Sres. Directores: Hace unos meses y ante la expectativa del concurso-oposición para médicos de atención primaria en el territorio del Insalud, una gran mayoría de los 19.000 médicos que nos presentamos, comprábamos, leíamos y estudiábamos el Atención Primaria: conceptos, organización y práctica clínica de Martín Zurro y Cano Pérez, porque ya desde su primera edición se considera el texto de referencia en nuestra especialidad y, por tanto, su contenido podía aumentar nuestras probabilidades de éxito. Queremos expresar nuestra preocupación y desacuerdo por algunas de las recomendaciones terapéuticas que contiene este libro.
En la página 670 se considera como «antidepresivos de primera elección la maprotilina y la paroxetina». Aunque la maprotilina parece producir menos hipotensión que los tricíclicos también es más proconvulsionante e induce erupciones por hipersensibilidad con más frecuencia; en lo demás no se diferencia de otros antidepresivos tricíclicos como la imipramina1; respecto a la paroxetina es uno de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) con menor experiencia de uso y se desconoce su relación beneficio/riesgo comparativa con el resto; su «perfil de efectos indeseables mínimo» es en realidad un perfil de efectos indeseables desconocido. Por otra parte, se desconoce la relevancia clínica de su mayor selectividad in vitro sobre la serotonina; de hecho, induce con más frecuencia reacciones extrapiramidales y síndromes de retirada que el resto de ISRS2. Por ello, en nuestra opinión no hay razones científicas para considerar a estos dos como de elección de una manera generalizada.
En la página 720 se consideran antiagregantes de utilidad clínica «aspirina, dipiridamol y ticlopidina». Tampoco esto se apoya en datos científicos, pues el dipiridamol no ha demostrado eficacia de manera aislada y asociado a la aspirina no aporta nada a la eficacia de aquélla3; de hecho, la única indicación aceptada de esta sustancia es como coadyuvante a los anticoagulantes orales en la profilaxis del tromboembolismo en pacientes con válvulas protésicas4.
Incluir en la página 730 a la cisaprida como fármaco laxante es asumir las expectativas del fabricante más que una realidad, ya que faltan ensayos clínicos que demuestren de manera evidente su eficacia en esta indicación, que por cierto, no esta aprobada en España.
En la página 816 se recomienda para el tratamiento de la otitis externa difusa (OED) la instilación de gotas de ácido acético y añade que si el dolor es intenso y no mejora debe administrarse ciprofloxacino. En caso del fracaso del ácido acético el tratamiento es con antibióticos tópicos que cubran estafilococos, enterobacterias y Pseudomonas (neomicina + polimixina)5,6. Proponer la utilización de ciprofloxacino en la OED si el dolor es intenso no sólo va contra la más elemental política de antibióticos, sino contra lo que se recomienda más adelante en el excelente capítulo 53 del mismo libro («Infecciones frecuentes en atención primaria»).
En la página 850 se recomienda para el tratamiento de la prostatitis aguda bacteriana (PAB) «aminoglucósidos o cotrimoxazol durante 7-14 días». Los aminoglucósidos no son antibióticos de primera ni de segunda elección en la PAB. Sí lo son el cotrimoxazol, la trimetroprima y las fluoroquinolonas, no sólo por su eficacia sino por presentar menos riesgos y mayor comodidad de administración que los aminoglucósidos. Además, actualmente se tiende a hacer tratamientos de un mínimo de 4 semanas (contraindicados con aminoglucósidos); 7 días son claramente insuficientes6.
Nuestra intención no es mostrarnos puntillosos, ya que estamos convencidos de que, tanto en terapéutica como en otros aspectos de la medicina y de la ciencia, no existen verdades absolutas y cuando hay tantos factores que han de tenerse en cuenta son posibles diferentes opiniones. También somos conscientes de que un autor no tiene por qué hacerse eco de unas recomendaciones más o menos universales. Sin embargo, contradicciones como las mencionadas en un libro como éste y en un momento clave pueden suponer la diseminación de hábitos de prescripción preocupantes. En estos momentos en que el archiinvocado «uso racional del medicamento» es una prioridad en todas las áreas, en la que existe un importante despliegue de recursos y de actividades destinadas a mejorar el uso de los medicamentos y en la que poco a poco, médicos y administración, vamos incorporando la filosofía de la selección de medicamentos en función de una relación beneficio/riesgo/coste, consideramos criticable que un texto que tanta influencia tiene en los hábitos de prescripción no sea un poco más riguroso y no explique en qué fundamenta recomendaciones que contradicen claramente consensos alcanzados con la aplicación de los mencionados criterios. Por último, nos preguntamos si no hubiera sido posible evitar las contradicciones entre capítulos del mismo libro.
