Introducción
La valoración geriátrica comprensiva (VGC), también denominada global, multidimensional o exhaustiva, es un proceso diagnóstico dinámico multidimensional e interdisciplinario, diseñado para identificar y cuantificar los problemas y las necesidades de los ancianos y poner en marcha un plan de tratamiento integrado, optimizar la utilización de recursos y garantizar el seguimiento de los casos1-3.
Su uso, inicialmente hospitalario y geriátrico, se ha introducido en atención primaria (AP) como un instrumento para mejorar la salud y prestar una adecuada atención sanitaria a las personas mayores4.
A pesar de las diferentes estrategias de aplicación, su utilidad sigue siendo motivo de interés en todos los ámbitos donde se realiza. No hay dudas sobre su bondad para detectar problemas no descubiertos en la práctica habitual5-7, pero su efectividad sigue siendo discutida. Aunque parece tener beneficios positivos en el ámbito institucional, todavía se mantiene la controversia sobre su efectividad en el medio comunitario8.
Un primer metaanálisis9 indicó efectos positivos en el ámbito institucional pero los resultados fueron heterogéneos en el ámbito comunitario. Las revisiones sistemáticas recientes10,11 siguen aportando resultados controvertidos. Los efectos sobre la mortalidad, los ingresos en instituciones y el estado funcional no son consistentes. En el metaanálisis realizado por Van Haastregt et al10 se concluye que no existe ninguna evidencia clara sobre los efectos de las visitas domiciliarias preventivas. En el de Elkan et al11 se pone de manifiesto que estos programas tienen efectos positivos en la mortalidad y los ingresos en instituciones de larga estancia pero no en el estado funcional.
Con el fin de conocer si la VCG utilizada en el ámbito de la AP reduce la mortalidad y la institucionalización (número de ingresos en hospitales y en residencias) y mejora el estado funcional de los ancianos, el objetivo de este estudio es valorar y actualizar la evidencia de la efectividad de la valoración geriátrica comprensiva realizada en el ámbito comunitario
Material y métodos
Estrategia de la búsqueda
Para la identificación de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados con posterioridad a las últimas revisiones, se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos MEDLINE (enero de 1997 a noviembre de 2001) y en The Cochrane Library (The Cochrane Controlled Trials Register). Se completó con una búsqueda manual a partir de las referencias bibliográficas de las publicaciones seleccionadas y de los artículos de revisión sobre el tema.
Se utilizaron como palabras clave geriatric assesssment y elderly y los descriptores sinónimos del Tesauro MeSH para estos dos términos. Como campos límite se han utilizado aged (65 o más años) y randomized controlled trial. No se impuso ninguna restricción al idioma.
Selección de estudios
En una primera fase se seleccionaron todos los artículos cuyo diseño era un ECA y estudiaban los efectos de intervenciones que consistían en cualquier tipo de valoración geriátrica en población de 65 o más años no institucionalizada. Se excluyeron los artículos que hacían referencia a pacientes que habían sido dados de alta en un hospital o de ámbito institucional (la selección de los pacientes y la intervención se realizaban en el ámbito hospitalario). Estos criterios se valoraron en el título, el resumen y las palabras clave.
Se localizó el texto completo de los artículos seleccionados y en una segunda etapa se incluyeron los artículos que cumplían los siguientes criterios: a) la intervención consistía en una valoración o evaluación multidimensional del anciano en al menos dos de las áreas siguientes: médica, funcional, mental, psicosocial y ambiental. Esta evaluación se completaba con un plan de actuación y seguimiento dirigido a tratar o prevenir los problemas o riesgos detectados, y b) se presentaban estimaciones de al menos una de las medidas de resultado siguientes: mortalidad, admisiones a instituciones (hospitalarias, residencias o instituciones de larga estancia) y estado funcional (alguna medida de función física o valoración funcional). Se utilizaron de nuevo los criterios de exclusión de la fase anterior.
Evaluación de la calidad de los estudios
Se valoró la calidad metodológica de los ECA analizados con la escala propuesta por Jadad et al12 adaptada a este tipo de intervención. La valoración global es cuantitativa (de 0 a 5). Para este estudio se ha valorado el enmascaramiento de la intervención a los investigadores y/o personal de la investigación en la valoración del anciano y de la variable respuesta.
Extracción de los datos
Se elaboró una ficha de recogida de datos para cada artículo y se extrajo la siguiente información estructurada: año, país, número de individuos en cada grupo de estudio, edad y características de los sujetos seleccionados, tipo, características y homogeneidad de la intervención, duración del estudio, equipo de trabajo, homogeneidad del efecto y resultados (estado funcional, admisión a instituciones y mortalidad).
