Objetivo. Identificar los factores de riesgo responsables de la elevada demanda asistencial de la población por vía de urgencias a las consultas de medicina general y pediatría en nuestro centro de salud.
Diseño. Estudio observacional.
Emplazamiento. Atención primaria. Centro de Salud Panaderas II. Madrid.
Pacientes. Durante octubre de 1996 se reclutaron todos los pacientes que acudieron a la consulta de pediatría y/o medicina general por la vía de urgencias (636) y se seleccionaron aleatoriamente 209 entre los que acudieron a demanda.
Mediciones y resultados principales. Se recogieron, para cada paciente, las variables: urgencia/cita, edad, sexo, sala asignada, si solicitó cita, hora de llamada, tipo de urgencia, consulta donde fue atendido, demora en cita, usuarios asignados al médico, pediatría/medicina general. Ser niña resultó factor de riesgo significativo para urgencias en pediatría. En medicina general, pertenecer a las consultas con mayores demoras de cita y más pacientes asignados al médico (OR>2) presentó un riesgo más elevado, aunque no significativamente, de acudir a consulta por urgencias. Los jóvenes presentaron mayor frecuentación por urgencias (ji-cuadrado, 6,55; p=0,01).
Conclusiones. El incremento de la población asignada a cada facultativo genera sobrecarga asistencial y vías anómalas de consulta. Limitar la accesibilidad de la población no controla la demanda e incrementa la vía de urgencias. El facultativo debería valorar personalmente aquellas peticiones de urgencia que no han podido ser controladas por los administrativos. Parece necesario prestar una atención especial a los jóvenes para buscar las causas del aumento de consulta de urgencias de este tipo de población.
Introducción
El conocimiento de las causas que modifican la demanda y/o la presión asistencial en las consultas de medicina general ha sido una preocupación constante de los médicos generales al ponerse en marcha el sistema de atención primaria. Esta creciente inquietud ha originado una importante cantidad de estudios, habitualmente enfocados hacia un mayor conocimiento de los factores responsables de la presión asistencial y de la creciente demanda1,2, cuyo conocimiento conllevaría una mejora en la organización de los servicios de salud.
Los principales factores influyentes que se describen en la literatura son: edad (aumenta la frecuentación con el incremento de la edad); sexo (las mujeres acuden más a consulta); raza (las minorías étnicas en los países desarrollados son más frecuentadoras); educación (los bajos niveles educativos se asocian a una superior frecuentación); nivel económico (los grupos sociales más deprimidos son los que utilizan más los servicios sanitarios), y la satisfacción con los cuidados recibidos1,3. No debemos olvidar que algunos de estos factores se encuentran relacionados entre sí, por lo que su grado de influencia puede variar dependiendo de cada tipo de población.
La organización interna, características de la población, preparación de los profesionales, poder adquisitivo de la población, etc., pueden variar de un centro a otro, por lo que otras causas se deberían añadir para explicar el comportamiento no esperado de los pacientes en el acceso a una consulta determinada.
Los motivos que favorecen el incremento en el acceso de los pacientes por la vía de urgencias raramente se reflejan en la literatura, a pesar de considerarse inadecuadas un 62% de las consultas urgentes que se producen4.
La gran demanda en ciertos días de la semana (60-90 pacientes/día) ocasionaba detrimento en la atención al usuario y en la realización de otras actividades del equipo. Por esta razón los facultativos implicados delimitaron el acceso a la consulta de demanda a 40 pacientes/día, lo que originó una lista de espera de 2-3 días en algunas épocas del año. Nuestro centro de salud presentaba, en el momento del estudio, un índice de consultas por la vía de urgencias, que llegaba en algunos casos al 15% del total de pacientes vistos en el día, lo que producía una importante alteración en la organización de la consulta. A pesar de la medida inicialmente adoptada, la presión asistencial seguía siendo alta (media de 60 pacientes por consulta), lo que nos indujo a poner en marcha este estudio con el propósito de obtener una orientación sobre las posibles causas favorecedoras de esta situación, y la implantación posterior de medidas correctoras.
