Objetivo. Estudiar las características de la infestación por Strongyloides stercoralis en nuestra zona.
Diseño. Serie de 30 casos. Encuesta sobre las actividades laborales y condiciones higiénicas de sus viviendas. Revisión de la presencia de factores de riesgo de autoinfección severa en sus historias clínicas.
Ámbito. Población de 21.000 habitantes atendida en el Centro de Salud de Oliva.
Sujetos. Todos los casos diagnosticados desde enero de 1994 hasta junio de 1997.
Mediciones o intervenciones. El diagnóstico se realizó por observación al microscopio de larvas de Strongyloides stercoralis en examen en fresco o cultivo de 3 muestras seriadas de heces.
Resultados. Encontramos 19 (63,3%) varones y 11 (36,7%) mujeres con una edad media de 65 años (desviación estándar: 11,5 años). Habían nacido en la zona 28 (93,4%). Nunca han viajado al extranjero 15 (50%). De los 19 varones, 18 (94%) habían realizado trabajos agrícolas con los pies descalzos; ninguna de las mujeres refiere este tipo de trabajo. Clínicamente 17 (56,6%) tenían síntomas de tipo crónico; la tos era el más frecuente 12 (40%).
Discusión. En nuestra zona la estrongiloidiasis, aunque es un diagnóstico poco frecuente, ha experimentado un considerable incremento al descartar sistemáticamente esta infección en las eosinofilias no filiadas.
Objective. To study the characteristics of the Strongyloides stercoralis infestation in our area.
Design. A 30-case series. Survey of workplace behaviour and hygienic conditions in the home. Review of clinical histories to check for factors putting subjects at risk of severe self-infection.
Setting. 21000 inhabitants covered by the Oliva Health Centre.
Patients. All the cases diagnosed between January 1994 and June 1997.
Measurements and interventions. The diagnosis was carried out by observing under the microscope both fresh Strongyloides stercoralis larvae and cultures of three serial faecal samples.
Results. We found 19 men (63.3%) and 11 women (36.7%), with an average age of 65 (SD, 11.5 years). 28 had been born in the area (93.4%). 15 had never travelled abroad (50%). Of the 19 men, 18 (94%) had done agricultural work barefoot, but none of the women. Clinically, 17 (56.6%) had chronic symptoms; cough was the most common, in 12 (40%).
Conclusion. Incidence in our area of Strongyloidiasis, although diagnosed infrequently, has increased considerably with the systematic discarding of the infection in non-attributable cases of Eosinophilia.
Introducción
Strongyloides stercoralis es un nematodo microscópico cuyo huésped es el ser humano1.
La infección por el nematodo Strongyloides stercoralis es potencialmente letal por su capacidad para producir una autoinfección devastadora (hiperinfección/diseminación), en particular en el huésped inmunodeprimido2.
Alrededor de un tercio de los pacientes con estrongiloidiasis se hallan asintomáticos. Las larvas filariformes penetran por la piel desde los suelos contaminados, maduran en el pulmón y son deglutidas hasta el intestino delgado, donde inician el ciclo reproductivo. Las larvas pueden madurar en el tránsito por el intestino y reiniciar un nuevo ciclo madurativo penetrando por la piel perianal (autoinfección endógena)3. Esto podría explicar que la infección en algunos casos perdure más de 50 años1. La larva filariforme puede arrastrar, al atravesar la mucosa del colon, bacterias y hongos distribuyéndolas por el resto del organismo, causando sepsis bacterianas o fúngicas y meningitis por gramnegativos3. La diseminación conlleva una alta mortalidad, un 70-90%4.
La eosinofilia se correlaciona con la migración de la larva y puede estar presente en el 83-92% de los pacientes con autoinfección. Puede estar ausente en casos de hiperinfección o uso de fármacos inmunosupresores1.
Se han descrito factores de riesgo de infección severa en pacientes que residan o viajen a zonas endémicas: mayores de 65 años, presencia de alteraciones crónicas pulmonares, circunstancias que afecten a la función o número de células T y trastornos digestivos que favorezcan la maduración de las larvas1-3.
El nematodo es endémico en zonas tropicales; República Centroafricana, 48%; Brasil, 15-82%5. En el sudeste de Estados Unidos y Puerto Rico la prevalencia llega al 6%1. Otros países del Caribe y el Pacífico tienen asimismo una prevalencia elevada6-9.
Se dan cifras del 2-16% en grupos de población de Europa Central y del 1,38% en Portugal10.
El uso de letrinas comunes y el suelo de tierra en domicilios con gran hacinamiento y escasa higiene se ha demostrado que aumentan la transmisión del parásito en el hogar, cuando existe alguno de los convivientes lo padece9-11.
