Objetivo. Valorar el conocimiento y aceptación de una hoja periódica de información sobre el VIH/sida para profesionales de atención primaria de salud.
Diseño. Transversal.
Emplazamiento. Equipos de atención primaria del Institut Català de la Salut.
Participantes. Muestra aleatoria de 300 médicos, diplomados en enfermería y asistentes sociales.
Intervención. Cuestionario autoadministrado y anónimo con devolución por correo franqueado.
Mediciones y resultados principales. Conocimiento y grado de aceptación de distintas características de la publicación. Investigación sobre áreas temáticas, atención en consultas a personas infectadas por VIH/sida o solicitudes de pruebas diagnósticas de la infección, percepción de habilidades para promocionar en pacientes cambios de conducta sexual y de uso de drogas, proporcionar soporte psicológico y pautas para la integración escolar de niños VIH-positivos e informar sobre recursos sociales. El 60% conocía la publicación INFO SIDA. Áreas temáticas de más interés: soporte psicológico a personas afectadas, prevención de la transmisión del VIH en el medio sanitario, consejo asistido y diagnóstico de infección. El 77% había atendido solicitudes de pruebas diagnósticas, y el 88%, a personas infectadas.
Conclusiones. A pesar de la baja tasa de respuesta obtenida (50%) y la relativa variabilidad entre los profesionales y las regiones sanitarias de procedencia, esta primera valoración ha permitido identificar necesidades educativas específicas en la asistencia y prevención de la infección por VIH/sida en el marco de la atención primaria, así como mejorar los sistemas de distribución empleados.
Objective. To assess primary care professionals' understanding and acceptance of a periodic information leaflet on HIV/AIDS.
Design. Crossover.
Setting. Primary care teams from the Institut Català de la Salut.
Participants. A random sample of 300 doctors, qualified nurses and social workers.
Intervention. A self-administered, anonymous questionnaire returned by normal post.
Measurements and main results. Questions covered the following thematic areas: clinical care of people infected by HIV/AIDS and requests for diagnostic tests for infection, perception of skills in the promotion of changes in patients' sexual behaviour and drug use, providing psychological support and guidelines for integrating HIV+ children in schools and information on social resources. 60% knew the publication. Thematic areas which aroused most interest were: psychological support for people affected, prevention of HIV infection in the health environment, clinical advice and diagnosis. 77% had received requests for diagnostic tests and 88% had attended infected people.
Conclusions. In spite of the low reply rate (50%) and relative variability among the professionals and the health regions they came from, this first assessment enabled us to identify specific educational needs in the care and prevention of HIV/AIDS infection in the primary care framework and also to improve the distribution methods we used.
Introducción
En España, desde el año 1981 hasta el 30 de junio de 1994, se declararon 25.775 casos de sida, lo que representa una tasa de incidencia acumulada de 660 casos por millón de habitantes, una de las más altas observadas en los países occidentales1. Cataluña, con más de 6.000 casos declarados en el mismo período y una tasa acumulada de 1.023 casos por millón de habitantes, es la segunda comunidad autónoma, después de Madrid, más afectada por la epidemia del sida2.
El elevado número de enfermos de sida, la incidencia en todas las regiones sanitarias catalanas, el hecho de que sea una enfermedad que afecta principalmente a gente joven, la alta tasa de letalidad asociada, la frecuente marginación de las personas afectadas, y la ausencia de vacunas o tratamientos eficaces justifican la inclusión en el Pla de Salut de Catalunya (1993-1995), de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) como un problema de salud pública prioritario3.
