Objective. To distribute the male population registered at our health centre into deciles of risk of death from ischaemic heart disease, using only the data in the clinical history.
Design. A crossover, retrospective and observational study, without random distribution.
Setting. Urban health centre.
Patients and other participants. The work material was 2848 clinical histories of men aged between 25 and 55. 1420 of these were histories with up-to-date data because the men had had a consultation during the preceding year.
Measurements and main results. The method proposed by Shaper to evaluate cardiovascular risk was used. The most prevalent risk factor was tobacco dependency, at 50.1% (CI 95%, 47.5-52.7), whereas hypertension and diabetes did not exceed 14.1% (CI, 12.3-15.9) and 2.5% (CI, 0.016-3.31), respectively. 90% of those under 35 were in the 10-30 deciles, while about half the over-45s were in the 40-90 deciles.
Conclusions. Use of the Shaper method enabled us to distribute our male patients according to risk and identify 4% (2.56-5.37) as being at high risk of ischaemic heart disease.
Objetivo. Distribuir a la población masculina adscrita a nuestro centro de salud en deciles de riesgo de mortalidad por cardiopatía isquémica basándonos únicamente en los datos de la historia clínica.
Diseño. Estudio transversal, retrospectivo, observacional, sin distribución aleatoria.
Emplazamiento. Centro de salud urbano.
Pacientes y otros participantes. El material de trabajo lo constituyen 2.848 historias clínicas de varones entre 25-55 años. Se incluyeron en el estudio 1.420 historias que disponían de datos actualizados por haber consultado en el último año.
Mediciones y resultados principales. Se utilizó el método propuesto por Shaper para valorar el riesgo cardiovascular. El factor de riesgo más prevalente lo constituye el tabaquismo, con un 50,1% (IC 95%, 47,5-52,7), mientras que la hipertensión arterial y la diabetes no superaron el 14,1% (IC 95%, 12,3-15,9) y el 2,5% (IC 95%, 0,016-3,31), respectivamente. Un 90% de los individuos menores de 35 años se encuentran en los deciles 10-30, mientras que aproximadamente el 50% de los mayores de 45 años se incluyen en los deciles 40-90.
Conclusiones. La utilización del método Shaper nos ha permitido distribuir a nuestra población masculina según su riesgo, identificando a un 4% (2,56-5,37) de sujetos con alto riesgo de cardiopatía isquémica.
Introducción
La mortalidad por enfermedades cardiovasculares, a pesar de mostrar una tendencia descendente1, continúa siendo la primera causa de muerte, debido fundamentalmente a las enfermedades cerebrovasculares y a la cardiopatía isquémica (CI).
La Comunidad Autónoma de Murcia, junto a la Comunidad Valenciana, Extremadura y Andalucía, presenta la tasa más elevada de mortalidad cardiovascular en nuestro país. Atendiendo concretamente a la mortalidad por CI, la Comunidad de Murcia muestra una tasa de mortalidad (ajustada por edad por 100.000 habitantes varones) de 90,5, lo que la sitúa en el séptimo puesto dentro del país2.
A partir del estudio de Framingham3, donde se define por primera vez el término de «factor de riesgo», se proponen distintos métodos para calcular el riesgo cardiovascular, que precisan de exploraciones complementarias (ECG y valor de colesterol).
En 1986, Shaper establece un sistema de identificación de los individuos con mayor riesgo de CI derivado del British Regional Heart Study, basándose en una puntuación de riesgo global a partir de distintos factores de riesgo: tabaquismo, presión arterial media, diagnóstico previo de CI, antecedentes familiares de CI y diabetes, constituyendo un método de fácil aplicabilidad4 en atención primaria.
El propósito de este estudio es: a) establecer una distribución de la población masculina adscrita a nuestro centro de salud, y que solicita atención sanitaria, en deciles de riesgo de mortalidad por CI, basándonos únicamente en los datos de la historia clínica según el método antes citado, y b) aplicar en atención primaria, y dentro de la actividad habitual del médico de familia, el método para el cálculo de riesgo cardiovascular de Shaper.
Población y métodos
Se revisaron el total de las historias clínicas de varones de 25-55 años de edad adscritos a nuestro centro de salud (2.848 historias), incluyéndose en el estudio 1.420 que disponían de datos actualizados por haber consultado en el último año.
Los datos fueron obtenidos por el tutor y el residente de los 6 cupos docentes que integran el centro de salud. Esta fase se realizó en 3 meses.
Las variables utilizadas para el cálculo del riesgo cardiovascular según el método propuesto por Shaper4 fueron: tensión arterial media, años de tabaquismo, presencia de diabetes, antecedentes personales de CI documentada o no y antecedentes de padres fallecidos por enfermedad cardíaca independientemente de la etiología.
Se determinó la tensión arterial media (TAM) en mmHg según la siguiente fórmula: TAM=(tensión arterial sistólica+ [2*tensión arterial diastólica])/3. Se aceptó que había hipertensión arterial si la tensión arterial sistólica era >=140 mmHg y/o la tensión arterial diastólica >=90 mmHg.
Se consideraron fumadores a todos los pacientes que fumaban, independientemente del tipo o la cantidad de tabaco diario, y no fumador cuando el paciente llevaba más de 2 años de abstinencia5 o nunca había fumado.
Se consideró diabético si cumplía los criterios diagnósticos del protocolo de diabetes6:
Glucemia al azar >=200 mg/dl más síntomas y/o signos de diabetes mellitus (polidipsia, poliuria, polifagia y pérdida de peso).
