El uso adecuado del término «diagnóstico»
El análisis acerca de cómo se hacen diagnósticos inicialmente se ha dirigido a describir el razonamiento del médico experto, y más tarde ha estado influido por los modelos estadísticos1,2 (tabla 1). Pero es un terreno en el que falta mucha investigación realizada desde la práctica3-5. La realidad es que «diagnóstico» es un término que se refiere a un «procedimiento orientado al diagnóstico»6,7.
Caballos y cebras
Cuando un paciente llega a la consulta con un nuevo problema, en medicina de familia (MF) se debe afrontar una cierta cantidad de incertidumbre sobre su evaluación y tratamiento óptimo. La incertidumbre se representa frecuentemente en términos de probabilidad o razonamiento normativo, y la medicina basada en la evidencia (MBE) es el esfuerzo de mayor éxito para aplicar la teoría estadística a la decisión clínica: «los caballos y las cebras»8; debemos pensar en primera instancia en los problemas más frecuentes, pero también estamos obligados a pensar en aquellas enfermedades excepcionales, pero graves. Sin embargo, el razonamiento humano bajo condiciones de incertidumbre no es normativo; esta forma de pensar puede ser deseable en el juego del póker, pero no en MF. El criterio inicial para valorar el éxito de un acercamiento a la incertidumbre será el que sea útil. Considerar a los seres humanos como procesadores perfectos de información no sólo es inadecuado, sino que es improbable que permita realizar un razonamiento eficiente e inteligente9.
¿Diagnóstico o gestión de la incertidumbre? La historia del rey Salomón
Era un rey famoso por su sabiduría. Una vez se acercaron a su audiencia 2 mujeres que declaraban ambas ser la madre de un bebé. Salomón tenía pocas evidencias ya que no había testigos..., y los 2 testimonios parecían igualmente plausibles. Su solución fue ordenar partir en 2 al niño. Cuando una de las mujeres protestó diciendo que prefería que se lo dieran a la otra antes de que lo mataran, el rey reconoció que ella era la madre verdadera. Salomón usó el conocimiento del sentido común para llenar los vacíos de la evidencia, y para la obtención de más evidencia. Una decisión «buena» es aquella cuya ejecución reduce la incertidumbre, generalmente al obtener más información, o reduce el impacto de la incertidumbre. El control de un problema es básicamente decidir sobre ¿«qué haré después?». En MF tendemos a movernos desde el «diagnóstico» hacia el «proceso de gestión de la incertidumbre» (tablas 1 y 2).
Gestión de la incertidumbre en la consulta
La complejidad del diagnóstico se relaciona ante todo con la incertidumbre que acompaña a los problemas de la atención médica. Además, hay que tener en cuenta lo individual y único de cada paciente. Podemos discriminar entre muchos enfoques para reducir la incertidumbre, así como entre diferentes clases de evidencias, y juzgar la «utilidad» de ésta y decidir si tiene valor obtenerla. La adecuación de la evidencia depende de para qué va a usarse. Además, hay que ver la evidencia en su contexto. La misma evidencia no tiene el mismo peso para cada contexto. Y puede ser adecuada en un contexto, pero no en otro. Por lo tanto, las interpretaciones de «verdadero» y «falso» hay que modificarlas. Una conclusión puede ser «suficientemente cierta» en una situación, pero no en otra.
Por otra parte, hay grados de confianza en las evidencias: por ejemplo, en la mayoría de los contextos, el testimonio de un testigo es preferible a la evidencia circunstancial, la evidencia directa a la indirecta, la corroboración a la contradicción, la inferencia a la suposición.
El sentido de «maestría clínica» se asocia con la habilidad o la capacidad de gestionar la incertidumbre de la consulta, y hay un cierto número de estrategias clínicas para esta toma de decisiones (tablas 1 y 2). Cada una de esas estrategias dispone de cierto número de técnicas clínicas. Además de la secuencia diagnóstica sintomatológica o de criterios, que se ajusta al modelo médico de enfermedad, hay otras formas cualitativas de enfocar la práctica diagnóstica que tratan de usar la impresión holística que el médico obtiene de un paciente y su situación. Aquí, el contexto es el que controla y dirige el análisis de la clínica y de la bibliografía la MBE para ese paciente6.
