que se ha ido consolidando a lo largo de la década transcurrida desde su fundación1. Este hecho se pone de manifiesto tanto por la importante cantidad de artículos publicados por la revista (2.060 durante la década) como por otros indicadores de actividad científica, que revelan un elevado consumo de la información que publica la Revista2 y, por lo tanto, una importante repercusión o impacto en el contexto de las publicaciones españolas. Atención Primaria ocupa el 5º y 6º lugar entre las revistas españolas más citadas en el Índice de Citas e Indicadores Bibliométricos de los años 1990 y 1991, respectivamente3-5.
Este trabajo tiene como objetivo la descripción bibliométrica y temática de los trabajos que la revista Atención Primaria ha publicado durante la década 1984-1993. El análisis temático de los trabajos publicados permite una aproximación al conocimiento de las inquietudes, las líneas de investigación, las preocupaciones y las cuestiones que, tanto en el plano teórico como práctico, interesan al público consumidor y productor de la Revista.
Metodología
Se han analizado todos los artículos de la revista Atención Primaria incluidos en la base de datos IME, correspondiente al repertorio bibliográfico Índice Médico Español. La base de datos IME incluye la mayor parte de las revistas médicas españolas de tipo científico, tanto clínicas como experimentales y de sus áreas relacionadas6,7. Debido a que la base de datos IME redujo su cobertura en 1990, dejando de incluir editoriales y cartas al director, se recogieron manualmente este tipo de trabajos para disponer de una población homogénea de publicaciones durante el período comprendido entre 1990 y 1993. Para el análisis estadístico de la información se creó una base de datos gestionada por el programa dBASE-IV en la que se introdujeron tanto los registros obtenidos de la base de datos como las referencias de la búsqueda manual.
Las características estudiadas en la población de trabajos son las siguientes:
1. Los trabajos por años de publicación y el tipo de documento: editoriales, artículos (que incluye artículos originales, revisión, especiales, casos clínicos, comunicaciones [la base de datos no proporciona información sobre si se trata del texto completo de las comunicaciones o si simplemente son resúmenes]) y cartas al director.
2. Las instituciones de procedencia de los trabajos. En los artículos en los que figuraba esta información las instituciones se han distribuido separadamente según varios niveles. El primero está constituido por las instituciones de procedencia de nivel general, que incluyen hospitales, facultades, clínicas, centros de asistencia primaria y otros centros o institutos de investigación. El segundo nivel lo constituyen las que hemos llamado «unidades organizativas», constituidas por departamentos, servicios, secciones, áreas y unidades existentes en las instituciones de nivel general. A partir de los datos anteriores también se ha considerado la procedencia de los trabajos por provincias y comunidades autónomas. También se ha estudiado la colaboración de las instituciones de nivel general entre sí y con entidades extranjeras.
3. Número de autores que publican los artículos, número medio de firmantes por trabajo y clasificación de los autores según el número de trabajos publicados.
4. Análisis temático. Se ha llevado a cabo partiendo del campo descriptores de cada registro de la base de datos IME, que contiene las palabras clave asignadas por los indizadores. Los registros introducidos manualmente también fueron indizados por personal especializado del Instituto de Estudios Documentales e Históricos sobre la Ciencia, centro productor de la base de datos. Basándose en estas palabras es posible conocer, de modo fiable y a grandes rasgos, cuál es la materia o materias de la que trata el artículo. No se han considerado 231 registros en los que este campo de la base de datos estaba vacío, con lo que finalmente el número de artículos analizados ha sido de 1.829. La división por materias de los descriptores se basa en la Clasificación Internacional de Problemas de Salud en Atención Primaria, en su versión CIPSAP-2 Definida, de 19838. Los 17 primeros descriptores se corresponden exactamente con los encabezamientos de los capítulos de esta clasificación. Se ha modificado el descriptor 18 clasificación suplementaria para ajustarlo al tipo de documentos analizados, ya que la CIPSAP se dirige a clasificar problemas de salud y no contenidos de publicaciones científicas.
