La detección y tratamiento de la hipercolesteremia es una de las actividades preventivas sobre las que persiste una fuerte controversia. Una muestra de ello la constituye la polémica ocasionada por las nuevas recomendaciones que el American College of Physicians (ACP) ha realizado en cuanto al cribado de la hipercolesteremia, en las que se desmarca de las que el National Cholesterol Education Program (NCEP) efectuó hace 4 años y que fueron suscritas por el propio ACP. Las principales modificaciones que introduce el ACP son las siguientes: recomendar que la detección de la hipercolesteremia se haga utilizando únicamente el colesterol total (CT) y no asociado con el colesterol de alta densidad (cHDL); una periodicidad del cribado de cada 5 años, pero no imprescindible; la población diana debe ser aquella sobre la que existe evidencia suficiente de la eficacia de la intervención, los varones de 35-65 años y las mujeres de 45-65 años; por último, aconsejan que en prevención secundaria se realice un perfil lipídico completo.
Desde la atención primaria opinamos que estas nuevas recomendaciones, además de poseer un mayor rigor, son más realistas, y es por ello que nos gustaría hacer algunos comentarios que a continuación exponemos. En prevención primaria, encontramos justificado no utilizar el cHDL como herramienta de cribado sistemático, y así se refleja en la mayoría de recomendaciones existentes, porque aparte de no estar adecuadamente explicada la asociación entre hipoalfalipoproteinemia y cardiopatía isquémica (CI), no hay razones indiscutibles que demuestren su utilidad, puesto que no se dispone de ensayos de prevención primaria en los que la intervención sobre un cHDL disminuido en presencia de CT inferior a 200 mg/dl reporte un beneficio clínico. Si además tenemos en cuenta la amplia variabilidad de la determinación se recomienda que no supere el 10% y la baja prevalencia de hipoalfalipoproteinemias absolutas, situada en torno del 3%, se entiende que, por el momento, sólo se aconseje el uso del CT.
En cuanto a la periodicidad del cribado, únicamente la indican el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) y el NCEP, mientras que el resto de recomendaciones no establecen ninguna norma. En este sentido, cabe decir que los valores de CT son relativamente estables a lo largo del tiempo, por lo que puede comprenderse el cambio realizado por el ACP. No obstante, pensamos que vale la pena mantener una periodicidad tal y como establece el PAPPS, cada 5 años, ya que no nos parece aconsejable cambiar este hábito cuando la determinación periódica del CT es una de las actividades habitualmente realizadas en los centros de atención primaria y cuando empieza a existir cierta concienciación sobre este tema por parte de la población.
Las mayores diferencias surgen cuando hay que definir la población diana. El NCEP recomienda el cribado a partir de los 20 años, ya que por un lado existen estudios que han demostrado una relación entre el colesterol elevado en la infancia y la existencia de arteriosclerosis en la juventud. Y, por otro lado, hay trabajos que muestran que las cifras de colesterol determinadas en la juventud se relacionan directamente con la CI 40 años después. No obstante, carecemos de estudios que demuestren que interviniendo a edades tempranas se disminuya la incidencia de CI en la edad adulta. Además, desde el punto de vista de coste-eficacia, algunos autores consideran que el tratamiento farmacológico hipolipemiante no resultaría adecuado antes de los 35 años, ya que se estima que el gasto que supondría tratar a estos individuos llegaría a ser de hasta un millón de dólares por año de vida ganado. Y, por otro lado, no se conocen los efectos secundarios de estos fármacos a tan largo plazo. En cualquier caso, ello no indica que no deba realizarse el cribado en jóvenes y que no puedan instaurarse medidas higienicodietéticas que disminuyan el riesgo cardiovascular global, sino que debemos ser estrictos al indicar un tratamiento farmacológico. Asimismo, tampoco sería muy coherente informar a esta población sobre el papel del colesterol como factor de riesgo y no proceder a su determinación cuando desee conocer su valor.
Donde existe un mayor acuerdo es en cribar a los varones de 35-65 años, población de la que se dispone de información procedente de ensayos clínicos y de metaanálisis de los mismos, que parecen demostrar que el tratamiento farmacológico de la hipercolesteremia que no responde adecuadamente con la dieta reduce la incidencia de CI y prolonga la vida. No obstante, debemos tener en cuenta algunos aspectos que deben condicionar nuestras decisiones terapéuticas. En primer lugar, sabemos que en nuestro medio la dieta ejerce cierto papel protector que hace que la mortalidad por CI sea de las más bajas de Europa. En segundo lugar, que el establecimiento de un nivel de CT a partir del cual sea aconsejable el tratamiento farmacológico debe considerar cuál es el número de personas a tratar para beneficiar a un individuo, la proporción de la población que necesitaría tratarse y el coste-efectividad de este tratamiento.
Es por estos motivos que creemos que, en los países en los que la incidencia de CI es menor, la prescripción de un hipolipemiante debe basarse más en el riesgo coronario que en el cLDL, ya que así intervenimos en la población que va a obtener mayor beneficio. En cuanto a las mujeres, el cLDL se asocia a la CI en las menores de 65 años, pero a partir de dicha edad pierde esta característica. La información sobre la eficacia de la intervención es escasa, se desconoce si modifica la mortalidad total y la menor incidencia de la enfermedad en ellas hace que el coste-efectividad sea mayor, lo que conduce a que no puedan realizarse recomendaciones en ningún sentido.
En cuanto a la población de 65-75 años, se sabe que el riesgo relativo del CT para predecir la coronariopatía disminuye, pero el riesgo atribuible aumenta, ya que la mortalidad por otras causas se incrementa con la edad y, en consecuencia, se reduce el riesgo relativo de enfermedad coronaria a pesar de que aumente el absoluto. Por ello se cree que el impacto de tratar la hipercolesteremia en ancianos puede ser importante en términos de reducción de la CI, puesto que es la primera causa de muerte en esta edad. En este sentido, los estudios que han incluido a estos pacientes muestran que pueden obtener idénticos beneficios a los observados en los más jóvenes. Es por ello que encontramos justificado el tratamiento dietético, aconsejando reservar el farmacológico para un seleccionado grupo de pacientes «biológicamente» jóvenes. Debemos mencionar que, a diferencia de la dislipemia, el hábito tabáquico, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus son factores cuyo riesgo relativo no disminuye con la edad, por lo que los intentos para controlarlos deben ser prioritarios.
Para los mayores de 75 años, la asociación entre cifras de colesterol y enfermedad coronaria disminuye progresivamente hasta llegar a desaparecer al alcanzar los 80 años. Además estos individuos muestran una mayor vulnerabilidad a los efectos secundarios de los fármacos hipolipemiantes, y las dietas estrictas no son aconsejables por la pérdida de una fuente de satisfacción y por el riesgo de inducir déficit de otros importantes elementos. Por último, los estudios coste-efectividad muestran un importante aumento de los costes al iniciar el tratamiento farmacológico después de los 70 años, debido al aumento de los costes no relacionados con la enfermedad coronaria. Por todo ello, pensamos que en los pacientes de más de 75 años no parece justificado, como actividad de prevención primaria, ni el cribado ni el tratamiento farmacológico, aunque no parece aconsejable retirar la medicación hipolipemiante en los pacientes con una calidad de vida aceptable y una buena tolerancia al tratamiento.
