Introducción
La incontinencia urinaria (IU) es un problema social e higiénico que se presenta de forma muy habitual en las mujeres1. Los tres tipos más frecuentes son la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), la de urgencia (IUU) y la mixta (IUM). Aparece en torno a los 40 años de edad, su progresión es lenta y se va agravando con la edad. Se asocia con el inicio de la menopausia, con diversas patologías y con la existencia de otros factores, como partos vaginales, estreñimiento, cirugía pélvica, obesidad, tipo de ejercicio practicado y diversos tratamientos farmacológicos.
La bibliografía disponible refleja una prevalencia muy variable, que va desde un 10 a un 40% de las mujeres mayores de 40 años2,3. La IU es un trastorno que no suele consultarse al médico, por distintos motivos4-6. Además, está reconocido como un problema de salud que genera un gran gasto económico a los sistemas sanitarios públicos7. En el Área 6 de Madrid, en el año 2000, supuso el 8,8% del gasto total de farmacia. Dada la escasez de investigaciones que analicen el problema en mujeres de estas edades, se diseña este trabajo con el objetivo de estudiar la epidemiología y la repercusión sociosanitaria de la IU en mujeres de 40-65 años entre la población general.
Material y métodos
Este estudio se ha realizado en atención primaria (AP), en centros del Área 6 de Madrid, entre marzo y septiembre del año 2000. Su diseño es observacional, descriptivo y transversal, y se ha llevado a cabo mediante entrevista.
Se excluyó a las mujeres portadoras de sonda vesical y con vejiga neurógena. La población diana del estudio estuvo constituida por las 62.221 mujeres de 40-65 años residentes en las 22 zonas básicas (9 rurales, 6 periurbanas y 7 urbanas) del Área.
Para el cálculo del tamaño de la muestra se asumió una prevalencia estimada de IU del 50%, con un intervalo de confianza (IC) del 95% y un error máximo del 4% en la estimación, por lo que eran necesarias 595 mujeres. En la búsqueda realizada en su momento no se encontraron estudios epidemiológicos en este grupo de población, por lo que se estimó el peor resultado posible. Para garantizar la representación de los distintos grupos etarios y permitir las oportunas comparaciones por lugar de residencia se estratificó por quinquenios de edad y por centro de salud.
En los casos de negativa a colaborar o imposibilidad de localizar a las mujeres tras sucesivos intentos, se reemplazaron los casos no incluidos por elementos de reserva del mismo grupo de muestreo (edad y centro de salud), y quedó una muestra final de 485 mujeres.
Para el diagnóstico de la IU y sus tipos se utilizó el cuestionario de Vila Coll et al, validado en España. Mediante otro cuestionario se exploraron las variables sociodemográficas y los factores de riesgo, cuyos resultados se muestran en la tabla 1. Se estudiaron además variables relacionadas con las actitudes y los comportamientos de las mujeres ante el problema: si consultaron por este problema y a qué profesional, y si no lo hicieron, por qué motivos. Dichos cuestionarios se pilotaron en una muestra de 30 mujeres de las mismas características. La gravedad de la IU se valoró mediante los criterios de Vila Coll et al4.
Se envió una carta personal a las mujeres seleccionadas, donde se les informaba del objetivo y el plan del estudio. En algunos casos fueron necesarios múltiples intentos para localizar a las mujeres de la muestra. La recogida de los datos fue llevada a cabo por enfermeras de los distintos centros de salud, a las cuales se entrenó para ello.
Se realizó un análisis descriptivo de las distintas variables mediante la distribución de frecuencias y medidas de tendencia central y dispersión. Para la comparación de porcentajes se ha utilizado el test de la *2 o el test exacto de Fisher. Para conocer si existían diferencias entre los distintos tipos de IU (variable categórica) se utilizó el test de ANOVA. Por último, para analizar la posible asociación independiente entre la IU y el resto de las variables consideradas como posibles factores de riesgo se ha utilizado un análisis de regresión logística múltiple.
Los análisis estadísticos del estudio han sido realizados con el paquete informático SSPS-Windows 9.0.
Resultados
Las 485 mujeres estudiadas representan una tasa de respuesta del 81,5%. La edad promedio fue de 52 años (DE = 7,3). El 52,7% de las mujeres (IC del 95%, 52,67-52,72) refieren algún episodio ocasional de pérdida involuntaria de orina. Estimada la prevalencia de IU por distrito sanitario, no se encontraron diferencias significativas: distrito urbano, 16,1% (IC del 95%, 9,8-22,4), distrito periurbano, 15,3% (IC del 95%, 10,3-20,3) y distrito rural, 18,6% (IC del 95%, 11,9-5,5). La descripción estadística de las variables del estudio se muestra en la tabla 1.
Se ha evaluado la gravedad de la IU según la cantidad de las pérdidas y la frecuencia de las mismas, encontrándose diferencias estadísticamente significativas (p = 0,001). El test de Bonferroni evidencia que las mujeres con IUM usan más compresas que las mujeres con otros tipos de IU (tabla 2). Algo similar sucede cuando se analiza la frecuencia de las pérdidas de orina entre los 3 tipos de IU, observándose que la IUM tiene un número mayor de pérdidas (p = 0,017). El porcentaje de mujeres con IU que consultaron fue sólo del 14%, y sus motivos se muestran en la tabla 2. El 82% no atribuye su aparición a ninguna causa específica.