Si bien en un principio los hospitales de tipo terciario se hicieron cargo de la asistencia de la mayoría de personas afectadas por el VIH/sida, los conocimientos científicos actuales, el aumento progresivo del número de casos y el correspondiente impacto en los recursos humanos y materiales del sector sanitario no justifican la continuidad de esta situación4. Por las características de su historia natural, la infección por VIH/sida debe entenderse como una enfermedad infecciosa de evolución crónica asumible por el primer nivel asistencial de salud5,6. La implicación de la atención primaria de salud (APS) en la prevención y asistencia a las personas afectadas por la infección por VIH/sida surge del propio derecho del individuo a ser atendido de una forma global, integrada, continuada y accesible, de manera que queden cubiertas sus necesidades de salud en el concepto más amplio (salud física, psicológica y social), por lo que los profesionales de la APS deberían asumir aquellas tareas de prevención, asistencia y atención domiciliaria que le son propias, adaptadas al contexto de la problemática de esta enfermedad7. Para alcanzar este objetivo es preciso garantizar el acceso de estos profesionales a programas sistemáticos de formación continuada que incluyan actividades dirigidas a mejorar los conocimientos, las actitudes y las habilidades imprescindibles para abordar este problema de salud. En España, los esfuerzos realizados por las distintas administraciones en materia de formación de los profesionales de la APS han sido variables y no siempre sistemáticos. El Programa para la Prevención y el Control del Sida (PPCS), del Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya, ha venido realizando diversas actividades con la finalidad de adaptar la información científica existente en forma de recomendaciones de prevención y educación sanitaria, y ha propuesto pautas para el desarrollo de un modelo asistencial orientado a mejorar la atención de las personas afectadas y en especial a definir y consensuar las funciones y las actividades de cada nivel asistencial5,8. En este contexto, la formación respecto al VIH/sida de los profesionales de atención primaria ha constituido un objetivo prioritario, estableciéndose un plan de formación que comprende la realización periódica de cursos de formación sobre aspectos generales y específicos de la infección por VIH/sida, así como de publicaciones, puntuales o periódicas, sobre distintos aspectos relacionados con la atención y la prevención de la transmisión del VIH. El objetivo de este artículo es mostrar los resultados de una primera evaluación de una publicación periódica, INFO SIDA, editada por el PPCS. 
Material y métodos
En diciembre de 1991, el PPCS inició la publicación de una hoja informativa periódica (INFO SIDA), dirigida a todos los profesionales sanitarios y sociales de APS de Cataluña para facilitar pautas de actuación sanitaria estandarizadas y sensibilizar a los profesionales respecto al papel que ocupaban en la prevención y la asistencia a las personas infectadas por VIH/sida, proporcionar información sobre las áreas temáticas que requiriesen del profesional una respuesta rápida, precisa y actualizada, y facilitar y promover su acceso a actividades de formación continuada organizadas por distintas instituciones.
Al año del inicio de esta publicación se editaron 7 números desde los que se abordaron temas diversos como los mensajes de sensibilización propuestos por la Organización Mundial de la Salud en ocasión del Día Mundial del Sida, las precauciones universales para prevenir la transmisión del VIH en el medio sanitario, la infección por VIH en la edad pediátrica, las pruebas serológicas para diagnosticar la infección por VIH y el consejo asistido frente la infección por VIH/sida. Durante este período se editaron 15.000 ejemplares de cada número que fueron distribuidos entre los centros de atención primaria de la red del Servei Català de la Salut de Catalunya, las unidades básicas de atención social primaria (UBASP), los centros que conforman la red de drogodependencias, los centros de planificación familiar y los servicios sanitarios de las instituciones penitenciarias. La distribución de esta publicación se realizó directamente desde el PPCS a un responsable de cada centro de APS. En las Áreas Básicas de Salud (ABS), la distribución se realizó al coordinador del equipo de atención primaria (EAP). Al finalizar el primer año de la edición del INFO SIDA, se creyó conveniente realizar una primera valoración del impacto y la efectividad de esta publicación entre los profesionales de los centros sanitarios de la red reformada de la atención primaria. Para ello, entre los más de 11.000 profesionales de los centros de atención primaria del Servei Català de la Salut, se procedió a seleccionar, entre la lista de 3.044 profesionales sanitarios que formaban los EAP de las ABS en febrero de 1993, una muestra aleatoria de profesionales estratificada según categoría profesional (médicos, enfermeros y asistentes sociales). Por criterios de factibilidad se estableció que el tamaño de la muestra no podía ser superior a 300 profesionales. Para poder conseguir una representación adecuada de todas las categorías, entre los asistentes sociales se utilizó una fracción de muestreo superior a la utilizada entre médicos y diplomados en enfermería.
