Notable ha sido el avance de la atención primaria en este país con la implantación del nuevo modelo, que ya empieza a no ser tan nuevo puesto que tiene diez años de existencia, aunque por otro lado tampoco sea tanto tiempo para un proceso al que ya en el año 1984 se le auguraba toda una generación para desarrollarse al completo dadas las peculiaridades de su implantación; necesidad de infraestructuras, voluntariedad, cambios de mentalidad y, en definitiva, tratarse de una reforma, que no de una revolución, que al estar necesariamente obligada a incluir, en vez de excluir para tener éxito, precisa, en muchos casos, pura y simplemente de un cambio generacional.
De todas formas, la cobertura del «nuevo modelo» es significativa para empezar a evaluar resultados y, en algunos sitios, ha tocado techo debido a la necesidad de costosas infraestructuras para continuar avanzando o a que el proceso ha dejado para el final a aquellos profesionales que no quieren integrarse, cosa que casi imposibilita la culminación de la reforma.
El progresivo desarrollo de la sistemática de contratación de los equipos de atención primaria (EAP) ofrece una sugestiva vía de progreso, no sólo en la búsqueda de mejorar la eficiencia, sino, básicamente, en la posibilidad de avanzar en la consecución de los objetivos dimanantes del Plan de Salud, encardinados en la realidad de cada Área Básica de Salud con el consiguiente refuerzo de la motivación de sus profesionales. Al mismo tiempo estimulará un incremento en la satisfacción de los ciudadanos y un notable cambio del mercado de productos intermedios.
El contrato ha significado un verdadero revulsivo en los EAP y en la propia estructura directiva de la atención primaria que puede verse seriamente modificada en la medida que este contrato vaya centrándose más en los EAP.
Existe también, en Cataluña, una incipiente experiencia en la gestión de EAP por otras entidades, sin que por ahora ni su coste ni sus resultados presenten diferencias sustantivas respecto a la gestión pública, lo que ha de llevar a reconsiderar más de un aspecto en este tema.
La fluidez del proceso hace que salgan a la luz otras alternativas que se añaden a este panorama tan dinámico. Por un lado, la creciente demanda de las instituciones hospitalarias para gestionar los EAP de su área de influencia con el pretexto de las «bondades» de esta integración vertical, con la mirada puesta en la generación de oligopolios al añadir, a la cadena del valor, el eslabón sociosanitario forzando a continuación en la pura lógica de la estrategia la financiación capitativa. Por otro lado, se constata la creciente motivación de los profesionales a convertirse en su propio empresario, creando equipos autogestionados con la filosofía de partners, bajo los auspicios de los colegios médicos, rompiendo así la dinámica oligopolistica.
Como escenario de fondo de todo este proceso no debemos olvidarnos de la insatisfacción de los profesionales ante el modelo y la insuficiente estima que los ciudadanos le dispensan, datos que se añaden de manera significativa a la reflexión.
¿Cuál es, pues, el futuro de la atención primaria en un entorno tan cambiante, tratándose de un modelo diseñado hace diez años y en unas condiciones tan diferentes a las actuales?
La respuesta obviamente debe buscarse en primera instancia tratando de conocer cuáles son los valores y las creencias de la sociedad al respecto y en función de esto qué es lo que se pide en este nivel de atención. Puede ser que la interpretación de estas demandas puedan llevar a alguien a cuestionar el modelo y esto, en mi opinión, es erróneo. No es el modelo lo que se cuestiona sino cómo se aplica, y me parece que todo lo que se ha dicho hasta ahora pone en evidencia cómo se intenta mejorar tanto la satisfacción de los ciudadanos como la de los profesionales.
Sus «esencias» no se discuten. El final del trabajo individual, la dedicación completa, el paso del individuo-demanda-asistencia a la comunidad-necesidad-atención, la atención domiciliaria, el trabajo por objetivos de salud, etc., dan respuestas adecuadas, por un lado, a los planteamientos técnicos y, por otro, se debe acabar de solucionar los relativos a la satisfacción de los ciudadanos, profesionales y al coste del modelo, que hoy por hoy no tiene una adecuada contrastación de su rentabilidad social. Ante todo esto, la apuesta por un fuerte desarrollo del modelo autogestionado es seguramente una apuesta ganadora que hay que explorar.
Este modelo debe dar respuesta a la necesidad de que el profesional médico pueda desarrollar su impronta liberal que repetidamente hemos dicho que debe propiciarse y en ningún caso proletarizar como pretenden otras opciones. Debe permitirse al médico que sea su propio empresario vinculándolo a los resultados que sin duda estarán al mismo tiempo sujetos a la satisfacción y a la fidelización de sus clientes. Debe permitir atomizar la oferta y, por lo tanto, facilitar la generación de mercado tanto al primer como al segundo nivel, estableciendo así una verdadera competencia con otras alternativas sin poner en cuestión ninguna de las citadas «esencias» del modelo que, por el contrario, deberán verse potenciadas tanto en su planteamiento comunitario como en el del aumento de su capacidad de resolución con o sin la vía de la tecnificación y a tenor de la implantación del catálogo de prestaciones puede resucitar paradojas de la vida una versión aggiornada de la nunca bien ponderada igualación posibilitándose además la solución a las necesidades de las infraestructuras y las reticencias a la incorporación en la medida que sea un éxito.
Elemento clave para todo ello es el establecimiento de un sistema de contraprestación económica del contrato vinculada a los resultados, lenguaje que el médico entiende muy bien por ser totalmente cercano a su propia metodología de trabajo y que, si se plantea de forma inteligente, debe reforzar su implicación en él primando en la participación en los ahorros más el esfuerzo para alcanzar un determinado nivel que en el ahorro en sí mismo tal como se refleja en la tabla 1.
La atención primaria continúa siendo la «llave de vuelta» del modelo sanitario y con unas posibilidades de futuro inmensas si sabe adaptarse a la realidad de cada momento y deja de lado los dogmatismos trasnochados.
Lo he repetido muchas veces; no puede aplazarse más «la reforma de la reforma» y ahora, cuando se acerca una profunda reestructuración del sector ante un modelo de financiación agotado y cuando el escenario y el tempo político hacen inviable modificarlo a corto plazo, pues se precisan cambios de fuerte calado, la atención primaria puede y debe retomar un protagonismo que paulatinamente ha ido perdiendo en estos diez años de reforma.