Las medidas adoptadas para paliar este trastorno son: no hace nada un 89,3%, utiliza compresas un 36%, disminuye la ingesta de líquidos un 12%, utiliza pañales un 1,3%, fueron operadas por este motivo un 6,7%, con tratamiento farmacológico un 1,3% y realiza ejercicios de fortalecimiento del suelo de la pelvis un 1,3%. Estas opciones no son excluyentes.
Se ha realizado un análisis univariante de los posibles factores asociados a la IU cuyos resultados se exponen en la tabla 3. Para determinar cuáles muestran una asociación independiente con la IU, se realiza un análisis de regresión logística múltiple (tabla 4). El grupo de mujeres con IUU es el único que muestra una edad promedio superior al grupo de mujeres no incontinentes (55,2 frente a 51,3 años; p = 0,003).
Discusión
La muestra obtenida garantiza estimaciones precisas y confiere representatividad a los resultados.
La prevalencia de la IU encontrada es notable si se tiene en cuenta que el estudio ha sido realizado entre la población general y en mujeres de mediana edad. Los trabajos disponibles en España están realizados en población mayor de 65 años. La mayor prevalencia detectada en la investigación de mujeres con IUU se corresponde con los datos presentes en la bibliografía7. En el presente estudio se observa que las mujeres más jóvenes sufren IUE y, según avanza la edad, la IUU aumenta su frecuencia, al igual que se observa en otros trabajos8. La aparición de determinadas enfermedades más propias de edades avanzadas, la ingesta de ciertos fármacos, la obesidad y la laxitud muscular pueden estar en el origen del incremento de la IUU, más que la edad en sí misma. El hecho de que algunas de estas circunstancias sucedan con más frecuencia a unas determinadas edades no permite atribuir directamente estos cambios a la edad; hacerlo situaría el trastorno de la IU como un problema inevitable e irreversible propio del envejecimiento, lo que induciría a comportamientos inadecuados tanto por parte de la mujer como de los profesionales. La IU aumenta con la edad pero no es consecuencia directa de ella.
La subjetividad con la que se analizó la gravedad de la IU resta validez a unos resultados que dependen de los distintos comportamientos higiénicos de las mujeres, pudiendo estar sobrestimadas dichas pérdidas. Sin embargo, el hecho de que las mujeres con IUM usen un número mayor de compresas parece estar relacionado con las características de la misma.
Cabe resaltar que al igual que en otros trabajos revisados4-6, son pocas las mujeres que consultan a un profesional por este problema. Los motivos que sustentan dicho comportamiento son reveladores de cómo la mujer vive y siente el problema. Una gran parte de ellas lo asume como un proceso natural y otras tienen sentimientos de vergüenza que les impiden consultar al respecto. Esta actitud es similar a la descrita por mujeres de otras culturas, como las israelíes o las de Emiratos Árabes9. La bibliografía evidencia, además, que los profesionales sanitarios no realizan una búsqueda activa en su práctica diaria para que el problema aflore en su dimensión real. Entre las medidas que las mujeres ponen en práctica para paliar el problema llama la atención que más de una tercera parte use compresas de forma habitual. Este comportamiento podría explicarse por la asunción del problema como un hecho inevitable ligado al envejecimiento, por la publicidad de estos productos sanitarios y por la escasa divulgación por parte del sistema sanitario y de los medios de comunicación social de las alternativas terapéuticas disponibles.
En este estudio, la obesidad, el número de partos y el estreñimiento mantienen una asociación de forma independiente con la IU. Estos resultados son semejantes a los encontrados en otras publicaciones10,11. Tanto la obesidad como el estreñimiento son trastornos que se pueden modificar mediante intervenciones educativas específicas.
Concluimos que en el estudio la IU es un problema relevante y que afecta a más de una cuarta parte de las mujeres de mayor edad. La obesidad, el estreñimiento y el número de partos por vía vaginal se han mostrado como factores de riesgo independientes. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre tener o no tener hijos, la realización de ejercicio físico y haber sido intervenida quirúrgicamente de la región abdominal o padecer determinadas enfermedades.
La mayor parte de las mujeres no consultan con ningún profesional, lo que contribuye a que este trastorno permanezca oculto y se infravalore su importancia.
Como recomendaciones, el grupo de estudio cree necesario que los sanitarios adopten una actitud de búsqueda activa.
Es deseable continuar con investigaciones que mejoren los métodos de diagnóstico no invasivos de la IU, ya que facilitaría su identificación de forma temprana. Además, sería deseable establecer guías de actuación que estandaricen y faciliten los cuidados, contribuyendo a la reducción de las altas tasas de prevalencia del problema en edad avanzada y a que disminuya el gasto social y sanitario derivado de este problema de salud.
Agradecimientos
A Fernando Caballero, responsable de la Unidad de Investigación del Área 6 de AP de Madrid por su estimable ayuda. Al grupo GEAPIUN (enfermeras encuestadoras de los distintos centros de salud), por su importante colaboración.