Se consideró que el resultado era favorable cuando existían diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de intervención y el grupo control.
La selección de los estudios, la evaluación de su calidad y la extracción de los datos se realizó de forma independiente por los dos investigadores, y los desacuerdos se resolvieron por consenso.
Resultados
En una primera etapa se seleccionaron 25 resúmenes13-37 de 133 revisados. Tras leer el texto completo y aplicar los restantes criterios de selección se incluyeron 18 artículos. Tres de ellos15,17,29 analizaban subgrupos de dos estudios previos35,38 y sus resultados se incluyeron bajo el epígrafe de estos dos estudios originales. En el trabajo de Stuck et al38 se han incluido los resultados de Bula et al15 y Cho et al17. En el trabajo de Toseland et al35 se han incluido los resultados de O'Donnell et al29. Por ello, finalmente, se revisaron 16 artículos13,14,18-20,22,23,25,26,28,31,32,34-36,38.
Su calidad metodológica, según la escala de Jadad, fue de 3,5 puntos de mediana (máximo 5, mínimo 1).
En la tabla 1 se presentan las características más importantes de los ensayos analizados.
Las fuentes de información fueron registros médicos excepto en el de Stuck et al38, que utilizó un registro poblacional. En 12 estudios los participantes eran ancianos vulnerables o de riesgo. Las intervenciones y los planes de cuidados fueron heterogéneos. En casi todos los estudios el médico general participó en la discusión de los casos complejos o del plan de cuidados y las recomendaciones. Sólo en dos trabajos19,26 los cuidados y el seguimiento fueron realizados exclusivamente por los médicos generales.
Los resultados más importantes de los estudios analizados se presentan en la tabla 2.
En 11 ensayos13,18-20,22,23,26,28,32,35,36 no se encontraron efectos favorables en las variables resultado. En los otros 5 estudios se obtuvo al menos un efecto favorable de la intervención.
Capacidad funcional
En 5 de los 12 ensayos14,18,19,25,26,28,31,32,34-36,38 que valoraban el estado funcional el grupo de intervención presentó mejoría en alguna de las medidas siguientes: en las actividades básicas de la vida diaria38, en las actividades instrumentales de la vida diaria, pero sólo en el grupo de bajo riesgo34 y en alguno de los tests validados sobre salud física y capacidad funcional (SF36,HAQ,SIP)14,25,31.
Admisión a instituciones
En 12 ensayos13,18-20,22,23,25,28,32,34,35,38 se valoraron las admisiones a instituciones. En ninguno se encontraron diferencias significativas en las admisiones a hospital. Sólo en el estudio de Stuck et al38 se encontraron efectos favorables en las admisiones en residencias o instituciones de larga estancia.
Mortalidad
Nueve ensayos aportan datos sobre la mortalidad14,19,20,28,32,34-36,38. En ninguno de ellos se encontraron resultados favorables.
Discusión
Limitaciones del estudio
La estrategia de búsqueda se ha restringido a dos bases de datos. Aunque se optó por un descriptor amplio, completado con una búsqueda manual, es posible que no se hayan encontrado algunos ensayos relevantes o no publicados.
Se ha utilizado la escala de Jadad y, aunque la calidad de los ensayos analizados se consideró adecuada, presentaban importantes diferencias metodológicas y dos de ellos13,22 se valoraron con menos de 3 puntos. Además, a esta escala se le ha atribuido que no valora si la asignación fue oculta y que sólo tiene en cuenta la descripción de las retiradas y abandonos39.
Finalmente, no se han realizado unos análisis de conjunto de los resultados debido a la heterogeneidad de las intervenciones, hechos que pueden comprometer el verdadero efecto (tamaño y dirección) de la VGC en el medio comunitario.
Análisis de los resultados
Los resultados de este trabajo indican que la evidencia sobre la efectividad de la VGC de los ancianos que viven en la comunidad sigue siendo insuficiente. Los resultados son inconsistentes y controvertidos. La VGC no parece ser efectiva para reducir mortalidad. En cuanto a las admisiones institucionales, la efectividad es muy escasa. Respecto a la situación funcional, los resultados son discretos.
Estos resultados coinciden con las conclusiones de otros trabajos de revisión9,10. Aunque el trabajo de Stuck et al9 se realizó en el año 1993 y el de Van Haastregt et al10 se centra en la VGC realizada en el domicilio, los resultados no parecen haber mejorado. El primero señalaba que el período de seguimiento podía ser un factor determinante en la valoración de los efectos de los programas de evaluación geriátrica. En nuestro estudio, 5 trabajos que aportan datos sobre mortalidad tienen un período de seguimiento menor de 2 años, con lo cual los resultados sobre la mortalidad podrían no ser concluyentes.
