Uso racional de medicamentos (URM) frente a programas de «uso racional de medicamentos» (PURM)
Es innegable que una de las máximas prioridades actuales de las autoridades sanitarias es contener el progresivo crecimiento del gasto sanitario, especialmente del gasto farmacéutico. Los hospitales sólo representan una pequeña fracción de este gasto farmacéutico (menos del 20%) y además tienen presupuestos cerrados y mecanismos propios y eficientes para controlar este gasto en medicamentos. En cambio, en atención primaria (AP) no hay mecanismos efectivos de control, representa el bocado del león en el gasto farmacéutico y el presupuesto no tiene límites en la práctica. Por ello, no es de extrañar que las autoridades sanitarias hayan puesto el «punto de mira» de las medidas «racionalizadoras» en el médico de AP, que es de donde parte el hecho de la prescripción, y hayan puesto en marcha programas llamados de «uso racional de medicamentos» (PURM), término que no sólo es un eufemismo de «conjunto de estrategias de contención del gasto», sino que actualmente, en nuestra opinión, está muy desprestigiado y genera desconfianza en muchos de los profesionales implicados en el programa o afectados por él.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera (Nairobi, 1985) que realizar un uso racional de los medicamentos (URM) supone que «cada enfermo reciba el medicamento más indicado para su situación clínica, con la pauta terapéutica más adecuada y durante el tiempo que sea necesario, y de forma que suponga el menor coste posible, tanto para el paciente como para la comunidad». Es evidente que los PURM no coinciden con la anterior definición de URM, pues se centran en: a) el gasto farmacéutico, cuando lo primero debería ser la calidad y eficiencia en la prescripción; b) el medicamento, cuando deberían ser indicadores sanitarios, pues aquel sólo es un medio (uno entre muchos) para obtener un beneficio en términos de salud, y c) el médico prescriptor, cuando el origen del problema y las posibilidades de solución a largo plazo implican otros factores y a muchos otros protagonistas (usuarios, sistema sanitario, industria farmacéutica, autoridades sanitarias, entre otros).
El asesor de medicamentos en AP
Esta orientación de los PURM supone un grave inconveniente, pues los médicos pueden entender la necesidad de ser conscientes del coste de los medicamentos, pero no aceptan ser el principal objetivo o los responsables de una situación en la que están involucrados muchos sectores. Además entienden que hay decisiones, de gran impacto sobre este problema, que deben ser tomadas por la autoridad sanitaria. De ahí que, a pesar de la lógica y evidente necesidad de contener el gasto, un sector muy numeroso de los médicos no ve con buenos ojos los PURM. Además, como los asesores de medicamentos formamos parte de estos programas, nuestro trabajo es visto con desconfianza y dificulta mucho el conseguir los objetivos.
El trabajo del asesor de medicamentos, cuyas funciones se describen más adelante, no debe ser, en absoluto, contener el gasto en medicamentos, sino aumentar el uso eficiente de aquéllos con el mismo objetivo que el resto de las actividades médicas: aportar el mayor beneficio posible a los enfermos. Es crucial que tanto los asesores como los médicos prescriptores entendamos al médico especialista en farmacología clínica de esta manera: como un especialista más, al que se pueden dirigir como al cardiólogo, psiquiatra o neumólogo en busca de su opinión en determinados temas sobre los que tiene una preparación, una experiencia y una dedicación específicas. Por tanto, la eficacia de las actividades que este asesor lleva a cabo depende en gran medida de la confianza de los médicos en su solvencia profesional, pero sobre todo en su independencia de criterio, en la coincidencia de objetivos y en la convicción de que no representa una herramienta de los gestores para la exclusiva contención del gasto, sino un profesional que realiza una actividad de servicio asistencial en el campo de la terapéutica y de los medicamentos.
Actividades del asesor de medicamentos en AP
El asesor de medicamentos realizaría tres grandes grupos de actividades:
1. Proporcionar asesoramiento en temas de terapéutica y medicamentos para facilitar que el médico de AP, por sí mismo, aumente la eficiencia de su prescripción y de la utilización de los medicamentos que emplea. Dentro de este apartado se incluye el conseguir que el médico se interese e incorpore a su práctica habitual herramientas de evaluación, de control de calidad interno y mejora de su actividad como son la selección de medicamentos, los estudios de utilización de medicamentos (EUM), la farmacovigilancia y la evaluación clínica controlada.
