Conocer las características y las diferencias clínicas entre pacientes institucionalizados y los de programas de atención domiciliaria.
DiseñoEstudio observacional descriptivo transversal multicéntrico.
Emplazamiento Sevilla, 2016.
ParticipantesUn total de 1.857 pacientes ancianos (1.441 institucionalizados y 416 en domicilio).
MedicionesLas variables estudiadas fueron: sexo, edad, estado civil, apoyo familiar, patologías, criterios de pluripatología y fármacos. Se valoraron el estado funcional y el cognitivo mediante las escalas de Barthel, Lawton-Brody y Pfeiffer.
ResultadosUn 71,40% fueron mujeres. Estadísticamente el hecho de estar institucionalizados o vivir en el domicilio se relaciona con las siguientes patologías y categorías: esquizofrenia (p<0,001), HTA (p=0,012), DM (p=0,001), FA (p<0,001) y neoplasias (p=0, 012), A1 (p=0,012), A2 (p<0,001), B1 (p<0,001), B2 (p=0,002), C (p<0,001), E1 (p<0,001), E3 (p=0,01), F2 (p<0,01), G2 (p=0,024) y H (p=0,005). El promedio del índice de Barthel de la muestra fue de 49,1±34,45 (IC95%: 47,49-50,7), el de Lawton-Brody en domicilio fue de 2,33±2,49 y en institucionalizados, de 1,59±2,12. La media de la escala de Pfeiffer fue de 4,93±3,53.
ConclusionesSe asocia con la institucionalización el deterioro cognitivo, consecuencia de posibles patologías neurológicas (categoría E3) y psiquiátricas. Por el contrario, no se asocia con la comorbilidad del paciente, puesto que es muy elevada en pacientes en situación de atención domiciliaria con mejores estados de independencia funcional y cognitivo.
To describe the characteristics and clinical differences between institutionalised patients and those included in a home care program.
DesignA descriptive, observational, cross-sectional, and multicentre study.
Site Seville, 2016.
Study subjectsA total 1857 elderly patients of similar characteristics (1441 institutionalised and 416 at home) in Seville in 2016.
MeasurementsThe variables studied included gender, age, civil status, family support, pathologies, multiple pathology criteria, and medication prescriptions. Functional and cognitive status was evaluated using the Barthel index, and the Lawton-Brody and Pfeiffer scales.
ResultsThe majority of patients (71.40%) were women. The fact of being institutionalised or being included in a home care program were statistically related to the following pathologies and categories: schizophrenia (p<.001), arterial hypertension (p=.012), diabetes mellitus (p=.001), atrial fibrillation (p<.001), and neoplasia (p=.012), A1 (p=.012), A2 (p<.001), B1 (p<.001), B2 (p=.002), C (p<.001), E1 (p<.001), E3 (p=.01), F2 (p<.01), G2 (p=.024), and H (p=.005). The mean Barthel index of the sample was 49.1±34.45 (95% confidence interval: 47.49-50.7). The mean Lawton-Brody scale in the case of patients included the home care program was 2.33±2.49 and in those institutionalised 1.59±2.12. The mean Pfeiffer scale was 4.93±3.53.
ConclusionsCognitive impairment was related to institutionalisation, being a result of possible neurological (E3 category) and psychiatric diseases. On the other hand, patient comorbidity was not related to it, because it is very high in patients included in a home care program, in whom functional and cognitive independency status is better.
El envejecimiento de la población es una realidad. La esperanza de vida en España se ha incrementado de forma espectacular durante todo el sigloXX, encontrándose entre las más altas de Europa. Este envejecimiento poblacional conlleva una mayor dependencia y una mayor discapacidad. El aumento de la esperanza de vida, la pluripatología, la discapacidad, la dependencia, la fragilidad, las limitaciones físicas y psíquicas propias del envejecimiento imposibilitan o dificultan en muchas ocasiones salir del domicilio al paciente, y ocasionan la necesidad de que los pacientes precisen asistencia a largo plazo1. Así surgen los programas de atención domiciliaria y las residencias de ancianos. La atención domiciliaria permite a sus usuarios continuar viviendo en su hogar y entorno familiar; se basa en la atención centrada en la persona, que participa en el diseño de los servicios que recibe2. La atención primaria (AP) juega un papel fundamental en la atención domiciliaria. La institucionalización aporta características básicas como alojamiento, asistencia para las actividades de la vida diaria, atención social y sanitaria. A pesar del aumento del número de residencias de ancianos en todo el país, aún son escasas para la demanda existente. La atención sanitaria a los pacientes dependientes debe estar garantizada desde la AP, sin diferenciar el lugar donde residan las personas.