El análisis de los posibles factores desencadenantes de esta situación es de difícil abordaje por la influencia de factores individuales del paciente y los debidos al centro5-8. La eficiencia asistencial de los centros de salud depende de múltiples factores (número de profesionales, accesibilidad de la población al centro, proporción pacientes/médico, etc.), lo que explica que las soluciones propuestas para la organización de los mismos no siempre cubran todos los problemas propios de cada centro, y en este caso el nuestro. Por tanto, el objetivo de este estudio ha sido la identificación de los factores de riesgo responsables de la elevada demanda asistencial de la población por la vía de urgencias a las consultas de medicina general y pediatría en nuestro centro de salud.
Material y métodos
Estudio transversal con período de reclutamiento de un mes, realizado sobre la población atendida en el C.S. Panaderas II, de Fuenlabrada. Este municipio forma parte del cinturón sur de Madrid. Su renta per cápita es de 1.054.000 ptas. (Padrón de 1995). El equipo está formado por 7 médicos generales y 3 pediatras. Dos consultas de medicina general tenían asignados menos de 1.500 usuarios, 2 entre 1.500 y 2.000 y 3 más de 2.000 en el momento del estudio. En pediatría el número de usuarios fue similar entre consultas (750-1.000).
Los pacientes que acudieron por urgencias a las consultas proceden, en un alto porcentaje, de la derivación no aleatoria desde otras consultas con sobrecarga asistencial. Son en gran parte hiperfrecuentadores y con pluripatología. La figura 1 refleja la pirámide de la población atendida.
Se recogieron las siguientes variables:
1. Variable dependiente: URG/CITA (modo de acceso a la consulta: urgencia o cita).
2. Variables independientes: NOMBRE, EDAD, SEXO, P/MG (pediatría o medicina general), SALA (consulta a la que pertenece el paciente), TURNO (mañana/tarde); PC (¿pidió cita el paciente?: sí/no), HOLL (hora de llamada para citarse), HOVIS (hora de cita), CC (día de cita), TU (tipo de urgencia), FECHA (fecha en que se atiende al paciente), NOCON (número de consulta donde se atiende al paciente), DECI (demora de cita en días de la consulta) y USUARIOS (usuarios asignados a cada consulta).
La variable EDAD se agrupó para su análisis siguiendo las directrices del modelo de la WONCA9 para clasificaciones por edades (PEDIATRÍA: A<1 año; B=1-4 años, y C=5-13 años. MEDICINA GENERAL: A=14-24 años; B=25-44 años; C=45-64 años, y D>64 años).
HOLL y HOVIS se agruparon en 4 intervalos: a) 9.00-11.59 h; b) 12.00-14.29 h; c) 14.30-16.59 h, y d) 17.00-20.00 h), tratando de diferenciar características propias de la organización del centro (horario de citación a demanda, cambios de turno y tiempos de descanso de los administrativos etc.). TU se agrupó en 3 niveles (mediante acuerdo previo entre los profesionales):
Urgencia sentida: no urgencia clínica, pero con una alta probabilidad de producir angustia en la familia o el paciente.
Urgencia médica: debe ser valorada cuanto antes.
No urgencia: sin motivos emocionales ni médicos para acudir por urgencias.
El tamaño de la muestra se calculó mediante el programa Epiinfo, versión 6.0 (*=0,05; ß= 0,2; OR, 2; 10% pérdidas), obteniéndose una población teórica de 205 personas por grupo (total 410). La selección de la demanda se realizó aleatoriamente (lista generada por Epiinfo 6.0, ordenándose las consultas por su número) y se decidió recoger los datos de todas las urgencias, debido a lo imprevisible de su frecuencia. Las variables descritas fueron diariamente recogidas por los responsables médicos de cada consulta en hojas de vaciado de datos, durante el mes de octubre de 1996.
