Objetivos. Principal. Estimar la prevalencia de patología mental en mujeres de 18-70 años en una zona básica de salud de Pamplona. Secundarios. Describir la comorbilidad existente. Analizar el registro de patología mental en la historia clínica.
Diseño. Estudio transversal observacional con selección aleatoria.
Emplazamiento. Estudio comunitario en el barrio de la Txantrea de Pamplona, de 21.590 habitantes, con 7.605 mujeres de 18-70 años.
Muestra. Aleatoria y estratificada por edad de 237 mujeres de 18-70 años extraída del censo de 1991.
Medición. En una entrevista personal en el centro de salud, se administra a cada participante el cuestionario DIS, que proporciona diagnóstico de enfermedad mental, y se comprueba en su historia clínica el registro de patología mental.
Resultados. La prevalencia de enfermedades mentales en el «último año de la vida» ha sido del 33,3% (27,5-39,5) y disminuye al 24,9% (19,7-30,7) si se excluye el abuso de tabaco, con un predominio de fobias y depresión. Las patologías más frecuentes han sido: depresión (17,3%), tabaquismo (17,3%), fobia simple (14,8%), agorafobia (13,5%), fobia social (8,9%) y estrés postraumático (8,0%).
Conclusiones. Conocer la elevada morbilidad psíquica en las mujeres de esta zona urbana puede contribuir al desarrollo de programas de promoción de salud y prevención de patología mental, así como a fomentar una formación en salud mental más amplia para los y las profesionales de atención primaria.
Objectives. The main aim was to calculate the prevalence of mental pathology in women between 18 and 70 in a Health District of Pamplona; second, to describe comorbidity and to analyse how mental pathology was recorded in the clinical histories.
Design. An observational crossover study with randomised selection.
Setting. A community study in the Txantrea quarter of Pamplona, covering 21590 inhabitants, with 7605 women between 18 and 70.
Patients. Randomised sample, stratified by age, of 237 women between 18 and 70 taken from the 1991 Census.
Measurements and results. In a face-to-face interview at the Health Centre, the DIS Questionnaire, which diagnoses mental illness, was administered to all participants. A check was made to see if mental pathology was recorded in their clinical history. The prevalence of mental illnesses, mainly Phobias and Depression, in the «last year of life» was 33.3% (27.5-39.5), which fell to 24.9% (19.7-30.7) when tobacco abuse was excluded. The most common pathologies were: Depression (17.3%), Tobacco dependency (17.3%), simple Phobia (14.8%), Agoraphobia (13.5%), social Phobia (8.9%) and post-traumatic stress (8.0%).
Conclusions. Understanding the high psychological morbidity in these urban women can contribute to the development of Mental Health Promotion and Prevention Programmes and foment fuller mental health training for Primary Care professionals.
Introducción
A mediados del siglo xix, empezaron a realizarse las primeras investigaciones en epidemiología psiquiátrica1,2. Durante la última década, se han producido importantes esfuerzos clasificatorios, y en la actualidad se utilizan fundamentalmente 2 modelos. La CIE-103, auspiciada por la OMS, y el DSM-IV4, divulgado por la American Psychiatric Association (APA). Ambos parten de la consideración de una cierta continuidad entre salud y enfermedad, aspecto que ha sido puesto de manifiesto en diversos trabajos de epidemiología psiquiátrica5-7.
Las cifras de prevalencia de los trastornos mentales varían según el instrumento de medida. Cuando se ha utilizado el GHQ8 en población general, se han situado en torno a un 40%9,10. Con el PSE11, en estudios en 2 fases12,13 la cifra media de prevalencia ha oscilado en un 10-26%. Con el DIS, las cifras obtenidas14 han rondado el 32%.
La historia, características y validación del DIS fueron descritas por Robins en 198115. Tiene una versión escrita (autoadministrada en unos 138 minutos) y otra para ordenador que requiere menos tiempo. Fue diseñado especialmente para estudios epidemiológicos de población general y combina dos tipos de entrevista: una altamente estructurada, tal como aquéllas utilizadas en estudios iniciales de muestras amplias de población por entrevistadores profanos, y la otra, que mediante el uso de un formato recoge información sobre diagnósticos específicos, caso de las utilizadas por personal entrenado clínicamente.
La clasificación diagnóstica RDC16 sirvió de base, junto al DSM-III, para la elaboración del DIS. Su utilidad diagnóstica reside en la selección, secuencia y manera de formular las preguntas y en su consistencia17. Recoge información del diagnóstico a lo largo de la vida y da importancia a la precisión de la edad de comienzo de los síntomas. Dado que utiliza categorías predeterminadas en las respuestas, los resultados son analizados por un programa de ordenador preparado para este objetivo. En nuestro medio el DIS-III-R fue validado por F. de Pablo en 199218.