La valoración del INFO SIDA se realizó mediante la determinación, en la muestra seleccionada, del conocimiento de la existencia de la publicación y del grado de aceptación de determinadas características de su formato y diseño. Así mismo se exploraron las preferencias de áreas temáticas que podían tratarse en el futuro, la experiencia profesional con personas infectadas por VIH y la percepción sobre las distintas habilidades necesarias para el desarrollo en sus consultas de distintas actividades de prevención.
Como instrumento de recogida de información se diseñó un cuestionario estandarizado, anónimo y autoadministrado con 13 preguntas. En el cuestionario se solicitó información sobre las variables sociodemográficas del participante y el grado de aceptación de diferentes características del INFO SIDA. También se solicitó información sobre el grado de interés de una lista de 9 áreas temáticas relacionadas con la infección por VIH, la existencia de demandas de pruebas diagnósticas de la infección por VIH atendidas en su consulta y la experiencia previa con personas infectadas por el VIH. Finalmente, también se solicitó información sobre la percepción de los profesionales de sus habilidades para promocionar cambios de conducta sexual y de uso de drogas en sus pacientes, establecer pautas de integración escolar de niños seropositivos, proporcionar soporte psicológico y emocional a las personas afectadas, e informar sobre los recursos sociales existentes.
Para medir las preferencias y percepciones se solicitó a los participantes que, en escalas de 5 puntos, manifestaran su grado de acuerdo o desacuerdo con distintas frases que expresaban una opinión sobre cada uno de los temas investigados.
A cada persona seleccionada se le envió nominalmente a su ABS de trabajo, un ejemplar del cuestionario juntamente con un sobre que no necesitaba franqueo para que fuera remitido una vez cumplimentado. Con el fin de aumentar la tasa de respuesta, a los 30 días del primer envío se realizó un segundo envío del cuestionario.
Para el análisis de variables cuantitativas se utilizó la prueba de la t Student, y para el de variables cualitativas la prueba de ji al cuadrado.
Resultados
De los 314 profesionales que componían la muestra seleccionada, 158 devolvieron el cuestionario; correspondían a 57 varones y 101 mujeres con una edad media de 38,1 años, el 34% con ejercicio profesional en una ABS rural y el 66% en una urbana. La tasa de respuesta al primer envío de cuestionarios fue del 23,3%, y aumentó un 27% más con el segundo envío, obteniéndose una tasa global de respuesta del 50,3% (tabla 1). Aunque los profesionales varones respondieron significativamente más que las mujeres, esta relación sólo se mantuvo entre los médicos, quienes a su vez respondieron significativamente más que los diplomados en enfermería. La tasa de respuesta también fue significativamente distinta según la región sanitaria de procedencia del profesional.
El INFO SIDA era conocido por el 60% de los profesionales que respondieron el cuestionario sin apreciarse diferencias significativas entre sexos, regiones sanitarias o categoría profesional. Una alta proporción de los que respondieron el cuestionario (83%) manifestaron estar interesados en recibir más publicaciones de este tipo y un 77% encontró adecuado el formato utilizado en la edición de esta publicación. Un 77% consideró buena la comprensión del lenguaje en general, y un 68% la comprensión de los conceptos técnicos expresados. Un 71% opinó que la publicación era apropiada para APS y una proporción más baja, el 57%, que era útil como instrumento de formación continuada. Finalmente, si bien un 41% opinó que esta publicación había sido útil para aclarar dudas relacionadas con la infección por VIH/sida, sólo un 36% consideró que mejoraba sus conocimientos.
