Introducción
Una historia farmacoterapéutica errónea o incompleta en el momento del ingreso hospitalario puede conllevar que no se detecten problemas relacionados con la medicación y puede causar la interrupción o la utilización inadecuada de los fármacos. Si estos errores se mantienen en el momento del alta hospitalaria, pueden afectar a la efectividad del tratamiento y a la seguridad del paciente1.
Entre un 0,86 y un 3,9% de las consultas que reciben los servicios de urgencias se relacionan con reacciones iatrogénicas a los fármacos2 y se calcula que hasta un 11% de los ingresos hospitalarios están causados por efectos adversos frente a éstos3.
Algunos autores han señalado que la mitad de los errores de la medicación se producen en procesos relacionados con cambios en el nivel asistencial4-6. Esto indica que los puntos críticos del sistema, en los que debería realizarse la conciliación de la medicación, son el momento del ingreso y el momento del alta hospitalaria. Se entiende por conciliación el proceso formal que consiste en comparar la medicación habitual del paciente con la medicación prescrita después de una transición asistencial o de un traslado dentro del propio nivel.
El objetivo de este estudio fue, en primer lugar, evaluar y describir las discrepancias no justificadas encontradas al conciliar la medicación crónica de los pacientes con la prescrita en el momento del alta hospitalaria. En segundo lugar, se determinó el impacto del proceso de conciliación mediante la valoración de la gravedad potencial de las discrepancias encontradas.
Métodos
El estudio se realizó en pacientes ingresados en la Unidad Médica de Corta Estancia (UMCE) del Hospital General de Elda. Se llevó a cabo un estudio descriptivo-prospectivo de mayo a noviembre de 2007. Se incluyeron todos los pacientes que recibieron el alta hospitalaria de lunes a viernes en horario laboral (8.00 a 15.00 h). Se excluyeron los pacientes que eran remitidos a otros servicios o a la unidad de hospitalización a domicilio.
El proceso de conciliación consistió en comparar el listado de medicamentos que el paciente tomaba en su domicilio con: a) la historia farmacoterapéutica obtenida por el médico en el momento del ingreso en la unidad, y b) la medicación prescrita en el momento del alta hospitalaria.
La intervención farmacéutica se produjo en el momento del alta. La información sobre el tratamiento habitual del paciente se obtuvo siempre mediante entrevista clínica con él. En algunos casos, se obtuvo información adicional de informes elaborados por atención primaria y de prescripciones hospitalarias previas.
Se definieron como discrepancias no justificadas o «errores de conciliación» las discordancias o diferencias en el régimen de tratamiento no intencionadas detectadas durante el proceso de conciliación. Esto incluyó los siguientes tipos: omisión o comisión de medicamentos; diferencia en la dosis, vía o frecuencia; prescripción incompleta (dosis, vía o intervalo no especificado); duplicidades, e interacciones.
Se definió como error de omisión la no identificación de un fármaco en la historia farmacoterapéutica, pero que el paciente refería tomar parte de su medicación habitual. Se denominó error de comisión el medicamento que estaba registrado en su historia y que, sin embargo, no estaba siendo utilizado por el paciente en el momento del ingreso.
Si se detectaban discrepancias no justificadas se clarificaban conjuntamente con el médico responsable.
Los datos se recogieron en un impreso diseñado para tal fin, en el que se registró la siguiente información: datos sociodemográficos del paciente, antecedentes patológicos, motivo del ingreso, medicación previa domiciliaria e historia farmacoterapéutica registrada por el médico.
Para evaluar la gravedad de los errores de conciliación y poder valorar el impacto del proceso de conciliación se utilizó la clasificación de The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention's (NCCMERP's)7: a) sin daño potencial (incluye categorías A-C); b) requiere monitorización o intervención para prevenir el daño (incluye categoría D), y c) daño potencial (incluye las categorías E-I) (tabla 1).
En el momento del alta hospitalaria, el farmacéutico educó al paciente, entregándole un informe completo de su medicación, elaborado mediante el programa informático Infowin®. Este programa ofrece información gráfica de las carátulas de los envases, e informa, además, de las distintas formas de administración, efectos adversos y planificación horaria.
Se facilitó un número de teléfono para resolver cualquier aclaración relacionada con la farmacoterapia del paciente.