El análisis descriptivo, el bivariante y cálculo de ji-cuadrado de tendencia lineal fue realizado mediante Epiinfo 6.0. El modelo de regresión logística y el cálculo de normalidad de muestra fue obtenido mediante el programa SPSS versión 6.1. En este último las variables se introdujeron como categóricas, transformándolas a variables Dummy mediante el método Indicator.
Resultados
Se reclutaron 845 pacientes (308 en pediatría y 535 en medicina general; 2 pacientes se descartaron por desconocer su procedencia). De ellos, 636 acudieron por urgencias (230 en pediatría y 406 en medicina general) y 207 a demanda (127 en medicina general y 78 en pediatría). En el grupo de demanda se obtuvo un 12% de pérdidas sobre la muestra inicialmente prevista, debida a mala cumplimentación de las hojas de datos.
De la consulta de pediatría, un 51,9% eran niñas, mientras que las mujeres supusieron el 56,1% en medicina general.
La distribución por sexos, según urgencia/cita, se describe en la tabla 1. No se hallaron diferencias significativas, respecto al sexo, entre los grupos de urgencia y cita ni para pediatría (*2, 1,43; p= 0,23) ni para medicina general (*2, 0,17; p= 0,68).
Un 82,8% de los pacientes eran menores de 45 años y el 54,8% tenía 15-44 años. Para pediatría la edad media fue de 6,79±4,32 años (mediana, 7; IC del 95%, 7,3-6,27) y para medicina general la edad media fue de 38,5±18,9 años (mediana, 36; IC del 95%, 40,34-36,71). A pesar de que media y mediana se hallaban próximas, la distribución por edades no se ajustó a una distribución normal (test Kolmogorov-Smirnov Z, 3,67; p<0,01). No se detectaron diferencias significativas respecto a edad entre los grupos de urgencia y cita para pediatría (*2, 3,37; p=0,06); pero sí para el grupo de medicina general (*2, 5,39; p=0,02), siendo más jóvenes los pacientes que acudieron por urgencias.
La mayor parte de los pacientes atendidos por urgencias correspondió al turno de tarde (pediatría, 88,1%, y medicina general, 67,7), canalizándose más las urgencias en pediatría hacia el médico asignado (*2, 38; p<0,01). En medicina general las urgencias correspondieron a las consultas con más número de usuarios asignados (*2, 16,31; p<0,01) así como entre aquellos en que la demora de la cita fue mayor (*2=9,09; p=0,01). En pediatría no fue significativa esta asociación (*2=0,09; p=0,77).
El momento del día en que se solicitaba hora para consulta fue distinto entre los grupos de urgencia y cita, tanto para medicina general (*2, 28,37; p<0,01) como para pediatría (*2, 17,68; p<0,01). En los primeros, los que acuden por urgencias suelen pedir cita a primera hora de la mañana, mientras en pediatría lo hacen a última hora de la tarde.
El riesgo de acudir por urgencias respecto a las variables EDAD, USUARIOS, DECI y HOLL se cuantificó inicialmente mediante ji-cuadrado de tendencia lineal (tabla 2).
En medicina general acuden más por urgencias los adultos jóvenes, mientras la edad no es un factor influyente en la población pediátrica. Del mismo modo, en medicina general a superior número de usuarios asignados la demora de cita es mayor y más temprano se realizan las llamadas para pedir cita. En pediatría existe un aumento de riesgo de acudir a urgencias si la llamada se produce en la última hora del día o si existe una «urgencia real».
Como la hora de llamada puede estar influida por las variables DECI y USUARIOS, estratificamos por éstas (tabla 3), no encontrándose mayor riesgo de acudir por urgencias entre los pacientes que son vistos en el día ni para las consultas con menos de 2.000 usuarios asignados.
Debido a que el riesgo atribuible a la variable USUARIOS podría estar influida por la variable DECI, calculamos también el riesgo de la primera tras estratificar por la segunda en medicina general (tabla 4), existiendo una tendencia a acudir de urgencias en consultas con más de 2.000 usuarios asignados.
