El programa ATDOM de Raval Nord: análisis descriptivo sobre 10 años de atención domiciliaria

Objetivo. Describir la población de pacientes crónicos a los que se ha prestado atención domiciliaria durante los 10 primeros años (1992-2002) de funcionamiento de un equipo de atención primaria.

Diseño. Estudio longitudinal y descriptivo.

Emplazamiento. El Equipo de Atención Primaria Raval Nord, ubicado en Ciutat Vella, inició su actividad el 14 de diciembre de 1992. Actualmente está integrado por 11 unidades básicas asistenciales de medicina general y 2 de pediatría, repartidas en turnos de mañana y tarde. Cada unidad básica asistencial, que consta de un médico y un diplomado en enfermería, presta asistencia en el centro 4 días a la semana y dedica el quinto día a la asistencia a domicilio tanto espontánea como programada. Además, el personal de enfermería dedica otro día de la semana a tiempo parcial a esta actividad.

Participantes. Se ha incluido en el estudio a 1.357 pacientes crónicos a los que se ha prestado asistencia domiciliaria, todos los registrados entre mayo de 1994 (fecha de inicio del programa de atención domiciliaria ATDOM) y diciembre de 2002.

Mediciones. Mediante fichas de control y evaluación se han analizado variables referentes tanto a las características de los pacientes (edad, sexo, estado civil, demanda y criterio de inclusión, grupo diana, patología predominante, grado de autonomía, estado mental, soledad-compañía, condiciones de vivienda y tiempo de inclusión en el programa) como a las visitas realizadas (motivo, tiempo y tipo de visita, profesional que acude al domicilio). Cuando el paciente era alta del programa, se analizó su causa. Asimismo, se ha calculado la tasa anual de frecuentación de visitas domiciliarias según cada profesional, utilizando el indicador de intensidad de ATDOM (número de visitas dividido por el número de meses que los pacientes permanecieron anualmente en el programa, y todo ello multiplicado por 12). La valoración de la capacidad física se ha realizado mediante el índice de Katz¹, mientras que la del estado cognitivo se ha efectuado mediante el Short Portable Mental Status Questionnarie de Pfeiffer².

Resultados principales. Durante el período de seguimiento de 104 meses se ha prestado atención domiciliaria a 1.357 pacientes crónicos. Un 18% de ellos estaba ingresado en residencias del mismo barrio, mientras que otro 18% vivía solo. Aunque el 64% restante vivía acompañado en su piso, un 33% lo hacía con personas mayores de 60 años. Existe un claro predominio (p < 0,001) del sexo femenino (68,3%), que se da sobre todo a partir de los 75 años (relación varones:mujeres en menores de 35 años de 6:5; 35-64 años de 57:25; 65-74 años de 102:89; 75-84 años de 146/353, y en pacientes de 85 años de edad o mayores de 119:455). Predomina el estado civil de viudedad (50,7%), seguido de casados (32,1%), solteros (14,8%) y otros (2,4%), existiendo diferencias según el sexo (p < 0,001). Entre los casados predominan los varones (61,0%), mientras que entre los solteros destacan las mujeres (69,4%). Respecto al estado de viudedad existe un claro predominio de las mujeres (87,1%). La edad media ± desviación estándar es de 82 ± 11 años, y se aprecian diferencias (p < 0,001) según el sexo (mujeres: 84 años; varones: 77 años).

El grupo diana de inclusión en el programa era: patología crónica (78,4%), enfermos terminales (7,9%), demencias (6,3%), atención domiciliaria transitoria (5,7%) y usuarios en grupos de riesgo (1,7%). El número de enfermos y el promedio de meses que han estado incluidos en el programa anualmente se detallan en la tabla 1. Respecto a las 1.091 altas (80,4%) del programa destaca que 194 pacientes (14,3%) ingresaron en residencias y centros sociosanitarios fuera de nuestra zona, 130 (9,6%) se trasladaron de domicilio, 116 (8,5%) recuperaron su anterior autonomía y 570 (42,0%) fallecieron. En los 81 casos restantes (6,0%) se desconocía la causa de alta.

