Introducción. El piroxicam es una carboxamida N-heterocíclica con actividad analgésica y antiinflamatoria. Es un potente inhibidor de la síntesis de prostaglandinas y debido a su larga vida media plasmática (36-58 h) es posible su administración en dosis única diaria. El laboratorio fabricante señala que es un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) indicado en diversas afecciones que precisan acción antiinflamatoria, analgésica o ambas, tales como artritis reumatoide, osteoartritis (artrosis, enfermedad degenerativa articular), espondilitis anquilosante, trastornos osteomusculares, gota aguda y dismenorrea primaria en pacientes de 12 o más años de edad.
La incidencia de efectos adversos debidos al piroxicam ha sido ampliamente estudiada y varía del 15 al 30% siendo similares a los causados por otros antiinflamatorios no esteroidos. Los efectos adversos más comunes relacionados con el piroxicam son los gastrointestinales, aunque se han descrito otros con menor frecuencia como los que afectan al sistema nervioso central, a la piel, a la sangre, e incluso se ha comunicado en un pequeño porcentaje de pacientes cierto grado de afección renal y electrolítica con aparición de edemas, principalmente maleolares.
Presentamos a continuación un caso de aparición de edemas maleolares detectado en nuestra consulta de Medicina de Familia y atribuido al piroxicam.
Caso clínico. Se trata de un varón de 58 años con antecedentes de bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His y cervicoartrosis. Consultó 6 meses antes por dolor e impotencia funcional del hombro derecho. Había sido infiltrado con glucocorticoides en ese hombro 8 meses antes aquejado de otro episodio de dolor. La exploración física reveló dolor a la palpación en la cara anterior del hombro derecho con gran impotencia funcional e imposibilidad para la abducción y la rotación del hombro. Con el diagnóstico de sospecha de atrapamiento del tendón bicipital a nivel subacromial, iniciamos tratamiento con reposo, brazo en cabestrillo y un comprimido de Feldene Flas® cada 12 h, y se le aconsejó revisión al cabo de una semana.
A los 8 días refería mejoría clínica importante del dolor del hombro. Sin embargo, desde el día anterior presentaba hinchazón de los tobillos con algunas parestesias en el miembro inferior derecho. La exploración reveló discretos edemas maleolares con fóvea negativa. Suspendimos el tratamiento con piroxicam, con lo que a los dos días los edemas maleolares habían desaparecido.
Discusión y conclusiones. Los AINE se han convertido en una parte fundamental del tratamiento de las enfermedades reumatológicas, constituyendo el grupo farmacológico más prescrito en la práctica médica diaria.
La afección renal producida por AINE se cita con frecuencia creciente en la bibliografía médica, habiéndose descrito casos de fracaso renal agudo, insuficiencia renal crónica, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, trastornos en el metabolismo del agua, trastornos del equilibrio electrolítico y vasculitis sistémica.
Muchos de los efectos indeseables de los AINE dependen en primer lugar de su capacidad de inhibir la ciclooxigenasa, enzima clave en la síntesis de las prostaglandinas. De manera generalizada se acepta la participación de las prostaglandinas en el mantenimiento de algunas funciones renales como la excreción de sodio, potasio y agua, el mantenimiento de la hemodinámica intrarrenal, la función tubular renal y la secreción de renina del aparato yuxtaglomerular.
En presencia de alteraciones que produzcan una disminución de la perfusión renal, la inhibición en la síntesis y excreción de prostaglandinas puede favorecer la vasoconstricción renal, con la correspondiente disminución en el flujo plasmático renal y retención de sodio y agua (incluso en individuos sanos). La inhibición de las prostaglandinas en individuos sanos puede producir retención de sodio y potasio.
La retención de sodio se ha descrito en casi el 25% de los pacientes tratados con AINE y es un hecho característico de prácticamente todos estos fármacos. Esa disminución en la excreción de sodio puede ocasionar ganancia de peso y edema periférico. Nuestro paciente, sano por lo demás, recibió piroxicam a una dosis ciertamente elevada durante una semana, lo que probablemente ocasionó una mayor inhibición de prostaglandinas y la aparición de los edemas maleolares que rápidamente desaparecieron al suspender el
tratamiento. El caso se comunicó al programa de farmacovigilancia (tarjeta amarilla).
En conclusión, la incidencia de nefrotoxicidad en pacientes tratados con AINE es escasa, a pesar de su uso generalizado. No obstante, probablemente pasen inadvertidos episodios con escasa repercusión clínica sobre la función renal. Aunque la repercusión sobre dicha función renal, en general, es discreta y la recuperación al suspender el tratamiento suele ser la norma, es recomendable prestar atención ante la posible aparición de estos signos y síntomas y la monitorización seriada de la función renal en los pacientes con posibles factores de riesgo como edad avanzada, depleción de volumen, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, cirrosis hepática, etc.
Agradecimientos. Al Dr. Martínez Castelao, del Servicio de Nefrología del Hospital de Bellvitge Prínceps d'Espanya de L'Hospitalet de Llobregat, en Barcelona, por la ayuda prestada en la revisión bibliográfica.
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