Objetivo. Identificar la población atendida en consultas de medicina general/de familia y cuantificar los episodios de enfermedad atendidos, según medio demográfico.
Diseño. Estudio observacional prospectivo basado en un registro de un año de duración.
Emplazamiento. 43 consultas repartidas por 10 autonomías.
Intervenciones. Por cada episodio se registraron identificación, sexo y fecha de nacimiento de la persona atendida, tipo de episodio, problema de salud y fecha de la primera consulta.
Resultados. Se atendieron 2,39 episodios/población atendida en el medio rural, 2,42 en el urbano y 2,45 en el mixto. El medio rural presenta tasas por debajo del 15% de la tasa estándar en los grupos de neoplasias, enfermedades endocrinas, neurológicas y clasificación suplementaria y superiores al 15% en enfermedades del aparto digestivo y en traumatismos y efectos adversos. El medio urbano presenta tasas más elevadas en neoplasias, enfermedades endocrinas, de la sangre, neurológicas y clasificación suplementaria, y más bajas en enfermedades del aparato respiratorio. En el medio mixto las tasas son más altas en los grupos de enfermedades infecciosas, neurológicas, del aparato respiratorio y congénitas.
Conclusiones. La morbilidad atendida es distinta según medio. Algunas diferencias pueden ser debidas a la distribución etaria y a la siniestralidad.
Objectives. To identify the population seen at general/family medical practices and quantify the episodes of illnesses attended, in function of the demographic context.
Design. An observational, prospective study based on a year-long record.
Setting. 43 practices spread over 10 Autonomous Communities.
Interventions. Identification, sex and date of birth of each patient attended, the type of episode, health problem and date of their first consultation, were all recorded. Standardisation by the indirect method was used to compare morbidity rates.
Results. 2.39 episodes per person seen were attended in rural areas, 2.42 in urban ones, and 2.45 in mixed areas. The rural context had rates below 15% of the standard rae for Neoplasias, endocrine diseases, neurological illness and additional categories; and over 15% for digestive tract diseases, traumas and side-effects. The urban context had higher rates for neoplasias, endocrine, blood and neurological diseases, and additional categories; and lower for respiratory system illnesses. In the mixed areas, rates were higher for contagious, neurological, respiratory system and congenital diseases.
Conclusions. The morbidity attended varies in function of context. Some differences could be due to age distribution (younger in the mixed areas) or accidents (greater in rural areas). Others could be affected by use or problem-solving criteria varying according to the demographic context.
Introducción
Los estudios de morbilidad atendida realizados en España desde los primeros años de la reforma de la atención primaria empleaban la visita como unidad de análisis y suponían que la utilización de la consulta dependía del patrón de morbilidad. Este razonamiento es erróneo por cuanto, al estar sobrerepresentados los grandes utilizadores, no se pueden calcular las tasas de prevalencia o incidencia por los problemas atendidos1. Aunque esta y otras limitaciones han sido puestas de manifiesto reiteradamente2-6, y desde los años sesenta se defiende el uso del episodio de atención por su validez para la información epidemiológica y económica7, en España, hasta 1995, no hemos dispuesto de los resultados de un estudio de morbilidad que emplea el episodio como unidad de análisis, un registro de un año de duración que proporciona información sobre 102.118 episodios atendidos8.
En otros países se han estudiado las variaciones regionales en la utilización de consultas9; sin embargo, en los últimos años no hemos encontrado estudios que comparen medio demográfico basándose en el registro de episodios de atención. En el caso de España, no se sabe si existe un patrón de morbilidad diferente entre el medio rural y el urbano.
A partir del análisis de la base de datos del mencionado estudio de morbilidad, pretendemos identificar la población atendida en el período del estudio y cuantificar los episodios de enfermedad atendidos, tanto prevalentes como incidentes, según medio demográfico.
Sujetos y métodos
La unidad de análisis en este estudio es el episodio de atención, definido como el proceso de atención de un problema o enfermedad de un paciente, que se inicia con el primer contacto y termina con su resolución, o con el último contacto, o con la finalización del estudio4,6,7. Se distinguen el total de episodios atendidos (prevalencia) de los episodios nuevos (incidencia), ya que en el registro se diferenciaba el tipo de episodio: 1. Conocido. 2. Nuevo. 3. Nuevo pero recurrente de un problema previamente conocido. 4. Atendido por primera vez pero anteriormente diagnosticado por otro médico.