Resultados
La revista Atención Primaria publicó 2.060 artículos desde 1984 hasta 1993. El análisis de las variables bibliográficas de éstos proporciona los siguientes resultados:
Años de publicación y tipo de trabajos
Como se observa en la tabla 1, existe un crecimiento progresivo en el número de trabajos desde 1984 (56 trabajos) hasta 1993 (311 trabajos), que se manifiesta en los tres tipos documentales considerados (artículos, cartas y editoriales). La mayoría de los trabajos son artículos (57%) y existe una importante cantidad de cartas al director (36,3%).
Instituciones de procedencia de los trabajos
Como se aprecia en la tabla 2, el número de colaboraciones de las instituciones es de 1.840. En 356 trabajos no constaba en la base de datos IME el lugar de trabajo, o lo estaba de forma incompleta. Como era de esperar, la mayor parte de los trabajos (71%) procede de los centros que genéricamente hemos llamado «asistencia primaria», que incluye ambulatorios, centros de atención primaria, centros de salud y consultorios. La aportación de los hospitales ha consistido en 301 colaboraciones (16,3%) y la de las universidades en 103 trabajos (5,6%). El número total de colaboraciones supera los 2.060 debido a que en algunas ocasiones los trabajos han sido firmados por varias instituciones que firman en un mismo trabajo. En 1.064 ocasiones, además del nombre de la institución de nivel general, constaba también la unidad organizativa, de manera que los trabajos proceden de 39 unidades especializadas diferentes. Como era de esperar, las unidades más productivas son las de medicina familiar y comunitaria, que firman en 604 ocasiones. Otras aportaciones menos importantes provienen de las unidades de salud pública (87 colaboraciones), y medicina interna y patología médica con 73. La aportación de otras unidades puede apreciarse en la tabla 3. En la distribución por provincias destacan los trabajos procedentes de Barcelona con notable diferencia sobre los de Madrid o Zaragoza (tabla 4). De la misma manera predominan los trabajos de Cataluña (tabla 5), Madrid, Andalucía y Aragón. De nuevo debe advertirse que los valores totales varían en función de la información disponible, ya que en algunos trabajos faltan datos de identificación. Por ejemplo, en algunas cartas al director solamente consta el nombre del autor y la ciudad. Los centros más productivos son el CAP La Mina de Sant Adrià del Besos (Barcelona), con 49 trabajos, seguido del Hospital Nuestra Señora de la Esperanza de Barcelona con 30, y del Hospital de Bellvitge Prínceps de España, también de Barcelona, con 29. Otros centros que aportan 10 o más trabajos se detallan en la tabla 6.
La colaboración de las instituciones de nivel general entre sí (tabla 7) se ha producido en tan sólo 163 trabajos (8%). El mayor nivel de colaboración, en lo que se refiere a número de trabajos firmados conjuntamente, se produce entre los centros de atención primaria y los hospitales, con 65 trabajos, y entre los centros de atención primaria entre sí (41 trabajos).
La colaboración extranjera se reduce a 36 artículos, de los que 12 proceden de EE.UU., tres de Argentina, Suiza e Italia (respectivamente), dos de Bélgica, Cuba, Finlandia y Gran Bretaña (respectivamente) y otros siete países con un artículo cada uno.
Finalmente, la media de organismos que firman los trabajos es 1,2 instituciones por trabajo.
Autores
Los 2.060 artículos publicados fueron firmados por 3.776 autores diferentes. El número medio de autores que firman los artículos (índice firmas/trabajo) es de 3,77 autores por artículo (tabla 8). La clasificación de los autores según el número de trabajos publicados se ofrece en la tabla 9.
Materias
La tabla 10 ofrece la distribución de los artículos según cada uno de los capítulos de la clasificación. El capítulo que más trabajos contiene es el «C» de la clasificación suplementaria, que se refiere a la organización asistencial, consumo de recursos, docencia, investigación y entorno social de la atención primaria. También destacan con más de 100 trabajos el capítulo de las enfermedades infecciosas y parasitarias, el de enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas y, finalmente, el de las propias del aparato circulatorio.