Trascurridos 7 días desde el alta hospitalaria se contactó telefónicamente con el paciente. Los objetivos fueron, por un lado, garantizar un adecuado seguimiento de las pautas terapéuticas y, por otro, detectar efectos adversos del tratamiento, indicando las medidas a seguir.
Resultados
Se produjeron un total de 843 altas desde la UMCE y se intervino en 434 pacientes (51,5%). El resto de pacientes fueron traslados a otros servicios, a hospitalización a domicilio o fueron dados de alta por la tarde o durante el fin de semana. Un 56% eran hombres y un 44%, mujeres. La edad media fue de 74 ± 14,5 (15-101) años. Los diagnósticos más frecuentes fueron los de infección respiratoria e insuficiencia cardíaca. La estancia media en la unidad fue de 3 ± 1,5 días (1-8). El número medio de fármacos al alta fue de 8 ± 3,31 (1-17) y el porcentaje de ingresos por problemas relacionados con la medicación fue del 4,6%. El número de pacientes atendidos por el farmacéutico al día fue de 2,7.
Del total de pacientes, se detectaron 249 errores de conciliación, lo que supone 0,57 discrepancias por paciente intervenido. Dentro del 35,2% (153) de los pacientes que presentaron errores de conciliación, la media de discrepancias encontradas por paciente fue de 1,6. La clasificación del número de discrepancias por paciente, tanto en la conciliación con la historia como con la prescripción al alta, se refleja en la tabla 2. Un 38,5% (96) de los errores se detectaron durante la conciliación con la historia farmacoterapéutica y un 61,5% (153) al conciliar la medicación crónica con la prescripción en el momento del alta hospitalaria.
Durante la conciliación con la historia farmacoterapéutica, un 12% de los pacientes presentaron, al menos, un error de omisión y el 3,5% de ellos obtuvieron, como mínimo, un error de comisión. En el 11% de los pacientes (48), no aparecía ninguna información referente al tratamiento habitual.
Respecto a la conciliación con la prescripción en el momento del alta, el 43% de las discrepancias se debieron a la omisión de fármacos, el 42% por prescripción incompleta (dosis no indicada, 41%; intervalo no indicado, 1%), el 10% por cambios en la dosis/intervalo/vía no intencionados y el 5% por fármaco innecesario (fig. 1).
FIGURA 1 Tipo de errores al alta y porcentaje de pacientes afectados.
Respecto a la gravedad de los errores encontrados en la prescripción en el momento del alta, la mayor parte se englobaron en la categoría B (67,3%). Un 27,7% de las discrepancias podrían haber causado daños temporales, por lo que fueron clasificadas como categoría E, y un 2% como categoría F, es decir, causante de daño que requeriría hospitalización. El resto (3%) se encuadró en la categoría A.
En la tabla expuesta en la versión electrónica de este artículo, pueden verse distintos ejemplos de discrepancias encontradas y su categorización.
Discusión
Se seleccionó la UMCE por tratarse de un servicio en el que las características del paciente atendido (edad avanzada, polimedicado, pluripatológico, reingresos frecuentes) lo hacen idóneo para beneficiarse al máximo de la intervención farmacéutica y, más en concreto, de la conciliación de la medicación. Además, al tratarse de una unidad con un alto índice de rotación, permitió incluir a un mayor número de pacientes. Por otro lado, fue muy importante la relación previa con el equipo clínico, así como la predisposición y su colaboración.