El uso eficiente de los recursos con el fin de poder destinar los medios a cada individuo en función de las necesidades reales es fundamental. El ámbito de residencia puede ser determinante a la hora de diferenciar programas sanitarios de asistencia y de determinar un abordaje sociosanitario eficiente hacia este sector tan vulnerable.
El objetivo de este estudio es conocer las características y las diferencias de los pacientes institucionalizados y en los programas de atención domiciliaria en función de sus variables clínicas, sexo, medicación, patologías, apoyo familiar, estado cognitivo y funcional.
Material y métodosEstudio observacional descriptivo transversal multicéntrico. Se llevó a cabo en el año 2016, en la provincia de Sevilla. La muestra estaba constituida por 1.857 pacientes ancianos de características similares, de los cuales 1.441 se encontraban institucionalizados y 416 en el programa de atención domiciliaria. Las residencias de ancianos del estudio (un total de 36), de carácter público y privado, estaban adscritas a Unidades de Gestión Clínica (UGC) de la red docente de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Sevilla. Los adscritos en el programa de Atención Domiciliaria AP pertenecían a la misma zona de dichas residencias. El tamaño de la muestra se ha estimado a través de la calculadora estadística OpenEpi, versión 3.01, con una potencia al 80% y un nivel de significación de ambos lados del 95%. El tamaño muestral obtenido fue 450 (Kelsey et al.3); la razón de expuestos/no expuestos fue de 1, y se establece por consenso una prevalencia del 10%. El cálculo del tamaño muestral se basa en la validación del estudio PROFUND en pacientes pluripatológicos en AP4.
Como criterio de inclusión se consideró: pacientes adultos que hayan dado su consentimiento por escrito para participar en el estudio tras haber sido informados. En el caso de que estuvieran incapacitados, el consentimiento lo dio el tutor legal del paciente. El estudio fue aceptado por el comité de ética PEIBA (Portal de Ética de la Investigación Biomédica de Andalucía).
Se estudiaron las siguientes variables: sexo, edad, estado civil y existencia de apoyo familiar: visitas recibidas, número de llamadas por teléfono, acompañamiento en los ingresos y vacaciones familiares. También se analizaron las patologías más frecuentes encontradas, los criterios de pluripatología elaborados en 20074, así como los fármacos de su tratamiento habitual y si cumplían criterios de polifarmacia (prescripción crónica de 5 o más grupos farmacológicos)5. Se valoró el estado funcional y el cognitivo del paciente mediante la escala de Barthel, que mide el grado de independencia en las actividades básicas de la vida diaria; la escala de Lawton-Brody, que valora las actividades instrumentales, y la escala de Pfeiffer, que valora el grado de deterioro cognitivo del paciente.
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS. De las variables cualitativas se han obtenido tablas de frecuencias, y de las cuantitativas, estadísticos de centralización, el cálculo de la media y de la desviación típica. Se ha realizado un análisis bivariante para realizar la comparación entre grupos. Las variables cualitativas se analizaron con el test de la chi cuadrado (χ2). Las variables cuantitativas, mediante un test de comprobación de normalidad previo (Shapiro-Wilk). En las de distribución normal se aplicó el test de la t de Student (igualdad de varianzas). Para las que no seguían una distribución normal se aplicó el test de la U de Mann-Whitney. El nivel de significación que se utilizó fue p≤0,05.
Para valorar si existía correlación entre variables que no seguían una distribución normal se utilizó el coeficiente de Spearman.
Resultados
Se incluyeron 1.857 pacientes; el 71,40% (1.326) eran mujeres y el 28,60% (531) eran varones. La edad media fue de 84,34años, desviación típica (DT) 8,61. Las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes del estudio se muestran en la tabla 1.
Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes del estudio
| Variables analizadas | Media±DE (IC95%)/%Total | Media±DE (IC95%)/%Institucionalizados | Media±DE (IC95%)/%Domicilio | p |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 84,39±8,61 (83,99-84,79) | 84,47±8,52 (84,02-84,92) | 84,09±8,89 (83,2-84,97) | |
| Género (mujer/hombre) | 71,4%/28,6% | 71,3%/28,7% | 71,7%/28,3% | |
| Estado civil | 0,000 | |||
| Casados | 18,6% | 12,7% | 38,8% | |
| Viudos | 54,6% | 56,1% | 49,6% | |
| Solteros | 21,5% | 25,4% | 8,2% | |
| Divorciados | 4,4% | 5,0% | 2,2% | |
De los pacientes que estaban en su domicilio, el 39,5% estaban casados, el 50,1% eran viudos, el 8,4% eran solteros y el 2% eran divorciados. De los pacientes institucionalizados el 56,5% eran viudos, el 25,7% eran solteros, el 12,8% eran casados y el 5% eran divorciados. Existen diferencias estadísticamente significativas (p<0,001) entre pacientes institucionalizados y los de domicilio en relación con el estado civil.
El 90,9% de los pacientes contaban con apoyo familiar. El 40,1% eran visitados a diario, y el 29,4%, semanalmente. El 64,8% recibían llamadas por teléfono. El 18,3% viajaban con sus familiares. Estadísticamente el hecho de estar institucionalizados o vivir en el domicilio se relaciona con el hecho de tener o no hijos (p<0,001), siendo mayor la proporción de pacientes con hijos que permanecen en el domicilio familiar. Utilizando como variable el número de hijos se obtiene el mismo resultado, donde los pacientes que se encuentran en domicilio tienen un mayor número de hijos. En los pacientes institucionalizados existe correlación entre el número de hijos y la frecuencia de visitas, siendo esta una correlación positiva: a mayor número de hijos, mayor frecuencia de visitas (Spearman=0,148, p<0,001).
La patología más diagnosticada fue la hipertensión arterial (HTA) (72,2%), seguida de artrosis (52%), dislipemia (39,1%) y depresión (31,7%). Esta última fue más frecuente incluso que la diabetes mellitus (DM) y que la osteoporosis. La menos frecuente fue la esquizofrenia, con una presencia del 4% (tabla 2).
Patologías más frecuentes de los pacientes del estudio
| Variables analizadas | Media±DE (IC95%)/%Total | Media±DE (IC95%)/%Institucionalizados | Media±DE (IC95%)/%Domicilio | p |
|---|---|---|---|---|
| HTA | 72,4% | 70,9% | 77,5% | 0,012 |
| DM | 31,2% | 29,3% | 37,6% | 0,001 |
| Dislipemia | 38,9% | 38,1% | 42% | 0,131 |
| FA | 15,9% | 13,9% | 23% | 0,000 |
| Neoplasias | 7,5% | 6,7% | 10,3% | 0,012 |
| Esquizofrenia | 3,9% | 3,9% | 0,7% | 0,000 |
| Prótesis cadera | 10,3% | 10,4% | 9,6% | 0,640 |
| Asma | 6,6% | 6,0% | 8,4% | 0,155 |
| Ansiedad | 21,3% | 21,0% | 22,1% | 0,902 |
| HBP | 10,2% | 10,0% | 10,8% | 0,379 |
| Artrosis | 52,5% | 49,1% | 64,3% | 0,000 |
| Osteoporosis | 25,4% | 25,8% | 23,7% | 0,390 |
| Depresión | 31,7% | 31,7% | 31,4% | 0,781 |
| Parkinson | 7,3% | 7,0% | 8,4% | 0,401 |
Estadísticamente el hecho de estar institucionalizados o vivir en domicilio se relaciona con las siguientes patologías: esquizofrenia (p<0,001), HTA (p=0,012), DM (p=0,001), FA (p<0,001) y neoplasias (p=0, 012). Es más frecuente en las residencias de ancianos la esquizofrenia, siendo más habitual la presencia de HTA, DM, fibrilación auricular (FA) y neoplasias en los domicilios.