Con respecto a las áreas temáticas investigadas, los participantes manifestaron un mayor interés en recibir más información en el futuro sobre las siguientes: soporte psicológico a las personas infectadas, prevención de la transmisión del VIH en el medio sanitario, y consejo y diagnóstico de la infección por VIH (fig. 1).
Globalmente, un 77% respondió haber atendido en sus consultas solicitudes de realización de las pruebas diagnósticas de infección por VIH, siendo esta proporción significativamente superior entre los médicos que entre los diplomados en enfermería o asistentes sociales (fig. 2). Así mismo, un 88% respondió haber atendido en sus consultas a personas con infección por VIH/sida.
Un 78% manifestó estar de acuerdo en que tenían las habilidades necesarias para proporcionar información a sus pacientes sobre el uso del preservativo, sin diferencias significativas entre las tres categorías profesionales (tabla 2). Este porcentaje fue considerablemente inferior con respecto a sus habilidades para promover cambios de conducta sexual (54%), o para informar sobre las técnicas de desinfección del material de inyección en el uso de drogas por vía parenteral (65%), siendo el porcentaje, en este último caso, significativamente inferior entre los asistentes sociales que entre los médicos y los diplomados en enfermería. Un 29% estaba de acuerdo en que tenía las habilidades necesarias para informar sobre cómo realizar la integración escolar de los niños seropositivos, sólo un 18% para proporcionar soporte psicológico y emocional a personas con VIH/sida, y un 17% para informar sobre los recursos sociales existentes, observándose diferencias significativas entre las distintas categorías profesionales.
Discusión
Los resultados de esta primera valoración deben ser interpretados con cautela. La muestra estudiada se seleccionó sólo entre los profesionales que formaban parte de los EAP, por lo que no proporciona información representativa de otros profesionales de la APS que también recibieron el INFO SIDA (profesionales de centros de salud no reformados, centros de atención especializada a las drogas, centros de planificación familiar o unidades básicas de atención social primaria). Aunque se realizó un segundo envío del cuestionario para aumentar la tasa de respuesta, sólo respondieron la mitad de los participantes seleccionados, proporción inferior a la observada en otros estudios de características similares9-12.
No es sorprendente que los médicos tiendan a participar más en este tipo de estudios que los diplomados en enfermería, probablemente debido a que han sido población de estudio más a menudo que los diplomados en enfermería, sin embargo el porqué los varones médicos respondieron más que las mujeres médicos no tiene una explicación clara, como tampoco la tiene el que en las regiones sanitarias donde el impacto de la epidemia es mayor, las tasas de respuesta sean de las más bajas (Barcelona Ciutat, Barcelonès Nord-Maresme y Costa de Ponent)2.
El grado de conocimiento del INFO SIDA entre los profesionales en general ha sido bajo (60%), lo que sugiere la existencia de dificultades en el sistema de distribución utilizado, en especial en determinadas regiones sanitarias (Barcelonès Nord-Maresme y Tortosa). Si bien la distribución de la publicación se realizó directamente desde el PPCS a los coordinadores de los EAP de cada ABS, no se dispone de información adicional sobre los circuitos utilizados en cada ABS para su posterior distribución a todos los miembros del EAP.
Las valoraciones realizadas sobre las características del formato y diseño del INFO SIDA fueron muy positivas y no sugieren la necesidad de realizar modificaciones importantes al respecto. Por el contrario, las valoraciones respecto al grado de utilidad de esta publicación como instrumento para aclarar dudas o mejorar los conocimientos sobre la infección por VIH/sida fueron relativamente bajas (41%). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las características de esta publicación limitan su capacidad potencial como instrumento para aumentar el conocimiento de los profesionales, ya que ésta se diseñó con el objetivo de facilitar la homogeneización de las actuaciones sanitarias y complementar, pero no de sustituir, los canales habituales de formación de estos profesionales.
