Planteamiento del problema
Fue normal que los médicos de cabecera atendieran los embarazos y asistieran los partos. Pero la aparición de las especialidades y la degradación que experimentó la medicina general en nuestro país a lo largo de décadas casi acabó con esta práctica. Hoy la recuperación de las competencias del médico de familia ha sido importante en muchas facetas, pero transcurre de modo más lento en el área reproductiva de la mujer. En 1995 realizamos varias encuestas para valorar el papel del médico de familia en este ámbito. En las unidades docentes de medicina familiar y comunitaria (UDMFYC), en sólo un 65% de ellas los residentes de segundo año realizaban una estancia en consulta prenatal, y en el tercer año sólo en un 42,5% de los centros de salud (CS) docentes se realizaba el control del embarazo (CE)1. Entre los médicos de familia socios de la semFYC con práctica asistencial y no residentes, realizaban en su práctica diaria la determinación de la altura uterina un 46,4%, la auscultación de latidos fetales un 41,2% y las maniobras de Leopold un 45,3%, a pesar de que la mayoría había sido adiestrado en estos 3 procedimientos2. Nuestra «biblia» de la prevención, el PAPPS, no contemplaba recomendaciones específicas para el embarazo en su actualización de 1999. Sí aparecerán en la actualización de 2001.
¿Cuál es la situación actual? Algunos modelos están ya muy consolidados y son de sobra conocidos. Desde un control exclusivo de matronas y/u obstetras (Cataluña, Valencia) hasta modelos con gran participación del médico de familia (Andalucía). Pero para una región puede haber diferencias entre sus provincias, en una misma provincia las hay entre distintas áreas, en un área entre diferentes centros de salud, y en un centro de salud hay médicos de familia que hacen CE y otros que no. La información del año 2001 se ha obtenido mediante entrevista telefónica a las UDMFYC de las comunidades autónomas y creemos que refleja la realidad (fig. 1). Sólo en Andalucía, Cantabria, Murcia y Ceuta parece existir una implicación mayoritaria del médico de familia en los programas del CE.
Figura 1:Comunidades autónomas donde el control de embarazo es realizado mayoritariamente por el médico de familia.
Posicionamiento de los autores
La mayor parte de los embarazos son de bajo riesgo (EBR) y en ellos la mayoría de las visitas prenatales deben ser realizadas por el médico de familia, aunque puede ser conveniente que el obstetra realice algún control. Los embarazos de alto riesgo (EAR) deben ser atendidos de manera individualizada, compartida y muy coordinada, entre obstetra y médico de familia. En el EAR la gestante y su familia pueden beneficiarse aún más del abordaje biopsicosocial del médico de familia.
Argumentos a favor
Elevada rentabilidad de las medidas preventivas en el embarazo. Pocas actuaciones preventivas hacemos en nuestra consulta con tan favorable relación coste/beneficio.
desmedicalizar. el embarazo puede llegar a parecer una enfermedad, cuando sólo es una etapa más en la faceta reproductiva de una mujer sana. el médico de familia, considerándolo como una actividad preventiva, puede ayudar a desmedicalizarlo. hay evidencias para reducir el número de vistas prenatales3.
Tarea de baja complejidad. Su manejo no requiere exploraciones sofisticadas ni destrezas difíciles de conseguir. La mayoría las realiza a diario el médico de familia, que debe seguir protocolos basados en la evidencia científica disponible4, y consensuados con los obstetras.
Atención integral. Riesgo obstétrico no es sinónimo de derivación. Una gestante fumadora, y/o con una infección respiratoria o urinaria, y/o con problemas psicosociales, puede ser mejor seguida por el médico de familia que por otros especialistas.
Buenos resultados obstétricos, apoyados en evidencias científicas, cuando el CE lo hacen médicos de familia. Resultados similares a los obtenidos por los obstetras5.
Número de motivos de consulta ginecoobstétricos de mujeres en edad fértil por año y por médico de familia significativo, hasta 421 consultas ginecoobstétricas/año6, lo que permite mantener las habilidades.
Es una práctica habitual entre los médicos de familia de los países desarrollados. Hay zonas de Inglaterra donde los médicos de familia controlan hasta un 98% de todos los embarazos7.
El Programa Nacional de la Especialidad de Medicina Familiar contempla el papel del médico de familia en el CE y su formación específica para ese ámbito.
Existen programas oficiales de control de embarazo en algunas de nuestras comunidades autónomas en los que se asigna al médico de familia la responsabilidad de CE de las mujeres de sus cupos. Hay CS que acumulan ya una larga experiencia8.
Se han obtenido tan buenos resultados obstétricos en las comunidades autónomas con gran implicación de los médicos de familia y enfermeras de los CS en el CE como en las que recae en otros especialistas.
Satisfacción profesional del médico de familia. Aunque en nuestro medio los estudios al respecto son escasos, parece que casi todos los médicos de familia que practican CE suelen mostrarse satisfechos con esta actividad. Se trata de una actividad muy gratificante.
Satisfacción de las mujeres cuando el médico de familia hace CE. Hay evidencias de más satisfacción con el médico de familia que con el obstetra5.
El CE crea unos fuertes lazos entre el médico de familia y las familias. Pocas mujeres olvidan qué médico les «llevó» sus embarazos. Cuando cambian de domicilio y de médico, pasamos unos años sin verlas, un nuevo embarazo las trae con frecuencia de nuevo a nuestra consulta.
