Objetivo. Elaborar una prueba de elección múltiple (PEM) para evaluar conocimientos y una escala de actitudes sobre la infección por el VIH para profesionales de atención primaria.
Diseño. Validación de cuestionarios.
Emplazamiento. Áreas básicas de salud del sector sanitario de Ciutat Vella (Barcelona Ciudad) y centros sanitarios universitarios de Barcelona (ámbito hospitalario y docente).
Pacientes u otros participantes. 11 médicos internistas/infectólogos, 12 médicos internos residentes de otras especialidades, 32 médicos generales y 34 profesionales de enfermería de atención primaria y 64 estudiantes de sexto curso de medicina.
Intervenciones. Cuestionario autocumplimentado y anónimo bajo supervisión.
Mediciones y resultados principales. Todos los sujetos contestaron una PEM de conocimientos de 21 preguntas con 4 alternativas de respuesta y una escala de actitudes de tipo Likert de 5 puntos con 10 ítems sobre la infección por el VIH. Se eliminó una pregunta de la PEM por falta de discriminación. La prueba de conocimientos presentó para los profesionales suficientes garantías tanto de fiabilidad como de validez.
Conclusiones. Se ha obtenido un cuestionario útil para valorar conocimientos y actitudes sobre la infección por el VIH en los profesionales de atención primaria.
Objective. To compose both a multiple choice test (MCT) to evaluate primary care professionals' understanding of HIV infection and a scale to measure their attitudes towards it.
Design. Validation of questionnaires.
Setting. Ciutat Vella health district (City of Barcelona) and university teaching hospitals in Barcelona.
Participants. 11 residents specialising in contagious diseases, 12 residents from other specialities, 32 general practitioners and 34 nurses from primary care, and 64 sixth-year medical students.
Interventions. A self-filled, anonymous questionnaire, completed under supervision.
Measurements and main results. All subjects answered a MCT with 21 questions of 4 reply options about their understanding of HIV infection, as well as a Likert-type 5-point attitudes scale containing 10 items. One question on the MCT was eliminated because of Lack of discrimination. The test of understanding gave the PC professionals sufficient guarantees of reliability and validity.
Conclusions. A useful questionnaire for assessing PC professionals' understanding and attitudes towards HIV infestion has been gained.
Introducción
La información y educación sanitaria de la población general y de los denominados «grupos de riesgo» es la única medida eficaz para evitar la diseminación de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)1,2.
Dada la magnitud de la epidemia, los profesionales de atención primaria han ido adoptando un protagonismo cada vez mayor en el manejo de las personas infectadas por el VIH/sida3-6. En este primer nivel de atención han surgido numerosas dificultades relacionadas con el bajo nivel de capacitación de los profesionales (conocimientos, habilidades y actitudes) sobre el VIH/sida7, con la percepción de inseguridad8,9 e incomodidad9 en su manejo, con el temor al contagio8,10-12, con la insuficiencia de recursos9, con la deficiente coordinación entre niveles de atención13 o la necesidad subjetiva de formación sobre el tema9. La evaluación de dichas dificultades tendría gran relevancia en cuanto al diseño y aplicación de programas de formación/educación dirigidos a los profesionales de atención primaria, con el fin de favorecer cambios de actitud y mejorar su competencia7.
Si bien en los últimos años han ido apareciendo en la literatura múltiples trabajos respecto a conocimientos, actitudes, opiniones y conductas de los profesionales de la sanidad y de estudiantes sobre el tema del VIH/sida, pocos utilizan instrumentos de medida suficientemente validados7,14.
El objetivo de nuestro trabajo ha sido elaborar unas pruebas para evaluar conocimientos y actitudes de profesionales de atención primaria sobre la infección por el VIH/sida que fuese de fácil aplicación, de duración inferior a 30 minutos y con suficientes garantías de fiabilidad y validez.
Material y método
Sujetos
En nuestro estudio participaron 11 médicos especialistas en medicina interna/infectólogos de 3 unidades hospitalarias barcelonesas de VIH/sida, 12 médicos internos residentes de diferentes especialidades en período de rotación por la unidad; 32 médicos generales y 34 profesionales de enfermería de equipos de atención primaria del sector sanitario Ciutat Vella (zona de muy alta prevalencia de infección VIH/sida [tasa acumulada hasta 31 diciembre de 1994: 616.9 por 100.000 habitantes] de la región sanitaria Barcelona ciudad [tasa acumulada hasta 31 diciembre de 1994: 126.8 por 100.000 habitantes])15; y 64 estudiantes de sexto curso de medicina de la Universidad de Barcelona.
Material
Una prueba de elección múltiple (PEM) de 21 preguntas con 4 alternativas de respuesta, que evaluaba conocimientos sobre la infección por el VIH/sida (tabla 1).
Una escala de actitudes de tipo Likert de 5 puntos, con 10 ítems sobre la atención a pacientes infectados (tabla 2).