Glucemia basal >=140 mg/dl en 2 o más ocasiones.
Glucemia a las 2 horas de una sobrecarga oral con 75 g de glucosa >=200 mg/dl.
Se estableció que existía CI documentada si había un diagnóstico médico de la misma, y no documentada cuando los criterios del cuestionario Rose7 para definirla eran incompletos (este cuestionario se cumplimentó por parte del médico del paciente en la recogida de antecedentes).
Cada una de estas variables se pondera en función de la siguiente fórmula:
(7*años de fumador)+(6,5*TAM)+270 (si diagnóstico de CI documentada)+150 (si CI no documentada)+85 (si padres muertos por problema cardíaco)+150 (si diabetes mellitus).
La puntuación obtenida sitúa a cada individuo en un decil de riesgo, al que corresponde una tasa de riesgo estimado por 1.000 habitantes y año.
El estudio estadístico es un análisis descriptivo de las variables, utilizando el programa Epi Info 5.00.
Resultados
En la tabla 1 se muestra la distribución de la población estudiada según deciles de riesgo cardiovascular, y el riesgo calculado por 1.000 habitantes/año con su intervalo de confianza del 95% (IC 95%).
En la tabla 2 se muestra la distribución según grupos de edad, donde vemos que un 90% de los individuos menores de 35 años se encuentran en los deciles 10-30, mientras que aproximadamente el 50% de los mayores de 45 años se incluyen en los deciles 40-90.
En la figura 1 observamos la prevalencia de los distintos factores de riesgo.
La prevalencia del tabaquismo oscila entre un 43,8% (IC 95%, 37,4-50,2) en los individuos de 36-40 años y el 54,5% (IC 95%, 49,6-59,4) en los menores de 30 años. El 13,8% de los no fumadores son ex fumadores.
La hipertensión arterial varía desde el 8,3% (IC 95%, 5,6-11,0) en menores de 30 años hasta un 30,7% (IC 95%, 22,4-39) en los mayores de 50 años.
La diabetes está presente en el 12,8% (IC 95%, 6,8-18,8) de los mayores de 50 años y en un 0,5% (IC 95%, 0-1,1) de los menores de 30 años.
Discusión
La prevalencia de tabaquismo detectada es similar a la de nuestra comunidad autónoma (52,7%) y a la nacional (54,7%)8, y muy superior a la de países como Estados Unidos (33%), siendo este el factor de riesgo más importante de los estudiados. El segundo factor de riesgo más prevalente que hemos encontrado, en consonancia con otros estudios, es la hipertensión arterial, aunque el 14,1% detectado es inferior al descrito por Abellán en su estudio de prevalencia de la región de Murcia y a la media nacional, que se sitúa alrededor del 20%9. Por lo que se refiere a la diabetes la prevalencia detectada es inferior a la de otros estudios10, y probablemente, como sugieren Franch et al, inferior a la real, por lo que parece necesario intensificar las medidas de cribado en la población de riesgo11. Respecto al conjunto de estos datos, cabe señalar que nuestro estudio, al estar basado en los pacientes que han consultado al menos una vez en el último año y no ser de base poblacional, hace difícil la comparación con otros trabajos de la prevalencia encontrada para los distintos factores de riesgo.
La aplicación del método de valoración de riesgo cardiovascular propuesto por Shaper, cuya fácil aplicabilidad ha sido constatada por los autores en sus diversas consultas, supone que aquellos individuos con una puntuación superior a 1.000 sean identificados como sujetos de alto riesgo, y por ello les sean aplicadas medidas individuales de atención y prevención cardiovascular, con lo que los esfuerzos en este sentido son rentabilizados. Del conjunto de la población analizada en nuestro estudio un 4% quedaba incluido en este grupo, y por lo tanto era susceptible de medidas específicas.
Aunque la edad de la población del estudio original es de 40-59 años, y la del presente estudio de 25-50, la experiencia de Córdoba et al12 en la validación de su método para calcular el riesgo cardiovascular en una población de 30-65 años utilizando como referentes el método Framingham, el de la liga española contra la hipertensión arterial y el método Shaper, nos hace pensar que estas diferencias no suponen un sesgo, ya que encuentran un coeficiente de correlación de 0,84, tanto para el método Framingham como para el de Shaper.
Es preciso comentar también que con este método de valoración de riesgo no han sido utilizados factores de riesgo independiente conocidos, como son la hipertrofia ventricular izquierda u otras alteraciones electrocardiográficas, colesteremia y valores bajos de cHDL. En relación a este aspecto, Shaper observó que la inclusión de la colesteremia y el EKG en la valoración del riesgo sólo identificaba un 5% más de individuos que en los siguientes 5 años iban a presentar un episodio de CI, con el consiguiente aumento del coste y del esfuerzo del cribado. En una estrategia de alto riesgo sólo sería necesario la determinación de cifras de colesterol y EKG en la población incluida en los deciles superiores, aun a costa de una posible infravaloración del riesgo cardiovascular.
La utilización de este método nos ha permitido distribuir a la población según su riesgo cardiovascular, con un coste bajo dado las variables utilizadas, y aplicar a aquellos sujetos en alto riesgo de forma individual las medidas oportunas para el control y prevención de la CI.
Agradecimiento
A las Dras. Guillén Montiel y Martínez González-Moro, al Dr. Regojo Almela y a todo el personal del Centro de Salud del Barrio del Carmen, sin cuya colaboración no habría sido posible la realización de este trabajo.
Este estudio se incluye dentro de un proyecto de investigación más amplio financiado por el FIS (FIS 97/0705).
