Introducción
La valoración multidimensional de la persona afectada por una enfermedad terminal pretende identificar los distintos fenómenos que tienen lugar en su problema de salud bajo un abordaje integral. Pretende contestar aquellas preguntas (relacionadas en la tabla 1) cuyas respuestas permitirán el diseño de intervenciones individualizadas para obtener la mejor situación de bienestar posible para el paciente y la familia1. En la figura 1 se describen los elementos de la valoración multidimensional y su aplicación en el abordaje de los pacientes.
Valoración de la esfera biológica
Se dirige a la detección de todas las complicaciones que provoca la enfermedad en su fase terminal, y que se describen en la tabla 2. En relación a la pericia del profesional debería utilizarse, o no, una entrevista semiestructurada que sirviera de guía para la detección de los síntomas. Éstos deberían evaluarse en relación a tres aspectos1,2: a) características específicas, como frecuencia, severidad, condiciones de presentación y persistencia en el tiempo; b) impacto en otros síntomas, en la situación funcional y en las esferas psicológica, espiritual y familiar, y c) impacto global, en relación a la alteración de la situación de bienestar, identificando el síntoma que más influye. Las complicaciones que deben investigarse con especial interés son el dolor, la disnea, con complicaciones digestivas y al delirio.
La valoración del dolor se realiza bajo una óptica amplia, capaz de detectar aquellas percepciones que, aunque no sean expresadas claramente como dolor, puedan entenderse en los términos de éste (molestias, ardor, quemarón, peso, entre otros). La evaluación del dolor debe incluir fundamentalmente1-3,4: a) su mecanismo, diferenciando entre dolor somático, visceral y neuropático, dada su diferente respuesta a los analgésicos opioides; b) su intensidad y su respuesta a los analgésicos, y c) su ritmo, para identificar episodios de dolor irruptivo (episodios bruscos e intensos de dolor en una situación de dolor basal adecuadamente controlado con analgésicos).
La disnea es una complicación muy frecuente en las neoplasias. Entre sus causas destacan la afección pulmonar y la debilidad de la musculatura respiratoria debido a la caquexia neoplásica. En su valoración deben incluirse los distintos aspectos de intensidad y ritmo, además de una valoración dirigida a identificar su origen, que puede ser el propio cáncer u otras causas concurrentes como derrame pleural, anemia, insuficiencia cardíaca o broncospasmo1,5.
La xerostomía y el estreñimiento son los síntomas cardinales de las complicaciones digestivas debido a su alta frecuencia1,6. Otros síntomas también frecuentes, son: vómitos, náuseas y dispepsia. La valoración de los vómitos requiere una investigación exhaustiva para identificar su causa (fármacos, hipercalcemia, compresión gástrica, estreñimiento, obstrucción intestinal, hipertensión intracraneal, entre otros) e instaurar un tratamiento específico.
El delirio es una complicación muy frecuente en las enfermedades en fase terminal, presente hasta en el 75% de los pacientes en la última semana de vida1,7,8. Se trata de una complicación infradiagnosticada que genera un gran sufrimiento para los familiares. Su presencia debería investigarse de forma sistemática y periódica en todos los pacientes mediante tests específicos de atención y vigilancia y la exploración cognitiva; especialmente cuando el paciente presente una semiología sospechosa de estar presentando un delirio, caso de la aparición brusca de síntomas sugerentes de psicopatología, descontrol agudo e intenso de síntomas como el dolor y la disnea o ante trastornos de la conducta.
Realización de pruebas complementarias
La decisión sobre la realización de pruebas complementarias descansa en el criterio de «solicitar aquel estudio cuya información se precise para adoptar una conducta terapéutica determinada. Las pruebas que no van a modificar el tratamiento, independientemente de su resultado, deberían obviarse».
Utilización de escalas para la medición de la intensidad
de los síntomas
La utilización de escalas específicas permite una mejor aproximación a la intensidad del síntoma y su repercusión sobre el nivel del sufrimiento1,2. Las escalas habitualmente utilizadas se describen en la tabla 3.
Valoración del estado funcional
La valoración biológica está apoyada por la valoración de la situación funcional del paciente. Sus objetivos y utilidades principales son la estimación de la situación de dependencia del sujeto con aproximación al grado de sobrecarga física que deberán soportar los cuidadores familiares, y la obtención de información para la toma de decisiones (a mayor deterioro de la situación física menos adecuadas son las intervenciones terapéuticas agresivas). La valoración funcional se realiza aplicando los índices habituales que valoran la dependencia en la realización de las actividades instrumentales y básicas de la vida diaria (índice de Lawton-Brodie, Barthel o índice de Katz) o la necesidad de cuidados en relación a la severidad de la enfermedad (índice de Karnofsky o el de ECOG).
Valoración psicoafectiva
La evaluación de la esfera psicoafectiva comprende tres aspectos fundamentales: presencia de psicopatología, reacciones de adaptación a la enfermedad y grado de información que presenta el paciente.