Se han analizado los criterios de grupos y existen diferencias significativas entre ambos. Para la categoría E3 (enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente) (p=0,01) se detecta una mayor frecuencia en pacientes institucionalizados. Por el contrario, las categorías A1 (p=0,012), A2 (p<0,001), B1 (p<0,001), B2 (p=0,002), C (p<0,001), E1 (p<0,001), F2 (p<0,01), G2 (p=0,024) y H (p=0,005) cuentan con una mayor presencia en pacientes en atención domiciliaria. Los resultados se muestran en la tabla 3.
Criterios de pluripatología
| Variables analizadas | Media±DE (IC95%)/%Total | Media±DE (IC95%)/%Institucionalizados | Media±DE (IC95%)/%Domicilio | p |
|---|---|---|---|---|
| Categoría A1 | 15,3% | 14,5% | 19,4% | 0,012 |
| Categoría A2 | 12,7% | 11,1% | 18,0% | 0,000 |
| Categoría B1 | 2,7% | 1,7% | 6,0% | 0,000 |
| Categoría B2 | 10,3% | 9,2% | 14,4% | 0,002 |
| Categoría C | 9,9% | 7,9% | 16,5% | 0,000 |
| Categoría D1 | 2,0% | 1,8% | 2,9% | 0,148 |
| Categoría D2 | 1,6% | 1,7% | 1,2% | 0,480 |
| Categoría E1 | 18,1% | 16,5% | 23,7% | 0,000 |
| Categoría E2 | 24,7% | 24,5% | 25,4% | 0,519 |
| Categoría E3 | 37,1% | 39,0% | 30,5% | 0,001 |
| Categoría F1 | 4,7% | 4,5% | 5,5% | 0,459 |
| Categoría F2 | 8,5% | 6,7% | 14,1% | 0,000 |
| Categoría G1 | 7,1% | 6,5% | 8,9% | 0,072 |
| Categoría G2 | 3% | 2,5% | 4,6% | 0,024 |
| Categoría H | 33,2% | 31,4% | 39,3% | 0,005 |
Los fármacos más consumidos fueron los analgésicos (AINE/paracetamol), con un 58,6%, seguidos de los diuréticos (50,6%) y las benzodiacepinas (49,2%), por encima de grupos farmacológicos como los antihipertensivos o antiagregantes plaquetarios. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas, siendo más prevalentes en el grupo de domicilio los ARAII (p=0,01), diuréticos (p<0,001), insulinas (p=0,031), AINE/paracetamol (p<0,001), esteroides (p=0,023), inhaladores (p<0,001), anticoagulantes (p<0,001), neurolépticos (p<0,001) y antidiabéticos orales (p=0,003). En el grupo de institucionalizados fue más frecuente el consumo de antidepresivos (p=0,032) y rivastigmina (p=0,002). No se encontraron diferencias significativas (p=0,471) en el consumo de benzodiacepinas entre ambos grupos. Al comparar el sexo femenino con el masculino (institucionalizados y en domicilio) se detectaron diferencias estadísticamente significativas en el consumo de benzodiacepinas (p<0, 001), el diagnóstico de ansiedad (p<0,001) y el de depresión (p<0,001), que fueron más frecuentes en las mujeres. El 52,74% de los pacientes cumplen criterios de polifarmacia (tabla 4).