A la vista de los resultados obtenidos en el análisis bivariante, decidimos introducir las siguientes variables para el análisis multivariante de regresión logística:
Pediatría: A) EDAD; B) SEXO; C) HOLL; D) DECI, y E) TU.
Medicina general: A) EDAD; B) SEXO; C) HOLL; D) DECI; E) TU, y F) USUARIOS.
EDAD y SEXO no aportaban información al modelo, pero no se excluyeron por ser variables biológicamente imprescindibles en todo modelo de análisis estadístico. Además, se incluyeron las interacciones A+C para pediatría y C+B, B+E, D+E y F+D para medicina general.
Este modelo no identificó significativamente ninguna variable responsable de la demanda de urgencias en medicina general. Para pediatría la variable sexo resultó ser significativa. La tabla 5 describe las OR>2 resultante del análisis multivariante.
Discusión
En pediatría la ausencia de demora de cita (todos los pacientes eran vistos cuando lo precisaban) y el hecho de que acudieran más por urgencias aquellos que solicitaban cita fuera del horario establecido, refleja que los familiares de los niños demandan atención en el día en que surge el problema de consulta, y lo hacen al finalizar los colegios y/o el horario laboral de alguno de los padres. Si a esto añadimos que las causas de consulta se debieron a urgencias catalogadas como «reales», parece que los padres demandan consulta por urgencias de un modo racional. No debemos olvidar el elevado porcentaje de urgencias sentidas, lo que coincidiría con lo reflejado por otros autores españoles que destacan el mal uso de los servicios de urgencia en pediatría10. Por lo tanto, a pesar de que la urgencia sentida en pediatría supuso un alto porcentaje de las consultas fuera del horario establecido, el acceso al servicio de salud es adecuado, debido probablemente a una buena relación entre el número de profesionales sanitarios y el de usuarios. El análisis multivariante no ha conseguido aclarar las posibles interrelaciones entre factores en pediatría, resultando sólo significativo el riesgo asociado a ser niña. Para este último aspecto no encontramos explicación clínica plausible, pues la edad no resultó ser un factor individual significativo y, por otro lado, los familiares adultos suelen ser los responsables de que los niños sean vistos en consulta. Desde un punto de vista estadístico, la explicación podría buscarse en el predominio de las niñas en consulta en el período estudiado (39 frente a 58,4%; p<0,05).
Por el contrario, en medicina general la demora de cita y el número de pacientes asignados sí parecen ser factores favorecedores del incremento de demanda por la vía de urgencias. A pesar de que estos factores no han resultado significativos en el análisis, sí presentaron unas odds ratio (OR) muy elevadas, lo que podría ser debido a problemas en el diseño del estudio.
Contrariamente a lo expuesto por otros autores que destacan que el incremento de la edad aumenta la demanda de consulta en los servicios de salud11-14, en nuestro estudio son los más jóvenes los que acudieron más frecuentemente a la consulta por urgencias, siendo la urgencia sentida la responsable del mayor número de consultas. Este hallazgo está en consonancia con lo expuesto recientemente en un estudio inglés que no asocia el aumento de edad del paciente con el incremento en la demanda de consulta hospitalaria por urgencias15. Deberíamos pues reflexionar sobre este tema tratando de identificar las causas por las que los jóvenes acuden al médico, más frecuentemente, sin cita previa.