Médicos participantes
El registro comenzó el primero de mayo de 1993 con 77 médicos de atención primaria voluntarios y terminó el 30 de abril de 1994 con 44, distribuidos por 10 comunidades autónomas: uno en Asturias, 7 en el País Vasco, uno en Navarra, 4 en Aragón, 3 en Cataluña, 3 en la Comunidad Valenciana, 6 en Madrid, 11 en Andalucía, 6 en Extremadura y 2 en Castilla-León. De los 44 médicos participantes, 43 proporcionaron información sobre las características del centro de trabajo y de la consulta, localidad de ejercicio y datos personales y laborales.
Sistema de registro
Para participar en el estudio era requisito imprescindible trabajar con historia clínica, registro básico en el que se recogían todos los problemas de salud atendidos. Cuando un paciente era atendido por primera vez durante el período de estudio, se incluía en el registro de población atendida y se marcaba la portada de la historia para identificar a los pacientes incluidos en el registro. Al finalizar cada consulta, se transcribían a una carpeta de morbilidad los problemas atendidos, señalándolos en la historia para saber que ya estaban incluidos.
La carpeta de morbilidad era un archivador de fichas, con una o más por cada problema de salud, diferenciadas por separadores según los grupos de problemas de la clasificación CIPSAP-2 Definida10. Las fichas, un modelo de las cuales se mostró en un artículo anterior5, estaban impresas a doble cara; en el anverso recogían los datos de los varones y en el reverso los de las mujeres. Cuando se atendía la primera visita de un episodio, se registraba, en la ficha del problema de salud correspondiente, fecha de la primera visita, identificación codificada del paciente (primera letra de nombre y apellidos), fecha de nacimiento, tipo de episodio, lugar de la consulta y si se había o no derivado al paciente. En las visitas sucesivas de un mismo episodio, sólo se registraba lugar de consulta y derivación (si la había). Antes del estudio definitivo, 12 médicos realizaron una prueba piloto de un mes de duración, para comprobar posibles dificultades en el manejo de la carpeta de morbilidad. En el estudio definitivo todos los médicos dispusieron de un manual de procedimientos.
Identificación de la población
Salvo en el medio rural, los médicos generales españoles no conocían en el momento del estudio la población asignada, por lo que se pidió a los participantes que la estimaran a partir del número de tarjetas y cartillas sanitarias (multiplicando el número de cartillas asignadas por el índice de personas incluidas por cada cartilla en su zona). Sin embargo, este cálculo no permite conocer la composición por edad y sexo, por lo que utilizamos como denominador del estudio la población atendida.
Mecanización y análisis de la validez de los datos
Los datos se grabaron en una base de datos desarrollada en Clipper. Se identifica un episodio de atención como un problema de salud que afecta a un paciente y que genera una o varias consultas, conservándose en este caso la fecha de la primera consulta. Todas las consultas de un mismo paciente por un problema de salud crónico se han considerado pertenecientes a un solo episodio.
Después de grabar la información se verificaron 20 episodios al azar de la carpeta de registro de cada médico. En los 880 registros verificados se encontraron 23 errores en alguno de los campos de identificación del paciente, que hacían que se duplicaran en el fichero de población atendida, por lo que se estima una inflación en la población del 2,6%.
En los episodios con más de 6 consultas, o en los que cambiaba el enunciado del problema (en los cuales había que transcribir la fecha de la primera consulta que inició el episodio a una nueva línea del registro), y en los que un paciente sólo puede tener un episodio, se comprobaron las fechas de las primeras consultas. Los errores encontrados fueron mínimos (<0,1%) y se corrigieron.
No se detectaron errores en el sexo de los diagnósticos que se dan únicamente en varones o sólo en mujeres.
Análisis estadístico
La información relativa a cada medio demográfico proviene de los registros de los 43 médicos que informaron de las características de su lugar de trabajo. La distribución por grupos de edad y medio se ha hecho teniendo en cuenta los criterios de la WONCA11, clasificándose como urbana la localidad con más de 50.000 habitantes, rural la menor de 2.000 y mixta la intermedia.
Para comparar tasas, por mil personas atendidas, se ha realizado un ajuste por grupos de edad y sexo por el método indirecto, utilizando como referencia los valores de la población global del estudio. La morbilidad por episodios se expresa con los límites de confianza del 95%. Se han calculado las razones de morbilidad estandarizadas y sus intervalos de confianza. Con fines descriptivos, se consideran clínicamente relevantes diferencias iguales o superiores al 15% respecto a la tasa normalizada.