Procedimiento
La elaboración de las pruebas fue fruto de la revisión de la literatura existente, del trabajo consensuado de 5 profesionales de atención primaria, un experto en VIH/sida del Hospital Clínic de Barcelona y un experto en psicometría de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona (coautor de este trabajo).
Para la evaluación de conocimientos se decidió utilizar una PEM por ser la de máxima objetividad (diferentes observadores asignan la misma puntuación a la prueba) y porque puede garantizar una alta validez de contenido, ya que nos permite realizar un muestreo muy amplio de la materia que ha de explorarse16. En nuestro estudio utilizamos una puntuación decimal (0-10) a partir de la puntuación corregida después de controlar las respuestas al azar por el sistema normal (puntuación corregida = aciertos - [errores/3]).
Para evaluar actitudes se eligió una escala tipo Likert de 5 puntos. Las puntuaciones elevadas indicaban actitudes positivas hacia la atención de los pacientes infectados (1: actitud muy negativa ... 5: actitud muy positiva).
Tanto la prueba de conocimientos como la de actitudes contemplaban dos grandes apartados : 1) aspectos generales de la infección por VIH/sida, y 2) manejo clínico del paciente infectado y de la población con conductas de riesgo. Todas las situaciones referentes a actuaciones concretas y directas fueron ubicadas en el último apartado.
La técnica para elaborar las preguntas resultó larga y laboriosa, aunque facilitó posteriormente el análisis de la prueba. La forma de seleccionar los ítems se realizó a través de una técnica de grupo nominal con participación ulterior de expertos: a) instrucción en la realización de preguntas; b) elaboración de 5-10 ítems de cada uno de los dos apartados de ambas pruebas por parte de los 5 profesionales; c) evaluación y selección de preguntas en grupo; d) valoración por un experto clínico en VIH/sida y consensuación de los ítems definitivos. Durante todo el proceso se dispuso de la colaboración de un experto en psicometría. El contenido de las pruebas se representa en la tabla 3.
Una vez dispuestos los instrumentos de medida y con la finalidad de optimizar la claridad del lenguaje, se inició una prueba piloto en la que participaron 8 médicos de familia y 3 profesionales de enfermería de atención primaria. Después de ciertas sugerencias se hicieron algunas modificaciones.
Para la fase de cumplimentación de los cuestionarios contamos con la colaboración de coordinadores médicos y de enfermería de atención primaria de Ciutat Vella, de responsables en sida de diferentes servicios de medicina interna de centros sanitarios universitarios de Barcelona y de un profesor y alumnos de sexto curso de medicina de la Universidad de Barcelona. Estos últimos habían recibido la información sobre VIH/sida prevista en el temario sólo unas semanas antes.
Durante los últimos meses de 1994 y primeros de 1995 se procedió a realizar las pruebas informando sobre la forma de cumplimentación (anónima, respuesta única, etc.) y asegurando las condiciones óptimas (espacio tranquilo, presencia física de una persona supervisora, ausencia de ayuda bibliográfica). El grupo de estudiantes solamente debía contestar la prueba de conocimientos.
Respecto a la prueba de conocimientos, en primer lugar calculamos los índices de dificultad (porcentaje de sujetos que no contestaron correctamente) y de discriminación (índice que discrimina entre sujetos con mejores y peores resultados) de cada pregunta. La pregunta con discriminación negativa fue eliminada. Posteriormente se calcularon los índices de fiabilidad (homogeneidad entre las preguntas) y de dificultad (media de los índices de dificultad de todas las preguntas) de toda la prueba. Por último, se compararon las puntuaciones obtenidas por los diferentes grupos. Referente a la prueba de actitudes se calculó el índice de fiabilidad alfa referente a la homogeneidad de los ítems.
Los resultados fueron extraídos en el centro de cálculo de la Universidad Autónoma de Barcelona utilizando el paquete estadístico SPSS. Para comparar resultados entre grupos se realizó un análisis de la variancia (dado que las puntuaciones seguían la ley normal) con posteriores pruebas de rango de Duncan.
Resultados
La participación de los especialistas hospitalarios y los profesionales de atención primaria superó el 70%; en los estudiantes fue superior al 90%. Los profesionales restantes no se presentaron a la convocatoria. En la prueba de conocimientos se eliminó una pregunta (nº 10) por falta de discriminación. Los índices de dificultad oscilaron entre 0,13 y 0,78. Así mismo, los de discriminación, y habiendo eliminado el ítem 10, tuvieron valores entre 0,21 y 0,64. Los índices de fiabilidad y de dificultad de la prueba definitiva de 20 preguntas (del total, de las 11 preguntas sobre conocimientos generales y de las nueve sobre manejo) para toda la muestra y para los profesionales
de atención primaria (conjunta y separadamente médicos y profesionales de enfermería) se encuentran en la tabla 4. En la tabla 5 se representan las puntuaciones medias obtenidas en la prueba por los diferentes grupos, ordenados a partir del resultado. Encontramos varias diferencias significativas entre grupos. Los médicos de unidades de sida fueron los que obtuvieron la mejor puntuación, mientras que los profesionales de enfermería fueron los que presentaron peor resultado. El tiempo medio requerido para realizar esta prueba de conocimientos fue de 13 minutos.