Comentarios
El análisis de los 2.060 artículos muestra, en primer lugar, una tendencia al crecimiento desde 1989, paralelo al producido por el conjunto de las publicaciones médicas españolas desde esa fecha5, de donde se deduce que la atención primaria no es ajena a este fenómeno de crecimiento de la investigación biomédica en términos de publicaciones.
La mayor parte de los trabajos son artículos originales y cartas al director. A pesar del importante número de trabajos originales, no es de extrañar la importante cantidad de cartas, ya que, en la actualidad, las cartas se consideran artículos formales breves en los que se expresan opiniones de acuerdo y desacuerdo con artículos previos, se describen trabajos similares a los originales pero menos extensos y, finalmente, sirven de foro para expresar las más variadas opiniones sobre temas socioculturales, socioeconómicos, docentes, éticos y políticos relacionados con la medicina9. Ambas publicaciones parecen indicar que nos encontramos ante una disciplina «viva y emergente» con amplios debates.
Como era de esperar, la casi totalidad de los artículos proceden de las unidades de medicina familiar y comunitaria. También han contribuido otras 38 unidades o departamentos correspondientes a diversas especialidades. Entre ellas sólo destacan las de salud pública y epidemiología, seguramente debido a la importancia e influencia que la salud pública tiene en todas las áreas de la medicina y, en especial, en la atención primaria. La existencia de centros que destacan individualmente sobre otros con mayor productividad de trabajos, aunque meritoria, debe interpretarse con precaución y siempre en el marco de los recursos humanos y económicos disponibles en cada centro y destinados a la investigación.
Llama la atención que, al contrario de lo que ocurre en otras áreas de la medicina, las publicaciones procedentes de Barcelona superan ampliamente a las de Madrid. Este fenómeno no puede explicarse solamente por ser Barcelona la ciudad de edición de Atención Primaria. Otras revistas, como Endocrinología, también se editan en Barcelona y, por el contrario, la mayor productividad de trabajos que publica corresponde a Madrid (40%), seguida de Barcelona (20%)10. Cataluña es la comunidad autónoma que colabora en mayor número de trabajos, por delante de Madrid, Andalucía, Aragón y la Comunidad Valenciana. La presencia de un mayor número de centros asistenciales y de investigación en estas comunidades, junto a la mayor dotación de recursos asignados que ello conlleva, podría justificar este fenómeno.
Respecto a la distribución por autores, solamente 68 publicaron más de 10 trabajos, mientras que 3.513 (72%) publicaron uno, lo cual sugiere que la mayoría de las publicaciones son aportaciones esporádicas de autores ocasionales. La colaboración entre autores (media de 3,77 autores por trabajo) coincide con la de otros estudios de la última década en otras áreas de la investigación biomédica española11, tales como la investigación clínica12, la inmunología13, la toxicología14, la investigación en dependencia a las drogas15, la farmacia hospitalaria16 y la algología17. El índice firmas/trabajo está en correlación positiva con las cifras económicas de apoyo estatal o privado a la actividad científica y lo convierte en un sencillo indicador para comparar las diferentes disciplinas y especialidades por países y grupos18. El aumento producido en este índice (en la década de los sesenta era tan sólo de 2 firmantes por artículo) se justifica por la creciente complejidad de la investigación médica, que requiere la participación de más autores19-22. Por el contrario, la colaboración con organismos extranjeros es escasa y sólo se produce en 36 trabajos.
El aumento en el número de autores por trabajo es también consecuencia de la formación de equipos de trabajo que requieren la colaboración de diferentes profesionales interdisciplinarios23. Respecto al estudio temático, destaca la enorme proporción de artículos asignados a la clasificación suplementaria en relación con el resto. En ella se observa además que más de la mitad de los artículos se ocupan de aspectos relacionados con la organización, consumo de recursos, docencia e investigación en atención primaria (423 sobre 746). El predominio de estos trabajos sobre los puramente clínicos es explicable por la reciente creación de la especialidad de medicina familiar en España. Una disciplina joven ha de luchar por establecer un espacio propio y unos límites claros. En la década que nos ocupa, la asistencia primaria se ha enfrentado en nuestro país a una profunda transformación que la ha obligado a asumir retos que van mucho más allá de la sola atención ambulatoria24.