En España son muy escasos los casos declarados y se desconoce su prevalencia12, aunque se han publicado varios casos de hiperinfección10-15.
En la provincia de Valencia se han detectado varios casos de infestación, sobre todo en población adulta y agricultora16.
Recientemente, se ha publicado una serie de 37 pacientes en nuestra zona17.
Presentamos una serie de 30 casos de estrongiloidiasis, describimos características básicas, las condiciones higiénicas de la vivienda, laborales y la presencia de factores de riesgo de desarrollar una autoinfección severa.
Pacientes y métodos
Oliva es una población costera de 21.000 habitantes, dedicada a la agricultura de la naranja y al turismo, atendida por 11 médicos generales y 3 pediatras en un centro de salud. En este estudio descriptivo revisamos los casos diagnosticados en nuestra población desde enero de 1994 hasta junio de 1997. En las analíticas solicitadas en consultas a demanda o revisiones de los programas de salud cuando se detectaba una eosinofilia (presencia de eosinófilos mayor de 0,6*109/l y/o superior al 5% de eosinófilos), se procedía a descartar el diagnóstico de estrongiloidiasis.
Los análisis se han realizado en el laboratorio del Hospital Francesc de Borja de Gandía, tras transporte de 3 muestras seriadas de heces. El diagnóstico se estableció por observación microscópica de las larvas de Strongyloides stercoralis en el examen en fresco de las heces o tras cultivo de las mismas en un medio de Agar modificado18.
En los casos diagnosticados, larvas de Strongyloides stercoralis en alguna de las muestras de las heces, se pasó una encuesta sobre características personales, trabajos realizados actuales o anteriores, vivienda actual y de la infancia y viajes al extranjero.
En la revisión de sus historias clínicas hemos anotado los síntomas que pudieran tener relación con esta infestación y la presencia de factores que potencialmente pudieran abocar a una autoinfección severa.
Resultados
Características generales. El conjunto de pacientes diagnosticados estaba compuesto por 19 (63,3%) varones y 11 (36,7%) mujeres con una edad 65 años (44-92) (desviación estándar DE: 11,5 años). Habían nacido en la Safor 28 (94%); 15 (50%) nunca habían viajado al extranjero; 11 (36,7%) emigraron a Francia durante algunos años y 4 (10,3%) habían estado de viaje en zonas de alta endemia (Egipto, Tailandia y Caribe).
Trabajos agrícolas. De los 19 varones, 18 (94%) habían trabajado en labores agrícolas. Además referían trabajos en tierra de marjal y/o limpieza de acequias. El caso restante de los varones viajaba con frecuencia a países de alta endemia. Las 11 (36,7%) mujeres no habían realizado actividades agrícolas de forma regular.
Vivienda. Las viviendas de nuestros pacientes, durante su infancia, no tenían agua corriente ni servicio de alcantarillado público. El suelo era de tierra en 7 y de cemento o ladrillo en el resto. Había un hacinamiento importante, 3 personas o más por habitación y la mayoría compartían cama.
No había servicios, 3 casos realizaban las defecaciones en el corral y el resto, 27, en excusado (recipiente cubierto con una tapa de madera). Las heces se aprovechaban posteriormente como abono.
Prácticamente todas las mujeres convivieron en su infancia con familiares que trabajaban en agricultura y tierras marjales.
Clínica y diagnóstico
Un 73,1% de los casos fueron detectados en 1997.
El porcentaje de eosinófilos en los diagnosticados era menor del 10% en 9 casos, del 10-20% en 17 y mayor del 20% en 4.
En la revisión de sus historias se encontró que 13 se hallaban asintomáticos y 17 tenían síntomas de tipo crónico. Éstos eran pulmonares en 12 (40%), predominando la tos; digestivos en 8 (26%), principalmente dispepsia, y dermatológicos en 8 (26%), fundamentalmente prurito. El resto de casos presentaba síntomas inespecíficos.
En los pacientes diagnosticados, 20 (66,6%) tenían algún factor de riesgo de autoinfección severa. De estos casos, 12 (40%) presentaban más de un factor de riesgo.
Quince casos eran mayores de 65 años.
Entre las alteraciones pulmonares destacan un caso de fibrosis pulmonar restrictiva, una neoplasia pulmonar, 4 pacientes con EPOC y una bronquitis asmática.
En los trastornos digestivos, hay que citar 3 pacientes con hernia hiatal, 2 con ulcus duodenal y uno con diverticulitis y poliposis múltiple de colon.