2. Asesorar a las autoridades sanitarias sobre medidas encaminadas a reducir el crecimiento del gasto farmacéutico.
3. Valorar la evolución de las dos variables anteriores: la calidad de prescripción y el gasto farmacéutico.
El primer apartado ha sido ampliamente comentado y debatido en la literatura y en infinidad de reuniones y congresos, y la formación de médicos especialistas en farmacología clínica se ha orientado clásicamente en este sentido. Esta actividad asistencial de asesoramiento debe contemplar siempre los siguientes objetivos: a) proporcionar información terapéutica actualizada, fiable y rigurosa; b) contrarrestar la información sesgada sobre medicamentos; c) fomentar la producción y favorecer la incorporación a la práctica de adelantos terapéuticos reales; d) favorecer la adopción de estrategias terapéuticas basadas en la mejor relación beneficio/riesgo y beneficio/riesgo/coste, según las evidencias científicas publicadas en la literatura y adaptadas a los objetivos, recursos y limitaciones de la AP (selección de medicamentos); e) disminuir la confusión de la oferta de medicamentos; f) contribuir a la formación de profesionales sanitarios en temas de selección de medicamentos y terapéutica; g) desarrollar una tradición de evaluación de medicamentos tanto a través de ensayos clínicos controlados como de estudios de utilización de medicamentos (EUM), y h) potenciar la investigación en farmacovigilancia (FV) y, muy importante, crear una cultura de implicación activa en programas específicos de FV.
Respecto al segundo aspecto, hay que puntualizar que se trata de medidas de gestión; el AM debe asesorar sobre cómo poner en marcha las medidas encaminadas a reducir el gasto, de manera que sean aceptadas, efectivas y que no devengan en detrimento de la calidad de prescripción ni de otros aspectos asistenciales que deban ser salvaguardados. Hay muchos ejemplos de cómo medidas que sobre el papel parecían efectivas pueden tener efectos contraproducentes por no haberse tenido en cuenta la complejidad de las características específicas de la AP; por ello deben ser profesionales con experiencia en este medio los que modulen, maticen o en caso necesario desaconsejen determinadas medidas o maneras de ponerlas en marcha.
Cualquier intervención orientada a modificar la prescripción debe incluir una valoración de los efectos y el impacto de dicha intervención. La herramienta más extendida es desarrollar indicadores de calidad de prescripción (ICP). Esta actividad consiste en analizar la utilización de medicamentos en la práctica y cruzarla con el resultado de un proceso de selección de medicamentos, que ha establecido previamente cuál sería la utilización deseable de esos medicamentos. Los objetivos o utilidad de un sistema de indicadores son: a) evaluar las características de la prescripción y su calidad; b) detectar áreas de ineficiencia susceptibles de intervención; c) valorar los efectos de esa intervención; d) difundir y pactar con los médicos herramientas que les permitan un control de calidad interno de su prescripción, y e) realizar una selección de medicamentos.
Este sistema de evaluación tiene graves limitaciones, pues se apoya en un sistema informatizado que parte de la información obtenida de las recetas dispensadas en las oficinas de farmacia. Tradicionalmente, estos sistemas se han orientado hacia el seguimiento de los indicadores económicos, y proporcionan muy poca información sobre los múltiples aspectos que acompañan y determinan la prescripción en AP. Sin entrar a fondo en una valoración de estos sistemas, se observa que no proporcionan datos tan básicos como la indicación para la que se prescribe el medicamento y las consideraciones referentes al diagnóstico y pronóstico que modulan esa prescripción. Además no tenemos datos fiables de cuál puede ser el resultado de la mayor o menor adhesión a un determinado indicador. El ejemplo más flagrante es observar cómo, al disminuir la prescripción de un medicamento sin valor terapéutico, se puede inducir una sobreprescripción de otro que además de ser de valor dudoso tenga un precio considerablemente más elevado.
Por todo ello, los ICP no deben ser interpretados como una herramienta de control, sino como una actividad que partiendo de los propios prescriptores sirva como referencia hacia una prescripción más deseable y racional. A pesar de ello, rigurosamente diseñados y pactados, cautamente utilizados y debidamente interpretados, pueden ser válidos para valorar las tendencias y realizar análisis comparativos geográficos y temporales.
El desarrollo de las actividades descritas precisa de la existencia en las gerencias de AP de médicos especialistas en farmacología clínica, que trabajen en estrecha colaboración con técnicos de salud, epidemiólogos, farmacéuticos y otros profesionales de las unidades de formación continuada, investigación, programas asistenciales y farmacia. También es imprescindible la amplia y activa participación de los propios médicos prescriptores en todas las actividades. El resultado de la actividad de estas unidades probablemente no serán grandes logros a corto plazo en el gasto de farmacia, puesto que hay medidas globales que debe llevar a cabo la autoridad sanitaria de mucho mayor impacto. Sin embargo, no sólo estamos apostando por una utilización más eficiente de los recursos a medio y largo plazo con el consiguiente beneficio para los pacientes, sino que también estamos ofreciendo un servicio asistencial de calidad a un colectivo que se enfrenta diariamente a un complicado ejercicio de equilibrio en su prescripción.