Fármacos habituales
| Fármacos | Media±DE (IC95%)/%Total | Media±DE (IC95%)/%Institucionalizados | Media±DE (IC95%)/%Domicilio | p |
|---|---|---|---|---|
| Esteroides | 3,1% | 2,6% | 4,8% | 0,023 |
| Inhaladores | 12,9% | 10,8% | 19,9% | 0,000 |
| Memantina | 6,2% | 6,7% | 4,6% | 0,116 |
| Levocarbidopa | 5,8% | 5,9% | 5,3% | 0,189 |
| Heparinas | 3,3% | 3,7% | 1,9% | 0,081 |
| AINE/paracetamol | 58,5% | 55,8% | 68,1% | 0,000 |
| Antiagregantes plaquetarios | 44,4% | 45,6% | 40,5% | 0,078 |
| Anticoagulación oral | 13,2% | 10,7% | 21,8% | 0,000 |
| Hipolipemiantes | 26,3% | 24,9% | 30,9% | 0,010 |
| Benzodiacepinas | 49,2% | 49,6% | 48,1% | 0,471 |
| Neurolépticos | 27,4% | 30,6% | 16,3% | 0,000 |
| Antidepresivos | 35,9% | 37,1% | 31,7% | 0,032 |
| Antidiabéticos orales | 22,3% | 20,8% | 27,6% | 0,003 |
| Insulinas | 10,7% | 9,9% | 13,7% | 0,031 |
| Antiprostáticos | 8,2% | 8,2% | 8,4% | 0,848 |
| IECA | 30,6% | 29,8% | 33,3% | 0,194 |
| Betabloqueantes | 23,5% | 22,6% | 26,9% | 0,052 |
| ARAII | 20,9% | 19,7% | 25,4% | 0,010 |
| Diuréticos | 50,5% | 47,7% | 60,2% | 0,000 |
| HT | 9,7% | 9,2% | 11,8% | 0,092 |
| Rivastigmina | 5,4% | 6,3% | 2,4% | 0,002 |
| Número de fármacos | 4,7±2,1 (4,6-4,79) | 4,59±2,07(4,48-4,7) | 5,07±2,14(4,5-5,28) |
El promedio del índice de Barthel fue de 49,1±34,45 (IC95%: 47,49-50,7). No se detectaron diferencias entre ambos grupos (p=0,134). Los datos se muestran en la tabla 5.
Valoración del grado de dependencia y valoración cognitiva
| Variables analizadas | Media±DE (IC95%)/%Total | Media±DE (IC95%)/%Institucionalizados | Media±DE (IC95%)/%Domicilio |
|---|---|---|---|
| Barthel | 49,1±34,45 (47,49-50,7) | 48,27±34,78 (46,44-50,1) | 52,04±33,16 (48,74-55,3) |
| Lawton-Brody | 1,75±2,22 (1,65-1,86) | 1,59±2,12 (1,48-1,7) | 2,33±2,49 (2,08-2,58) |
| Test de Pfeiffer | 4,93±3,53 (4,77-5,1) | 5,23±3,51 (5,05-5,42) | 3,86±3,37 (3,52-3,19) |
La media de la escala de Lawton-Brody de los pacientes en domicilio fue de 2,33 (DT=2,49) y la de institucionalizados, de 1,59 (DT=2,12). Los pacientes de atención domiciliaria presentaron mayor independencia para el teléfono (p<0,001), las comidas (p<0,001), la medicación (p<0,001) y la economía (p<0,001). Por el contrario, se objetivó que contaban con mayor independencia para vestirse los pacientes que se encontraban institucionalizados (p<0,001).
La media de la escala de Pfeiffer fue de 4,93 (DT=3,53). En los pacientes en domicilio la media fue de 3,86 (DT=3,37) y en los institucionalizados la media fue de 5,23 (DT=3,51). Presentaron mayor número de errores los pacientes que se encontraron institucionalizados. Se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos (p<0,001).
DiscusiónLa mayoría de los pacientes fueron mujeres, lo que se corresponde con la población anciana en general. Respecto al estado civil, coincide con otros estudios publicados en los que viudos, solteros y divorciados predominan en las residencias más que en los domicilios6,7. Se ha descrito que las cuidadoras informales suelen ser mujeres de edad avanzada, en general las esposas de los pacientes8,9.
La presencia de apoyo familiar está presente en la gran mayoría de los pacientes de este estudio. Destacan dos aspectos: tener hijos se relaciona con una menor institucionalización, y a mayor número de hijos aumentan las visitas que estos realizan a sus padres institucionalizados. Kaufmann y Frías10 exponen que, en ocasiones, el derecho de una persona mayor a permanecer en su domicilio depende de la voluntad o de la capacidad de sus hijos. En algunos estudios europeos se demuestra que los contactos intergeneracionales son frecuentes de manera diaria en países como Italia, Grecia y España y menos frecuentes en otros como Bulgaria, Dinamarca y Suecia11.