De las circunstancias que afectan a la inmunidad celular resaltan 3 pacientes con alcoholismo y 2 casos tratados durante períodos breves con corticoides.
Los pacientes fueron tratados con 25 mg/kg de tiabendazol/ 2 dosis/3-5 días. Tres pacientes (10%) presentaron efectos secundarios: dolor descrito como peso en epigastrio y astenia. Ningún paciente desarrolló el síndrome de hiperinfección.
Discusión
Como la mayoría de casos habían nacido y trabajado en Oliva, y ya que un 50% no habían viajado al extranjero, nos hace pensar que probablemente los casos son autóctonos y la infección se ha producido en la zona.
La media de edad encontrada, 65 años, contradice la mayor prevalencia en la infancia de estrongiloidiasis en países con alta endemia. No conocemos ningún caso en la infancia y el más joven de nuestra serie tiene 44 años.
Actualmente la limpieza de acequias y el cultivo del arroz se sigue realizando con los pies descalzos en contacto con tierras fangosas durante largos períodos de tiempo. Antiguamente el cultivo del arroz exigía gran cantidad de mano de obra. En Oliva hace 40 años que no se cultiva el arroz. La autoinfección puede hacer que la infección por Strongyloides stercoralis perdure con escasos o no reconocidos síntomas durante largos períodos de tiempo.
En una reciente serie15 de 37 casos en la Safor, obtienen como posible fuente de infección el cultivo del naranjo. En nuestra serie detectamos que también habían realizado labores agrícolas en arrozales y limpieza de acequias.
Otro dato interesante de nuestra serie es la limpieza de las acequias y canales de riego. Esta limpieza requiere que el trabajador se hunda en el fango, en algunos tramos, hasta la cintura, y muchos refieren que lo realizaban descalzos y sin protección.
La vivienda y sus condiciones higiénicas han sido estudiados, en países de alta prevalencia, como fuente de transmisión del parásito dentro del hogar. Las letrinas y el suelo de tierra aumentaban significativamente el riesgo de contagio en el caso de convivir algún miembro de la familia afectado9-11. Las condiciones de las viviendas de nuestra serie en la infancia eran de parecidas características a las de estos estudios.
Sin embargo, hay que ser prudentes, ya que es sumamente complejo el estudio de la fuente de infección en un parásito que tiene la capacidad de perdurar tanto tiempo en el organismo. A esto se añade que los síntomas que puede causar son inespecíficos y pocas veces sospecharemos esta etiología. Los síntomas que surgen en la serie pueden ser debidos a patologías que presentan y no estar originados por Strongyloides stercoralis. No se observaron mejorías notables tras el tratamiento.
Los estudios realizados demuestran que las alteraciones en la inmunidad celular constituyen el común denominador de la infección severa por Strongyloides18.
Se ha descrito que dosis mayores de 0,3 mg/kg/día de corticoides pueden promover la salida de los linfocitos T de la circulación, trastornando su capacidad de llegar al foco de infección. Se conoce también que los corticoides aceleran la maduración de las larvas de Strongyloides en el intestino y reducen la inflamación localmente, eliminando otra barrera al avance del parásito19. Estos datos, junto con las patologías detectadas en la serie, sobre todo las pulmonares que en algunas circunstancias requieren el uso de corticoides, nos permiten sugerir que es prudente asegurar la ausencia de estrongiloidiasis antes de iniciar el tratamiento en pacientes con eosinifilia.
La alta letalidad en los casos de hiperinfección nos ha llevado a estudiar los factores presentes en nuestros casos que potencialmente hubieran podido abocar a esa fatalidad. Hay en la serie varios casos que, de no haber sido diagnosticados y tratados, tenían una probabilidad elevada de hiperinfección; la fibrosis pulmonar restrictiva hubiera hecho iniciar tratamiento con corticoides, al igual que el caso de urticaria recidivante; una neoplasia pulmonar y una insuficiencia renal que precisó comenzar tratamiento de diálisis presentaban un riesgo elevado de hiperinfección y muerte que muy probablemente no se hubiera adjudicado a Strongyloides stercoralis.
Aunque en nuestra zona la estrongiloidiasis es un diagnóstico poco frecuente, ha experimentado un considerable ascenso al descartar sistemáticamente esta infección en las eosinofilias no filiadas.
La descripción de los casos anteriores nos plantea una serie de cuestiones, como determinar la prevalencia y clarificar los mecanismos de contagio y la fuente de infección.
Agradecimiento
A la Dirección del Área, que facilitó la realización del trabajo; a Elsa, Marta y María José por su ayuda desinteresada. Al personal del Centro de Salud de Oliva.