Atención longitudinal. No hay que abrir un paréntesis porque una mujer quede embarazada. Hay que seguir siendo su médico. Como dicen los GP ingleses, «de la cuna a la tumba».
Accesibilidad. Es nuestra virtud eterna estar siempre ahí, sin demora. Conservémosla. Ofrezcamos además consulta telefónica a la embarazada.
Optimizar recursos. Los obstetras, al quedar el CE en manos del médico de familia, se pueden dedicar más al EAR y a otras facetas de la ginecología de más complejidad, reduciendo demoras.
«Aumento de clientes» entre los médicos de familia que controlan embarazos, que incluso atraen población de fuera de su zona básica. A pesar de la disminución de la natalidad, no bajan proporcionalmente los embarazos/año controlados por algunos CS, e incluso aumentan sus coberturas.
Argumentos en contra
Ya lo hacen las matronas. Si ya existe un dispositivo que funciona, para qué cambiar. «No quiero pelearme con nadie.» «Además las gestantes estarían en medio de la refriega y les crearía ansiedad.» «Sigo como estamos.» «Firmo las recetas de los tratamientos de la matrona, que además no me tiene como referente para sus dudas, para eso se dirige al ginecólogo.» Pero este modelo no es válido. El referente para las matronas que trabajan en atención primaria debe ser el médico de familia y no el obstetra. La atención clínica de la embarazada en atención primaria la debe realizar un médico de familia, preferentemente en estrecha colaboración con las enfermeras de las unidades de atención familiar (UAF) del CS o con las matronas, allí donde las haya. Hay que potenciar el papel de la enfermera de la UAF en el embarazo.
Para eso están los obstetras. En Estados Unidos hubo un duro conflicto entre médicos de familia y obstetras9. Hay que hacer CE a la vez que ellos. Un modelo compartido parece excelente. Sobre 10 visitas prenatales, 2-3 del obstetra y 7 del médico de familia es una buena fórmula seguida ya en muchos centros. Así se utiliza mejor este recurso especializado para otras tareas más complejas.
Hay un uso significativo de servicios privados para CE. Pero podemos captarlos para nuestra consulta, podemos competir con éxito.
Cultura de la población, convencida de que «el médico de familia no controla el embarazo». En muchas zonas es así, o ha sido así, pero se ha cambiado. La población llega a confiar en los médicos de familia para el CE, incluso en situaciones de gran conflicto auténtica médico de familia/obstetra/matrona, que las ha habido y habrá.
Miedo a errores médicos. Es normal tener algo de miedo a lo que no se hace habitualmente. Pero el CE no es muy complejo. Los médicos de familia que realizan CE y asisten partos en Estados Unidos reciben en general menos demandas por su práctica profesional que los que no tienen estas prácticas10.
Formación insuficiente. Si los tutores no lo hacen, cómo lograr que los residentes aprendan. ¿Si se lleva tiempo sin llevarlo a cabo, se ha olvidado? Pero es fácil de retomarlo ya que hemos visto que no es una tarea compleja. Se debe insistir en la formación11. Las UDMFYC deben velar para que la reciban los residentes.
Perfil de luchador para hacer CE. Se necesita todo un «carácter» para ponerse a controlar embarazos en determinadas zonas. No todos los médicos de familia lo tienen12.
Los médicos de familia están ya bastante ocupados. Falta tiempo. Es y no es cierto. Seguiremos asumiendo nuevas tareas, la cartera de servicios siempre estará enriqueciéndose con las aportaciones de la ciencia, con las nuevas tecnologías. Recientemente incorporamos el manejo de la cirugía menor, anticoagulación oral, luego vendrá... el genoma... ¿Y del embarazo qué?
Desinterés de los médicos de familia. Hay algún médico de familia que «no quiere» controlar embarazos. Es así de duro y es lo peor. Hay que incentivar el CE en el médico de familia.
Políticas sanitarias opuestas a la participación del médico de familia en el CE. Hay comunidades autónomas que desarrollan programas de CE que no cuentan con el médico de familia, y es difícil luchar contra esto, pero hay que hacerlo.
Oposición de otras sociedades científicas. A algunos les han asustado los «mensajes» lanzados desde sectores «duros» de la ginecología. Pero los pacientes están más cerca del médico de familia que de ningún otro especialista.
Falta de medios. ¿Y la ecografía? Hoy sabemos que la ecografía sistemática en el EBR no mejora los resultados obstétricos. No obstante, hay evidencias de que los médicos de familia que se han adiestrado en ecografía obstétrica pueden realizarla satisfactoriamente. Se necesitan pocos medios.
Conclusiones
En Andalucía, Murcia, Cantabria y Ceuta los médicos de familia realizan gran parte de los CE protocolizados. En el resto de comunidades autónomas su implicación es baja. Los argumentos para no hacerlo son poco consistentes y no obedecen a razones científicas, sino a políticas y organización de cada comunidad autónoma, pero hay obstáculos evidentes. El balance global de elementos a favor y en contra se inclina claramente a favor del manejo del embarazo por el médico de familia. Hay que superar la situación actual.
Pocas cosas hay tan hermosas como la sonrisa de una mujer cuando entre las paredes de la consulta suenan los latidos de una nueva vida.
Agradecimiento
A las unidades docentes de medicina familiar que nos facilitaron la información.
Correspondencia: Lorenzo Arribas Mir. Centro de Salud de La Chana. Avda. Virgen de la Consolación, s/n. 18015 Granada. España.Correo electrónico: l.arribas@teleline.es