Respecto a las patologías, como en otros estudios, la más diagnosticada fue la HTA12. Los factores de riesgo cardiovasculares HTA y dislipemia son las patologías más frecuentes. Aquí radica la importancia de atenderlas desde la AP para realizar una correcta prevención. Destaca la elevada prevalencia de depresión, sin diferencias entre ambos grupos. Respecto a la esquizofrenia, es más prevalente en los pacientes de residencias.
La pluripatología fue estudiada siguiendo los criterios de 2007, puesto que el estudio se desarrolló a lo largo de 2016. Esto puede suponer una limitación del estudio al establecerse nuevos criterios en 201813. Es importante destacar la diferencia entre ambos grupos respecto a la categoría E3, que es más frecuente en las residencias de ancianos. También existen diferencias estadísticas significativas en otras categorías, tales como A1, A2, B1, B2, C, E1, F2, G2 y H, a favor de los pacientes en atención domiciliaria. Se observa que los pacientes en los programas de atención domiciliaria son pacientes pluripatológicos y con mayor presencia de patologías, puesto que precisan una importante atención médica. En cambio, en los pacientes institucionalizados predominan las patologías de carácter neurológico, tipo cognitivo. Se podría concluir que la institucionalización se relaciona con enfermedades neurológicas y psiquiátricas, ya que también es significativa la presencia de esquizofrenia.
Respecto al consumo farmacéutico, se constata un importante número de fármacos prescritos en este tipo de pacientes. La polifarmacia y la complejidad terapéutica se relacionan con una peor adherencia y con mayor número de efectos secundarios e interacciones. Todo ello subraya la necesidad de una revisión periódica de la prescripción en este tipo de pacientes14. Cabe destacar la elevada presencia del uso de benzodiacepinas en esta población, y todo lo que ello conlleva: aumento del número de caídas, demencias, dependencia, entre otros. No se han encontrado diferencias entre los diagnósticos de depresión, ansiedad y el consumo de benzodiacepinas entre pacientes institucionalizados y en domicilio, pero sí respecto al sexo, siendo más frecuentes en mujeres. Esta relación con la mujer y la polifarmacia se ha descrito también en otros estudios15. Se han descrito estas diferencias también en estudios de depresión en adolescentes16.
La media del índice de Barthel es de 49,01, un grado de dependencia moderada. Esta es inferior a la encontrada en otros estudios17. En el estudio PROFUND en AP la media del índice de Barthel es del 71,82, más elevada que en el presente estudio. Los resultados obtenidos en ambos grupos en la escala de Lawton-Brody son bajos, lo que sugiere un importante grado de dependencia a la hora de realizar actividades instrumentales en ambos grupos. No obstante, aquellos con mayor grado de dependencia se relacionaron con la institucionalización. Esta dependencia se objetiva en otros artículos, como un estudio en pacientes de medicina interna y unidades de geriatría, en el cual cuentan con una media de 3 y 0,8 puntos en la escala de Lawton-Brody, respectivamente18.
Los pacientes institucionalizados presentan un mayor grado de deterioro cognitivo, según la escala de Pfeiffer, y ello coincide con lo publicado previamente, que describe como factores principales de institucionalización la pérdida de capacidad funcional y el deterioro cognitivo, y la asocian a otros factores, como la edad o el soporte familiar19.
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Existe una alta prevalencia de pacientes pluripatológicos dentro de la población anciana, tanto institucionalizada como en el domicilio.
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La mayoría de los pacientes ancianos son mujeres con múltiples comorbilidades.
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Elevada presencia de polifarmacia y uso de benzodiacepinas en esta población.
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Tener hijos se asocia a una menor institucionalización. A mayor número de hijos aumentan las visitas que estos realizan a sus padres institucionalizados.
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El deterioro cognitivo, consecuencia de posibles patologías neurológicas (categoría E3) y psiquiátricas, se asocia a estar institucionalizado.
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La comorbilidad del paciente es muy elevada en pacientes en situación de atención domiciliaria, cuyo estado de independencia funcional y cognitivo son mejores que los pacientes que se encuentran institucionalizados.
Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria a través de la Beca Samfyc Isabel Fernández.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los autores de este artículo agradecen a los residentes de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Sevilla el trabajo de campo realizado y a la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria por la financiación de este proyecto a través de la Beca Samfyc Isabel Fernández.