Es también importante el relieve adquirido por las cuestiones que tocan la documentación médica. En este sentido, se encuentran tanto abundantes muestras de trabajos sobre sistemas de registro y clasificación de enfermedades, como estudios sobre el diseño de documentos y su utilización como fuentes de información. Los análisis bibliométricos, aunque en menor proporción, también se hallan bien representados. Por una parte, este interés participa de la preocupación por aspectos organizativos; por otra, la frecuencia de trabajos de revisión bibliográfica revela el interés que éstos presentan para la consolidación de la disciplina, señalando inquietudes y confirmando líneas de investigación y de actuación, al tiempo que ejercen un papel de relieve en la formación continuada de los profesionales25,26.
La medicina preventiva y la epidemiología acumulan una gran cantidad de registros, lo que pone de relieve la importancia que en el ámbito de promoción de la salud se da a la estructura asistencial primaria. Por último, se aprecia que la medicina de urgencias, especialmente en los aspectos que se refieren a su organización y su incardinación en el sistema asistencial primario, adquiere una importancia destacable y bien definida.
En los capítulos clínicos, sólo el relacionado con la enfermedad infecciosa, supera ampliamente los dos centenares de títulos. Los trastornos endocrinológicos, metabólicos e inmunológicos alcanzan relieve basándose sobre todo en los abundantísimos trabajos sobre la diabetes, que abordan la enfermedad desde todos los puntos de vista posibles. También en las enfermedades cardiovasculares es la hipertensión el trastorno que concentra la mayor cantidad de bibliografía. En todos los casos es fácil interpretar esta presencia como reflejo directo de la especial frecuencia de estas enfermedades en el ámbito de la asistencia primaria.
Es notable observar la importancia que en el conjunto asumen las enfermedades mentales. Entre ellas, se presta especial atención a los problemas derivados de las toxicomanías donde incluimos también al tabaquismo y a los síndromes de ansiedad y trastornos de conversión en el contexto de la atención ambulatoria no especializada.
Del resto de capítulos, sólo las enfermedades del aparato digestivo, respiratorio y del sistema nervioso llegan a superar el medio centenar de registros, seguidas de las neoplasias, que no llegan a esta cifra. Parece lógico que epígrafes que encabezan campos bastante alejados de la atención ambulatoria, como anomalías congénitas y morbimortalidad perinatal tengan una representación únicamente testimonial. Campos como la ginecología, la obstetricia, la hematología o la dermatología hallan una expresión menos significativa, explicable por su mayor restricción al ámbito de la asistencia especializada.
El escaso número de artículos sobre artropatías no se corresponde, sin embargo, con su enorme frecuencia en las consultas de atención primaria. Faltas en muchas ocasiones de un ámbito especializado propio y relegadas al campo de la traumatología, estas enfermedades debieran haber estado según lo esperado, más abundantemente representadas entre los trabajos relevantes27.
La proporción entre el número de trabajos clínicos y de planificación y organización asistencial evidencia que la revista Atención Primaria es una fuente fundamental para conocer las experiencias, el desarrollo y la puesta en práctica de las líneas de trabajo en el ámbito de la medicina ambulatoria. Aunque su papel a la hora de efectuar revisiones sobre aspectos clínicos es destacable, la literatura sobre estas facetas debería completarse analizando otras publicaciones sobre la disciplina.
A la vista de lo expuesto y de acuerdo con otros autores28, puede afirmarse, como conclusión, que la atención primaria en España se encuentra en un período de creciente actividad investigadora, que enriquece el conocimiento existente en las ciencias de la salud en nuestro país.