La prueba de actitudes fue contestada en 7 minutos de promedio y obtuvo una fiabilidad alfa de 0,57 para los 10 ítems.
Discusión
Respecto a la bondad del procedimiento, y dado que nuestro trabajo no requería una muestra representativa, creemos que se logró una muestra suficientemente amplia de individuos que tenían relación con los distintos niveles de conocimientos sobre VIH/sida. Únicamente la muestra de especialistas hospitalarios en VIH/sida fue algo reducida y no pudo contarse con la participación de suficientes pediatras. Así pues, no podríamos asegurar la idoneidad de la prueba para dichos profesionales. Se decidió no pasar la escala de actitud a los estudiantes, ya que algunas cuestiones de la prueba son susceptibles de ser contestadas sólo si se realiza asistencia sanitaria diaria. Pretendimos obtener dos instrumentos para medir conocimientos y actitudes de los profesionales de atención primaria sobre la infección por el VIH/sida. Para ser verdaderamente aplicables debían poderse contestar en un tiempo razonablemente corto (máximo de media hora entre los dos), aunque con un número suficiente de preguntas que permitieran asegurar, tanto la representatividad de la materia que debía evaluarse como una aceptable fiabilidad de consistencia interna. Pensamos que se lograron ambas condiciones.
El haber obtenido una prueba de conocimientos de dificultad más bien baja (0,37 para toda la muestra), aunque cercana a la óptima de 0,5 en el grupo de profesionales de atención primaria (0,46), abona la bondad de la prueba si tenemos en cuenta la dificultad del tema tratado (HIV/sida) y a quién iba dirigido. Se trata de una prueba más bien fácil para los médicos generales y más bien difícil para enfermería.
Las discriminaciones de las preguntas sobre conocimientos fueron correctas. Dicha prueba consiguió así mismo una fiabilidad alta para toda la muestra (0,72), semejante a la obtenida para los profesionales de atenciónm primaria (0,76). La escala de actitudes presentó una fiabilidad de consistencia interna de 0,57, aceptable dado el reducido número de ítems.
La metodología seguida en la selección de las preguntas garantizaba la validez de contenido de las pruebas.
Tal y como esperábamos, el mejor rendimiento del test de conocimientos correspondió a los especialistas de las unidades específicas de VIH seguidos de los estudiantes de 6º curso de medicina que estaban recién examinados de la asignatura de enfermedades infecciosas. Estos últimos superaron a su vez y por el siguiente orden a los médicos de atención primaria de una zona de alta prevalencia de VIH, a los médicos residentes no internistas que rotaban por un servicio de medicina interna y a los profesionales de enfermería, lo cual daba validez de construcción a la prueba.
Los trabajos publicados en nuestro país basados en cuestionarios supuestamente validados o adaptaciones de éstos, no hacen referencia a mediciones de fiabilidad ni validez de las pruebas9,17. Del mismo modo, elaboramos cuestiones sobre actitudes propiamente dichas (intención de conducta) y no opiniones o conductas como ocurre en la mayoría de trabajos publicados referidos a actitudes.
Algún autor plantea la duda de si es necesario o no validar encuestas sobre VIH/sida que quieran utilizarse para valorar cambios de conocimientos en el tiempo18. Basan su reflexión en que la constante aportación de conocimiento científico sobre dicha materia puede hacer que una respuesta sea cierta hoy y no lo sea mañana. Nosotros dirigimos la atención en seleccionar preguntas con alta probabilidad de tener la misma respuesta verdadera en los próximos 2 a 4 años. Además la nulidad de un ítem no invalida necesariamente la prueba y es posible su adaptación y nueva validación. La gran necesidad de conocer el estado de la cuestión HIV/sida entre los profesionales de atención primaria en la actualidad apoya la utilización de instrumentos que hayan demostrado su validez a pesar de su limitada durabilidad.
Pensamos que se ha obtenido un instrumento útil para evaluar conocimientos y actitudes sobre VIH/sida en los profesionales de atención primaria de zonas de alta prevalencia de infección por VIH. Se permitirá así determinar con más claridad las necesidades de información y formación de estos profesionales, el grado de aprovechamiento de las actividades educativas y en definitiva mejorar el manejo del paciente HIV/sida.
Agradecimientos
Agradecemos al Dr. J.M. Gatell (Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínic de Barcelona) su colaboración en la elaboración de la prueba. Al Dr. G. Rufí del Centro Sanitario Universitario (CSU) de Bellvitge por facilitar la participación de los estudiantes de medicina, así como agradecer a los Dres. D. Podzamczer, F. Bolao (CSU de Bellvitge), E. Vilardell (CSU de la Vall d'Hebron de Barcelona) y T. Raventós (CSU Germans Trias i Pujol de Badalona) por facilitar la participación de los profesionales hospitalarios.