Respecto a las admisiones en residencias o instituciones de larga estancia, los efectos de la intervención son inconsistentes: los estudios de Stuck et al34,38, a pesar de estar realizados con la misma metodología, obtienen resultados opuestos.
Por otro lado, este tipo de intervención no disminuye las admisiones hospitalarias, confirmándose así lo hallado en las revisiones anteriores.
Parece haber más claridad respecto al estado funcional. Los estudios en los que no se han encontrado efectos favorables son, en general, de pequeño tamaño, con lo cual el poder de las estimaciones es insuficiente para encontrar diferencias significativas. La mejoría parece ser más clara en los grupos de bajo riesgo al inicio del estudio15,34. Estos resultados son coherentes con los encontrados en un metaanálisis40 publicado con posterioridad a la fecha de nuestra revisión. En él se concluye que los programas de visitas preventivas en el domicilio son efectivos si las intervenciones se basan en una VG multidimensional, incluyen múltiples visitas domiciliarias de seguimiento y se dirigen a personas de bajo riesgo de muerte y de menor edad.
La edad es otro factor que se relaciona con la efectividad. Algunos autores encuentran mejores resultados en las personas mayores de 74 años. En nuestro estudio, tres trabajos28,34,38 se han dirigido a esta población. En uno de ellos28 no se encontraron efectos a favor. En los otros dos, los efectos, aunque favorables en institucionalización y estado funcional, son inconsistentes. Estos resultados son coherentes con los encontrados en el metaanálisis de Stuck et al40.
Otro factor relacionado con el éxito de los programas de prevención en el domicilio es el cumplimiento de las recomendaciones por parte de los pacientes y los médicos. Sólo un estudio31 incluyó una intervención dirigida a obtener resultados en esta dirección, no encontrando efectos favorables.
Nuestros resultados difieren de los de Elkan et al11, quienes encontraron efectos favorables de las visitas domiciliarias en la mortalidad y las admisiones en residencias de larga estancia y no en el estado funcional. Estas diferencias pueden explicarse porque incluyen estudios realizados hasta 1997 y algunos dirigidos a pacientes dados de alta en un hospital. Nuestro trabajo incluye estudios posteriores, excluye las altas hospitalarias y la intervención se realiza en el domicilio o en consultas médicas. Aunque Elkan et al realizan un metaanálisis y la estimación de sus resultados podría ser más adecuada, estos resultados no parecen ser coherentes con los efectos propios de las visitas domiciliarias, tal como señalan Stuck et al40.
La heterogeneidad de la intervención dificulta saber cuáles son los elementos más eficaces de este proceso. En los estudios revisados existen importantes diferencias en los componentes que se valoran sobre la salud del anciano, los tests utilizados y el número de visitas, no se informa en qué medida se cumplió el plan establecido ni la posibilidad de contaminación del grupo control, motivos que podrían disminuir los efectos de la intervención. Esta interpretación es coherente con los comentarios de Clark41, para quien la efectividad de las visitas preventivas domiciliarias no pueden ser juzgadas sólo por ECA. El número de variables independientes implicadas es incontrolable y, además, parece oportuno investigar qué otros indicadores, en lugar de la mortalidad y la morbilidad, podrían seleccionarse para medir los resultados de esta intervención y la efectividad del servicio.
Implicaciones para la práctica en atención primaria
Ante estos resultados, hasta el momento inconsistentes, parece prudente seguir realizando una VGC a los ancianos en el ámbito de la AP. Los programas de actividades preventivas en el domicilio, estandarizados y dirigidos a ciertos subgrupos, ancianos de menor edad y de bajo riesgo, parecen retrasar la incapacidad funcional.
Recomendaciones
Se necesitan más estudios que identifiquen qué componentes de esta intervención son los más importantes y en qué grupos de población son más efectivos. Es tanta la heterogeneidad de la intervención, del proceso y de las medidas de los resultados que es necesario establecer un consenso para estandarizar estos aspectos. También parece recomendable considerar la investigación cualitativa y otros indicadores, como la calidad de vida, la satisfacción, etc., para valorar esta intervención. Es conveniente y necesario reproducir estos estudios en nuestro medio y valorar la efectividad de estos programas tanto en el domicilio como en las consultas de AP.
Correspondencia: M.a Josefa Gil de Gómez. Unidad Docente de La Rioja. C/ Pío xii, 12 bis. 26003 Logroño (La Rioja). España. Correo electrónico: jgil@gaplo01.insalud.es
Manuscrito recibido el 22 de julio de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 12 de febrero de 2003.