La demanda de asistencia domiciliaria la realizó en la mayoría de los casos la familia (61%) o el mismo Equipo de Atención Primaria (26%), mientras que del 13% restante en la mitad de los casos fueron los servicios sociales los que avisaron. El motivo de visita más frecuente fue el seguimiento del paciente (60%), y en un 75% de los casos su duración fue de 15-30 min. El 31,7% de los pacientes eran hipertensos y un 17,8%, diabéticos. Las patologías más predominantes fueron los problemas cardiovasculares (24,0%), osteoarticulares (17,1%), neurológicos (16,1%), endocrinos (12,7%), respiratorios (7,2%), neoplásicos (7,1%), digestivos (5,2%), urológicos (4,7%), psiquiátricos (3,4%), y otros (2,5%). Un 27,4% de los pacientes tenían algún tipo de incontinencia esfinteriana mientras que menos de un 5% de los pacientes presentaron úlceras por decúbito. El 76% de los edificios donde vivían estos enfermos no disponía de ascensor. El promedio de habitaciones y personas en los domicilios fueron de 3 y 2,2, respectivamente. En un 25% de los domicilios había animales domésticos, y un 38% no disponía de baño completo. La distribución de los cuidadores identificados era: hijos/hijas (31%), remunerados (24%), cónyuge (18%), padres (3%), vecinos (4%), otros familiares (12%) y otros (8%).

Un 10,9% de los pacientes eran dependientes para todas las actividades básicas de la vida diaria (índice de Katz G), un 58,9% presentaba dependencia de forma parcial (índices de Katz B: 22,6%; C: 13,1%; D: 6,6%; E: 4,1%; F: 7,8%, y H: 4,7%), mientras que un 30,2% eran independientes en todas las actividades (índice de Katz). Un 54,1% de los pacientes no presentaron alteraciones en el test mental, en tanto que tenían deterioro leve un 16,4%, moderado un 9,7% y grave un 19,8% (en un 4,1% de los casos impracticable).

En la figura 1 se puede observar el indicador de intensidad de ATDOM tanto para las visitas médicas como para las de enfermería, teniendo en cuenta la ayuda del equipo de soporte de atención domiciliaria (PADES). Finalmente, es importante remarcar que la vacunación antigripal osciló entre el 70 y el 75%, y el porcentaje de pacientes visitados en más de 3 ocasiones a los que se administró la vacuna antitetánica aumentó progresivamente (desde el 15 al 65%).

Figura 1. Visitas anuales por paciente. *Con la ayuda del PADES.

 

Discusión y conclusiones. Se caracteriza por ser una población muy envejecida y con una alta mortalidad, que requiere asistencia domiciliaria continuada³. Durante estos 10 años se han logrado la mayor parte de los objetivos prefijados. Respecto a la intensidad de ATDOM, el objetivo del programa era asegurar que el indicador fuera de 2-3 visitas/año para el personal médico y de 4-6 visitas/año para el personal de enfermería, sin contar los pacientes que vivían en las residencias del barrio. Estos objetivos se superaron claramente en los últimos años, especialmente si se tiene en cuenta la ayuda del PADES. Por otra parte, las condiciones de una gran parte de las viviendas del barrio condicionan la elevada demanda de asistencia domiciliaria⁴. Se ha desarrollado durante este período un programa de ayudas técnicas que permite la cesión de diferentes materiales (sillas, caminadores, muletas, elevadores de inodoro, camas articuladas, etc.) para mejorar el grado de autonomía de nuestra población senil dependiente. Los cuidadores predominantes⁵ eran mujeres de mediana edad (hijas), seguidos por personas remuneradas y mujeres de edad avanzada (esposas). Asimismo, los profesionales de nuestro centro han desarrollado los proyectos «Cuidem els cuidadors informals» y «Riscos de la llar».

Debemos aclarar que todo el trabajo de atención domiciliaria llevado a cabo en el barrio de Raval Nord durante estos 10 años se realizó antes del inicio del programa «Salut a Casa»⁶, implementado recientemente en la ciudad de Barcelona, que por tanto integra también el programa ATDOM de Raval Nord. Este hecho ha requerido de la consiguiente adaptación de nuestro programa a los objetivos, indicadores y escalas de valoración consensuados para toda la ciudad de Barcelona. Por otra parte, es importante subrayar que la tasa de frecuentación se refiere siempre a visitas domiciliarias; así se evita el sesgo producido por la existencia de visitas esporádicas (no registradas en la ficha) realizadas en el centro cuando un paciente con buena autonomía puede ser acompañado.