El soporte psicológico y emocional frente a la infección por VIH/sida y el diagnóstico de la infección por VIH fueron las áreas temáticas sobre las que se observó un mayor interés, el hecho de que ambos temas ya hubiesen sido tratados en números anteriores del INFO SIDA sugiere que la información proporcionada en estos números motivó el interés sobre estos temas, cumpliéndose así uno de los objetivos genéricos del INFO SIDA, o que ambos temas representaban las necesidades formativas actuales de estos profesionales en relación con las demandas recibidas por parte de la población atendida en sus consultas, aunque no puede descartarse que estas preferencias reflejen dificultades en el acceso de estos profesionales a actividades específicas de formación y entrenamiento en estas áreas.
Más del 80% de los profesionales declararon haber atendido en sus consultas a personas infectadas por el VIH, y aunque este porcentaje no refleja el número de pacientes atendido por cada profesional, sí sugiere que en Cataluña, la demanda asistencial generada por esta enfermedad es una realidad y que, por tanto, la formación de estos profesionales debe abarcar no sólo los conceptos generales sobre la epidemia y las formas de prevenirla sino tambien los aspectos clínicos de ésta. Sin embargo, no puede descartarse que fuesen precisamente los profesionales con mayor experiencia profesional con personas afectadas por el VIH/sida los más motivados en responder el cuestionario, aunque la baja tasa de respuesta observada entre las regiones sanitarias más afectadas por la epidemia del VIH/sida y el bajo grado de conocimiento de la publicación declarado por los participantes no sustentan esta posibilidad.
Los resultados relacionados con la percepción sobre el grado de habilidades necesarias en el desarrollo de las actividades de prevención excluyen la existencia de dificultades para informar a los pacientes sobre la necesidad de utilizar el preservativo o desinfectar adecuadamente el material de inyección utilizado, sin embargo los resultados muestran que los profesionales no se sienten adecuadamente habilitados para promocionar cambios de conducta sexual o para proporcionar soporte emocional y psicológico a las personas infectadas, poniendo una vez más de manifiesto la necesidad de estos profesionales de entrenamiento específico en estas áreas.
Aunque la infección por VIH/sida está estrechamente relacionada con problemas sociales (bajo nivel educativo, desempleo, desestructuración familiar, antecedentes penales, etc. de las personas en situación de riesgo o afectadas), las habilidades de los profesionales para utilizar y proporcionar información sobre los recursos sociales existentes con el fin de hacer frente a esta problemática fueron sorprendentemente bajas. Ello puede ser debido a que por lo general esta problemática es derivada al asistente social que forma parte de los EAP. El progresivo aumento del número de casos de infección por VIH/sida, y el correspondiente impacto que este aumento puede generar en la APS, hacen previsible, al menos en áreas de mayor prevalencia de infección por VIH, una sobrecarga de los profesionales de la asistencia social que forman parte de los EAP, y sugiere la conveniencia de establecer las medidas necesarias para que el resto de profesionales que integran los EAP mejoren sus habilidades en el abordaje de este tipo de problemas y en el conocimiento de los diferentes recursos sociales existentes en su comunidad.
Aunque otros estudios han analizado las actitudes de los profesionales de APS en el tratamiento de las personas afectadas por VIH/sida8,9, este trabajo ha sido un primer intento para introducir mecanismos de evaluación de las publicaciones relacionadas con la infección por VIH/sida distribuidas entre los profesionales de APS, así como de los sistemas de distribución empleados. Trabajos como éste permiten identificar las necesidades educativas de los profesionales, el grado de aceptación de las publicaciones y el tipo de modificaciones que contribuirían a mejorar su difusión. Sin embargo, la colaboración de los distintos agentes que intervienen en el proceso de evaluación resulta imprescindible para garantizar la validez de los resultados, siendo preciso en nuestro medio, motivar y aumentar la colaboración de los profesionales sanitarios de la APS, especialmente de los diplomados en enfermería, en este tipo de estudios.
Agradecimientos
Los autores agradecen la colaboración de todos los profesionales de atención primaria que han participado en esta evaluación, así como a la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria por el soporte dado a esta iniciativa.