En cuanto a los resultados del estudio, el 35% de los pacientes presentó algún error de conciliación, cifra concordante con la de otros trabajos. En este estudio, el 61,5% correspondió a errores al alta hospitalaria, mientras que el 38,5% se detectó en la historia farmacoterapéutica. Estos resultados difieren de los descritos por otros autores, que señalan que un 60% de los errores se producen al ingreso y un 40% en el momento del alta1,8,9. Este mayor porcentaje de errores en el alta observado en nuestro estudio podría explicarse por la intervención, únicamente, en el momento del alta hospitalaria, lo que limitaría la detección precoz de discrepancias. Los datos publicados referentes a los errores encontrados durante la conciliación con la historia farmacoterapéutica son muy discordantes. Una explicación de este hecho podrían ser las diferencias metodológicas y conceptuales de los diversos estudios. Algunos autores sólo consideran los errores de omisión en el momento del ingreso, mientras que otros incluyen errores en dosis, frecuencia y comisión. En este artículo, se consideraron errores de omisión y comisión, pero no se tuvieron en cuenta las diferencias que aparecieron en dosis o frecuencia, hecho que pudo explicar que nuestras cifras fueran menores que las obtenidas en otros trabajos. Tam et al10 señalan que entre un 10 y un 61% de pacientes presentan, al menos, un error de omisión. Hay que señalar que la mayoría de los estudios comparan la historia farmacoterapéutica con el tratamiento en el momento del ingreso y en este estudio se establecieron las discrepancias, comparando éstas con la información obtenida a través del paciente en el momento del alta. También se destaca que muchos estudios hablan de discrepancias incluyendo las intencionadas (el estado clínico del paciente justifica estas modificaciones en el tratamiento) y no intencionadas. De esta forma, un 13% de nuestros pacientes presentó algún error en la historia farmacoterapéutica. Igual que sucedió en el momento del alta, el tipo de error mayoritario fue de omisión (85%), mientras que el resto (15%) correspondió a errores de comisión.
Una limitación importante fue la ausencia de una fuente validada para la identificación de la medicación crónica. El farmacéutico obtuvo esta información fundamentalmente de familiares y/o del paciente y, en algunos casos, de los listados de tratamiento crónico de atención primaria.
Algunos autores han señalado que los farmacéuticos recogen una media de 5,6 medicamentos/paciente, frente a los 2,4 medicamentos/paciente que consiguen los médicos11. Una posible explicación sería que el médico obtiene la información inmediatamente cuando ingresa el paciente. Por una parte, para el médico, el objetivo prioritario es atender clínicamente al enfermo, por lo que la información farmacológica previa queda relegada a un segundo plano. Por otro lado, para el paciente el hecho de ser ingresado puede ser un momento de angustia y, por ello, puede comunicar de forma inadecuada su tratamiento.
Por estas razones, el farmacéutico debería implicarse de forma sistemática en la elaboración de la historia farmacoterapéutica en el momento del ingreso, sobre todo en grupos de riesgo (edad avanzada, polimedicados, fármacos con estrecho margen terapéutico). Además, sin la intervención farmacéutica casi un 30% de las discrepancias podrían haber ocasionado daños temporales o la hospitalización del paciente. Para evitar muchos de los errores, deberían modificarse algunos hábitos frecuentes en la práctica clínica. Entre éstos destaca la omisión de dosis de fármacos en el momento del alta (aunque en principio parezcan obvias) y redactar frases del tipo «resto de tratamiento igual», ya que estas situaciones generan la posibilidad de errores y de inseguridad, por lo que deberían evitarse.
El propósito de la intervención farmacéutica es mejorar la calidad farmacoterapéutica que recibe el paciente y, mediante la conciliación de la medicación, disminuir la posibilidad de que se produzcan errores en ella. Se considera que el momento del ingreso y el del alta hospitalaria son puntos críticos de actuación.
Se están realizando avances en este ámbito, pero es necesaria la homogeneización de términos para poder comparar resultados y conocer con certeza la situación de cada área. Los profesionales sanitarios deberíamos concienciar y educar a los pacientes de la importancia de mantener actualizada la información referente a su medicación. Incrementando el conocimiento y el entendimiento sobre su tratamiento, contribuiríamos a aumentar el cumplimiento y a evitar errores de medicación.
Lo conocido sobre el tema
•Existen discrepancias no justificadas en los tratamientos habituales de los pacientes en las transiciones asistenciales.
Qué aporta este estudio
•La detección y la cuantificación de discrepancias que se producen en los cambios de nivel asistencial permiten intervenir de forma precoz, lo que garantiza la seguridad de los pacientes y mejora la calidad de la farmacoterapia en los pacientes.
English version available at www.elsevier.es/275.576
A este artículo sigue un comentario editorial (pág. 601)
Correspondencia:
C. Hernández Prats
Poeta Antonio Marín, 17, 7.º A. 03400 Villena. Alicante. España.
Correo electrónico: hernandez_carpra@gva.es
Manuscrito recibido el 19-2-2008.
Manuscrito aceptado para su publicación el 28-5-2008.