Fue utilizado en el Epidemiologic Catchment Area Study (ECA)14 en 1988, en 5 áreas geográficas de Estados Unidos, incluyendo a una población total de 19.182 personas. Algunos autores19,20 han destacado el interés del DIS en la investigación porque puede suponer una ampliación en el conocimiento evolutivo y relacional sobre los trastornos mentales.
Las diferencias de distribución de la patología mental según el sexo han sido objeto de diversas interpretaciones. Existe un importante consenso21,22 sobre el predominio en las mujeres de los llamados trastornos psiquiátricos menores, y en los varones de los trastornos de personalidad y dependencias alcohólicas. En los estudios longitudinales revisados23,24 no se ha encontrado preponderancia de patología mental entre las mujeres.
Los objetivos de nuestro estudio han sido estimar la prevalencia de patología mental en mujeres adultas en una zona básica de salud de Pamplona, describir la comorbilidad existente y analizar el registro de patología mental en la historia clínica.
Material y método
El estudio se realizó en el Centro de Salud de la Txantrea, de mayo a octubre de 1996. La Txantrea es un barrio situado al noreste de Pamplona. Se constituyó como núcleo poblacional a comienzos de la década de los cincuenta, siendo sus primeros habitantes de procedencia rural; personas que se habían trasladado a Pamplona en busca de trabajo. Formaban parte de la gran inmigración rural de Navarra. La pirámide poblacional es de base pequeña, similar a la de Pamplona y a la de Navarra25. El 75% del vecindario tiene más de 25 años y un 13% menos de 18 años. Hay un total de 7.605 mujeres de 18-70 años que constituyeron la base poblacional sobre la que se realizó el estudio. Según datos publicados en 199526, la proporción de mujeres ocupadas en Navarra era del 21%.
A partir de los datos del censo de 1991, que cifraban la población en 21.590 personas, se seleccionó de forma aleatoria y estratificada por grupos de edad una muestra representativa de 237 mujeres de 18-70 años (estimada para un nivel de confianza del 95% y un error estándar del 5%). Se citó por correo a las mujeres seleccionadas, confirmando telefónicamente la asistencia. A las que alegaban no poder acudir se les preguntó la razón, se les sustituyó por reservas y se comprobó en su historia clínica la presencia o no de patología mental.
Una sola médica del centro de salud realizó el cuestionario DIS y un cuestionario sociodemográfico que no es motivo de análisis en este artículo. Se utilizó la versión para ordenador (Q-DIS-III-R), basado en el DSM-III-R, cuya administración se realizó en un promedio de 30 minutos. La fiabilidad del Q-DIS-III-R es muy elevada, con kappas en 12 de los 19 diagnósticos >=0,70 y kappa >=0,86 para el abuso o dependencia del alcohol (Washington University School of Medicine, 1994).
En la historia clínica de las mujeres seleccionadas se comprobó la constancia de registro de patología mental, tanto en el último año como alguna vez en la vida.
Se creó una base de datos en EPI-INFO versión 6.0 que también se ha utilizado para el cálculo de la odds ratio de prevalencia e intervalos de confianza y los test de tendencia. El análisis de datos se ha realizado con el Programa SPSS para Windows calculando ji-cuadrado y modelo de regresión logística.
Resultados
La participación en la primera llamada ha sido del 78,5%. Ha habido un total de 51 mujeres que no han acudido a la realización de la encuesta, a las que se les sustituyó por sus correspondientes reservas para completar la muestra necesaria para el estudio. Se han revisado las edades y las patologías mentales en las historias clínicas de este grupo de mujeres, resultando que el grupo comprendido en 21-30 años era el más numeroso, con un 35,3% de casos (IC, 23,1-49,0), seguido de las mujeres de 41-50 años, que han constituido el 21,6% (IC, 11,9-34,4). Las patologías mentales que se han hallado registradas en las historias clínicas de este grupo de pacientes se encuentran representadas en la tabla 1. Los motivos que alegaron las mujeres que no participaron en la primera llamada se muestran en la figura 1.
Dentro de la muestra estudiada, la prevalencia detectada «en el último año de la vida» ha sido del 33,3% (27,5-39,5), y del 24,9% (19,7-30,7) si se excluye el abuso de tabaco. La prevalencia de patología mental «alguna vez en la vida» ha sido un 49,3% (43,0-55,7); si se excluye la dependencia tabáquica, disminuye a un 41,3% (35,2-47,7). La depresión y las fobias son las patologías más frecuentes, «alguna vez en la vida» y «en el último año», como puede observarse en las tablas 2 y 3.
