Sres. Directores: Los autores agradecemos la carta y estamos totalmente de acuerdo, con los doctores Juan Gervas y Mercedes Pérez, en que la disminución de la hipercolesterolemia no es una actividad de probada eficacia y, en lo que respecta a las coronariopatías, es más sencilla la alternativa de hacer cosas tan simples como que el médico aconseje dejar de fumar, junto con otros cambios en el estilo de vida y medidas dietéticas.
El problema de recomendar el cribado universal de colesterol es que, cuando se analiza la evidencia científica, los ensayos clínicos utilizando dietas y/o fármacos para disminuir el colesterol, obtienen una reducción del riesgo de enfermedad coronaria importante en varones de edad media y con valores de colesterol sérico entre 255 y 265 mg/dl, no pudiéndose extrapolar estos resultados a mujeres, jóvenes y ancianos. Por ello, el grupo cardiovascular del PAPPS1 hace la observación de que el cribado del colesterol ha de limitarse a la población donde claramente se haya demostrado que los beneficios sobrepasan los perjuicios, y recomienda:
Practicar una determinación de colesterol total (CT) antes de los 35 años en varones y, de los 46 años en mujeres y, después, con una prioridad de 5 o 6 años hasta los 66 años.
En caso de que los recursos sean limitados, se recomienda practicarlo sólo en varones entre 35 y 65 años. En los pacientes mayores de 65 años a los que nunca se les haya analizado el CT, se recomienda determinarlo, al menos, una vez.
Siempre que se disponga de análisis de colesterol practicados en otra institución, como en las revisiones laborales, podrán utilizarse éstos como confirmación de la actividad.
En la actualidad, los resultados de los estudios prospectivos cardiovasculares son concluyentes al señalar el índice aterogénico como el que mejor predice la probabilidad de un episodio coronario2-5.
El objetivo de nuestro estudio6 fue validar una prueba diagnóstica que se utiliza habitualmente como cribado en la predicción del riesgo coronario (determinación del CT), utilizando como método de certeza el Índice Aterogénico (IA), y el estudio plantea que, en la prevención primaria de las coronariopatías, se pida la determinación del CT, aislada o asociada con la del colesterol-HDL ya que, en la actualidad, se debate cuál de los dos parámetros es la mejor opción7.
La prevención primaria de la enfermedad cardiovascular es, al menos en parte, competencia de la atención primaria8-10 y, entre las estrategias de detección que han de utilizarse, se recomienda la oportunística, ya que en unos 5 años la práctica totalidad de la personas adscritas a un consultorio habrán sido visitadas, siendo la más eficaz y económica11,12.
Algunas sociedades científicas se han pronunciado recientemente sobre cuándo pedir el colesterol HDL:
La Sociedad Europea de Arterioesclerosis sugiere hacerlo a partir de cifras de CT de 250 mg/dl o de 200-249 mg/dl, si existen otros factores de riesgo no lipídicos (diabéticos e hipertensos)13.
La Sociedad Española de Medicina Interna, Arterioesclerosis y la Liga Española contra la Hipertensión, aconsejan realizarlo a partir de 200 mg/dl14.
El Consenso Americano (NCEP) recomienda la determinación universal del colesterol-HDL en la prevención primaria en adultos sin evidencia de coronariopatía, y esta petición sistemática se basa en que existe una evidencia cada vez mayor de que los niveles bajos del colesterol-HDL incrementan el riesgo de coronariopatía15.
El médico de atención primaria, cuando realiza su práctica clínica, no sabe qué hay que hacer con esta falta de acuerdo. Por ello el objetivo de este estudio5 y otro publicado previamente16 ha sido responder a las preguntas que muchas veces se han planteado: ¿A partir de qué cifras de CT hay que determinar el colesterol-HDL en una consulta? ¿Es suficiente la petición del CT en la prevención primaria del riesgo coronario?
A la hora de interpretar las conclusiones del estudio6, no hay que olvidar que se trata de un ejercicio epidemiológico, en el que se intenta cuantificar falsos positivos y negativos en función de un nivel de CT, y que el método de certeza (el IA) es un hallazgo epidemiológico y no fisiopatológico, con unos valores patológicos que han sido seleccionados de otra población distinta a la nuestra por no haber en España estudios de cohortes de mucho tiempo de seguimiento.
No obstante, las relaciones epidemiológicas entre factores de riesgo y enfermedad cardiovascular, medidas como riesgos relativos o como cambios relativos en el riesgo, son «razonablemente» extrapolables a otras poblaciones. Este aserto se fundamenta en la constancia o poca variación del «efecto biológico» (aproximadamente a través del riesgo relativo) de los factores de riesgo entre poblaciones no radicalmente diferentes genética o racialmente2.
Hay que ser muy cauto en las conclusiones ya que, aunque nos acerquemos más al NCEP14, habría que esperar estudios de efectividad y eficiencia, y estudios longitudinales españoles de morbimortalidad cardiovascular, y que otros autores, con la misma metodología y en otras áreas distintas geográficamente, corroboren o den consistencia a nuestros resultados.