La presencia de psicopatología es frecuente en los pacientes con neoplasias en fase terminal; puede llegar a afectar hasta a un 60% de aquéllos y ser causa de sufrimiento1,9,10. No deberían atribuirse todos los síntomas psicológicos al hecho de ser reacciones por la vivencia de una enfermedad mortal, pues ello conlleva un infradiagnóstico de los trastornos psiquiátricos. La detección de éstos descansa en la presencia de los síntomas psicológicos establecidos como criterios diagnósticos en el DSM IV y/o CIE 10; los síntomas somáticos no son de utilidad dado que están provocados por la enfermedad1,9-11. La caracterización del proceso de adaptación a la enfermedad es imprescindible para establecer el modelo de relación con el enfermo, prestarle la ayuda adecuada e informar-explicar a la familia lo que está sucediendo. Dentro del proceso de adaptación pueden presentarse diversas reacciones psicológicas como negación, ira-agresividad, tristeza-depresión, resignación y aceptación, entre otras1,12. La valoración del grado de información que dispone el paciente es un elemento fundamental en la evaluación psicológica. Representa una ayuda para entender sus reacciones y permite el posicionamiento del profesional.
Valoración de la esfera espiritual
El aspecto espiritual de las personas es el más complejo de todos ellos. En él se produce la integración e interpretación de las vivencias que acontecen en las otras esferas, con un resultado global consistente en una opinión sobre sí mismo y su situación1,13-16. Las dificultades conceptuales para describir la dimensión espiritual conllevan el problema de tratar de sistematizar la detección de las necesidades espirituales. Al respecto, y a modo orientativo, puede proponerse la valoración del mundo más íntimo de las personas, detectando los miedos, las manifestaciones de sufrimiento global, las necesidades (de sentirse seguro, aceptado, entendido y querido), su escala de valores y creencias religiosas (valorando el apoyo que dispone en este aspecto)1.
Valoración de la esfera familiar y social
La familia es el soporte fundamental del sujeto, tanto en el cuidado físico como en el apoyo emocional y espiritual. Es, por otro lado, receptora del sufrimiento del enfermo y de su propio sufrimiento. La valoración familiar incluye, entre otros1,17,18: a) la estructura familiar disponible para la realización de los cuidados; b) la capacidad de adaptación para asumir el cuidado del paciente y hacer frente a la crisis, y la presencia de problemática en el funcionamiento familiar; c) valoración de los aspectos afectivos, reacciones emocionales y expectativas sobre el cuidado y lugar de la muerte; d) el grado de sobrecarga física-psíquica derivada del cuidado y de la ejecución de las tareas inherentes a la etapa del ciclo vital; e) la presencia de psicopatología, y f) la detección de factores de riesgo para un duelo patológico. Un instrumento indispensable para la valoración de la familia es el genograma, para cuya confección es preciso disponer de gran parte de la información indicada. Especialmente importante es valorar el patrón de comunicación que presenta la familia para conocer sus actitudes sobre el grado de información a transmitir al paciente.
Los aspectos sociales incluyen desde los aspectos económicos hasta la presencia de una red social de apoyo para el cuidado físico y soporte emocional del paciente y de la familia. Otro aspecto a considerar en el paciente y los componentes de la familia es el laboral, así como la situación de pensiones que restan una vez que el enfermo haya fallecido.
Valoración multidimensional: tareas y forma de realizarla
La valoración multidimensional es un elemento útil para el abordaje de los pacientes con enfermedad en fase terminal, pero su realización exhaustiva conlleva una inversión de tiempo considerable. Por otro lado, diversos aspectos de la información obtenida pueden variar con el tiempo, por lo que es preciso actualizarla. Estos elementos hacen que su aplicación resulte compleja y que su uso pueda ser rechazado. No obstante, antes de negar su utilización deberían considerarse los siguientes aspectos favorables1,19:
1. La información obtenida permite un abordaje amplio, que favorece la realización de intervenciones que eviten una inadecuada evolución de los problemas.
2. Diversos aspectos reflejados en la evaluación aparecen con frecuencia, y de forma reiterada, en las entrevistas habituales con los pacientes y familiares, por lo que la no sistematización de su recogida favorece que se pierdan. La metodología de la valoración multidimensional permite recoger y clasificar la información por áreas, y rentabilizarla en relación a la planificación de los cuidados.
3. La evaluación puede realizarse por etapas, priorizando qué aspectos deben abordarse según el impacto que se presuma de éstos.
4. La realización de la valoración multidimensional debería descansar en la actividad de todos los profesionales del equipo de atención (médico, enfermero y trabajador social) para conseguir una mayor operatividad y facilitar su ejecución.
5. La valoración permite evaluar el resultado de las intervenciones en la mejora de la calidad de vida del paciente y su familia (fig. 1).
Figura 1:Ciclo valoración-planificación de los cuidados.Modificada de Benítez et al 1 .
Dado que la valoración multidimensional corresponde a un equipo interdisciplinario, es necesario establecer un adecuado sistema de registro para evitar la pérdida de información y favorecer una actuación conjunta coherente.
Correspondencia: Miguel Ángel Benítez del Rosario. Apdo. de Correos 10.521. 38080 Santa Cruz de Tenerife. España. Correo electrónico: mabenitez@comtf.es