Se han detectado mayores proporciones de patología «en el último año» y «alguna vez en la vida» en el grupo de 21-30 años, que constituyen el 35 y 30%, respectivamente, entre las que muestran patología. El grupo de 21-30 años representa el 64% de las fobias sociales encontradas en el último año.
La comorbilidad ha sido amplia y con importante significación y se refleja en la tabla 4. Los diferentes riesgos de presentar una enfermedad mental al tener otra, dentro de la muestra estudiada (odds ratio), se representan en la tabla 5.
El registro hallado de patología mental en las historias clínicas se ha limitado al consumo habitual de tabaco (en 17 historias clínicas de la muestra, que representan un 41% de las mujeres estudiadas que presentan dependencia tabáquica) y a depresión, un 22% de los casos de depresión en el último año y el 16% de los casos de depresión alguna vez en la vida. También se ha encontrado registrado el único caso de esquizofrenia. El resto de patologías diagnosticadas por el cuestionario no habían sido registradas previamente.
Discusión
Un posible sesgo del estudio podría deberse a la no participación en la primera llamada de un 21,5% de mujeres. Al comparar los diagnósticos obtenidos mediante el DIS en las mujeres de la muestra con los diagnósticos registrados en las historias clínicas de las mujeres que no participaron en la primera llamada, no se han encontrado diferencias significativas en lo referente a depresión, ansiedad y dependencia alcohólica «alguna vez en la vida». Sí se han hallado diferencias en los trastornos de conducta alimentaria, que se encuentran en mayor proporción entre las mujeres que no participaron. Las diferentes fobias no han podido ser comparadas por no haber encontrado ningún caso registrado en las historias clínicas de las mujeres que no participaron.
La realización del cuestionario DIS a través de un ordenador permite recoger los datos de manera rápida y poderlos procesar con mayor comodidad. Para posibles futuras investigaciones que quieran describir la morbilidad más prevalente, cabe comentar que el DIS contiene patologías poco comunes en nuestra comunidad, como la esquizofrenia o los trastornos compulsivos, cuyos apartados incluyen numerosas preguntas que llevan mucho tiempo, y que en cambio considera la dependencia y el abuso tabáquico como un trastorno mental, aspecto no compartido por otros cuestionarios.
El 21,5% de fallos sobre el tamaño muestral es similar al de algunos estudios poblacionales27 y superior al de otros28. El hecho de que el 27% de las mujeres que no han acudido a la realización de la encuesta hayan aludido «escasez de tiempo» y otro 12% no haya podido hacerlo por tenerse que ocupar del cuidado de otras personas pudiera indicar que un cierto número de mujeres no disponen de tiempo para realizar otras actividades que no sean las cotidianas.
La morbilidad encontrada para «el último año» es más elevada que la del estudio ECA14, en que resultó ser del 20%. Las cifras de morbilidad halladas con el PSE12,13, que han oscilado en el 10-26%, son bastante similares a las de este estudio en que ha resultado ser del 25% si se excluye la dependencia tabáquica.
La morbilidad global detectada «alguna vez en la vida» es más elevada que la del estudio ECA14, donde resultó ser del 36% entre las mujeres. El incremento se produce fundamentalmente a expensas de agorafobia y fobia social (37,2% en este estudio y 23,3% en el ECA) y de la depresión (17,7% en este trabajo y 8,7% en el ECA). La amplia comorbilidad encontrada es comparable a la detectada en el ECA. La depresión se encuentra relacionada con todas las demás patologías. Cabe señalar el elevado nivel de comorbilidad de la bulimia. Conocer la alta morbilidad psíquica en las mujeres de esta zona puede contribuir al desarrollo de programas de promoción de salud y prevención de patología mental.
La baja proporción de registro de morbilidad psíquica encontrada en las historias clínicas de las mujeres apunta hacia un infrarregistro que ha sido puesto en evidencia en otros estudios9. Se ha detectado una infradetección de trastornos mentales contrastando los diagnósticos obtenidos a través del DIS con los que constaban en las correspondientes historias clínicas. Ello también se ha puesto de relieve en otros trabajos de investigación29. Parece conveniente fomentar la formación y ampliación de conocimientos en salud mental del personal sanitario de atención primaria30, así como mejorar sus habilidades de comunicación, sobre todo las referentes a la entrevista clínica.
Agradecimientos
Queremos expresar nuestro más sincero agradecimiento a todas las mujeres que han participado en el estudio y a los profesionales del equipo del centro de salud de la Txantrea, que han hecho posible el desarrollo del presente trabajo.