El hecho de que los pacientes que llamaban a primera hora fueran los que con más frecuencia acudieran por urgencias podría estar ligado a que las consultas estaban ya completas y que, debido a esto, desde el propio equipo de administración se les ofrecía como solución la vía de urgencias. Estos resultados apoyan claramente las recomendaciones realizadas recientemente por algunos expertos3 en el sentido de que delimitar el número de pacientes diarios que pueden ser vistos a demanda en las consultas, al igual que todos aquellos aspectos que dificulten la accesibilidad a los servicios de salud incrementa de forma notable el riesgo de acudir por urgencias. En el análisis multivariante, también surgió con un alto riesgo de acudir por urgencias la presencia de interacción entre las variables DECI/TU. Así, la urgencia sentida por parte del paciente, unido a citar al paciente para el día siguiente, presenta un riesgo 3 veces superior de acudir por urgencias que el hecho de tratarse de una necesidad médica real asociado con una similar demora de cita. Una posible explicación a esto último podría estar en el hecho de que la mayoría de estos pacientes que presentaron problemas de urgencia médica real los resolvieron por otras vías (hospital, consultas privadas, etc.). Esto nos lleva a realizar una reflexión similar a la realizada para pediatría; hay que establecer formas de contacto más ágiles con el paciente que demanda una cita fuera del horario habitual (telefónicamente con médico, formación de administrativos para valorar nivel angustia, etc.), de manera que podamos conseguir una valoración previa del problema y encauzar algunos de los problemas antes de que acudan por urgencias.
En este proceso representa un importante papel el equipo administrativo, ya que, como se ha descrito recientemente, en los centros con mayor complejidad en su organización y un superior número de médicos los administrativos adoptan un papel más rígido e inflexible16. Al ser el administrativo la puerta de entrada al centro de salud, debería incrementarse su papel sobre la gestión de las citaciones (motivo de visita domiciliaria, ofrecer posibles soluciones de asistencia a la persona que lo demanda y, en último caso, permitir el acceso telefónico del paciente al médico en las demandas de urgencias). De esto se deduce que la adecuación del personal administrativo, tanto en número como en preparación, es una pieza importante en la solución de este problema.
Otro aspecto relevante es que los pacientes acuden con más frecuencia por urgencias a medida que el médico que les atiende tiene mayor número de pacientes asignados, lo que coincide con una mayor demora en la cita previa. A pesar de que el análisis estratificado de las diferentes variables producía respuestas claras, éstas no pudieron confirmarse en el multivariante, posiblemente por las interrelaciones existentes entre algunas de ellas. Parece clara la conexión entre tipo de urgencia y demora de cita, pero por posibles problemas de diseño (desequilibrio entre controles y casos, necesidad de mayor tamaño de muestra ante las fuertes interrelaciones entre variables, etc.) no se han podido confirmar estadísticamente las apreciaciones realizadas.
Para concluir entresacamos que este estudio confirma que:
1. Poner coto a la accesibilidad de la población a las consultas no controla la demanda, sino que produce un aumento de las vías de acceso alternativas, complicando la asistencia médica y disminuyendo su calidad.
2. En nuestro centro parece necesario prestar una atención especial a los jóvenes para buscar las causas del aumento de consulta por urgencias de este tipo de población.
3. Parece necesario hacer un esfuerzo para que el facultativo afectado valore personalmente aquellas peticiones de cita por urgencia que no han podido ser controladas por los administrativos.
4. El incremento de la población asignada a cada facultativo genera sobrecarga asistencial y vías anómalas de consulta.
Aunque este tipo de análisis puedan parecer redundantes con conocimientos previos descritos en la literatura, permiten demostrar la realidad del propio centro y valorar las características específicas de la población atendida. La realización de este estudio ha permitido conocer características concretas de la población atendida por nuestro centro de salud y llegar a un consenso en el equipo acerca de la necesidad de suprimir el cupo diario de cita a demanda, mejorar la comunicación de los facultativos con los pacientes que demandan ser vistos por urgencias y una mayor respuesta de actuación ante estos pacientes por parte de médicos, enfermeras y administrativos.
Agradecimientos
Queremos expresar nuestra más sincera gratitud a los médicos de nuestro centro que han participado en la recolección de datos, así como al equipo de administrativos de nuestro centro, pieza clave para que haya tenido éxito la selección aleatoria de los pacientes.
Nuestro agradecimiento a Teresa Sanz, técnico de salud del Área IX de Madrid, por su apoyo para la realización y publicación del presente trabajo.