Resultados
Durante el año que duró el registro se atendió a 41.898 personas, que generaron 102.118 episodios y 206.661 consultas. Se pudieron clasificar por medio demográfico 40.675 personas y sus 98.436 episodios, correspondientes a 43 de los 44 médicos participantes. Las características de la población atendida por medio demográfico, grupo de edad y sexo se recogen en la tabla 1. En casi todos los grupos de edad y medios el porcentaje de mujeres atendidas es mayor que el de varones; se aprecia un predominio de la población infantil en el medio mixto, especialmente menores de 4 años, de las edades medias en el medio urbano y de los mayores de 65 años en el medio rural.
Los datos generales de cada medio se recogen en la tabla 2. Las tasas ajustadas por grupos de edad y sexo, con sus límites de confianza, para el total de episodios atendidos (prevalencia), por medio y grupo de enfermedades se recogen en la tabla 3 y en la figura 1. Del análisis por grupos de enfermedades destacamos algunos resultados que se pueden apreciar también en la figura 2 (razones de morbilidad estandarizadas), tabla 4: episodios incidentes (corresponden a los episodios tipo 2 y 4 del registro) y figura 3: porcentajes de episodios nuevos por medio y grupo de enfermedades). En la tabla 5 se reflejan las enfermedades más frecuentes.
Grupo I. Enfermedades infecciosas y parasitarias
Las tasas ajustadas por mil personas atendidas varían desde 60,6 en las mujeres del medio rural (límites de confianza del 95%, 54,9-66,3) hasta 94,4 (87,0-101,8) en los varones del mixto. Como se aprecia en la figura 1, las tasas son menores en el medio rural y, en los 3 medios, en las mujeres que en los varones. El porcentaje de episodios nuevos (incidencia) es similar en los 3 medios, alrededor del 86%. La enfermedad intestinal presumiblemente infecciosa y las dermatofitosis y dermatomicosis constituyen las enfermedades más frecuentes.
Grupo II. Neoplasias
Las tasas son más bajas en el medio rural, 12,2 (9,1-15,4) para varones y 11,1 (8,6-13,6) para mujeres, y más elevadas en el urbano, 27,6 (23,7-31,5) en varones y 20,8 (17,8-23,7) en mujeres, y en todos los medios mayores en los primeros. El 34,1% de los episodios en varones del medio rural son nuevos; en el resto de la población estudiada los episodios nuevos oscilan en un 48-53%. Las tasas de incidencia en el medio rural son la mitad que la estándar y que los otros 2 medios (tabla 4). En las mujeres el cáncer más frecuente es el de mama, y en los varones los de aparato urinario y genital y los de laringe, traquea, bronquios y pulmón.
Grupo III. Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas, y trastornos inmunológicos
Las tasas mas bajas corresponden a mujeres y varones del medio rural: 95,4 y 95,7, respectivamente, y las más elevadas a varones del urbano: 174,3 (165,2-183,4). El porcentaje de episodios nuevos oscila en un 26-31%. Los trastornos del metabolismo de los lípidos y la diabetes son los problemas de salud más frecuentes (tabla 5).
Grupo IV. Enfermedades de la sangre y órganos hemopoyéticos
Las tasas son más bajas en varones que en mujeres, a expensas sobre todo de la anemia ferropénica, que en conjunto representa un 68,7% de los episodios. Los valores más altos corresponden a las mujeres del medio urbano: 41,1 (37,0-45,2). Un 54-58% de los episodios son nuevos.
Grupo V. Enfermedades mentales
Las enfermedades mentales son más frecuentes en mujeres que en varones y en el medio urbano que en los otros dos. Las tasas oscilan entre 49,4 (43,2-55,6) de los varones del medio rural y 135,2 (128,1-142,2) de las mujeres del urbano. Los episodios nuevos suponen el 35% en el medio rural y el 48% en el urbano. La ansiedad es el problema con más episodios.
Grupo VI. Enfermedades del sistema nervioso y órganos de los sentidos
Las tasas más elevadas corresponden a varones y mujeres del medio mixto: 178,5 (170,2-186,8) en las mujeres, y las más bajas a varones del urbano. La conjuntivitis es el problema más frecuente en los 3 medios. Los episodios incidentes oscilan en un 69-72%.
Grupo VII. Enfermedades del aparato circulatorio
Las tasas son mayores en mujeres, correspondiendo los valores más bajos a los varones del medio rural: 139,5 (129,6-149,4) y los más elevados a las mujeres del urbano: 243,2 (234,2-252,2). La hipertensión arterial no complicada es el problema más frecuente. Un 24-28% de los episodios son incidentes.
Grupo VIII. Enfermedades del aparato respiratorio
Las enfermedades de este grupo son las que se atienden más frecuentemente en atención primaria, especialmente en el medio mixto; las tasas más elevadas se dan en los varones de este medio: 601,2 (588,8-613,5) y las más bajas en mujeres del medio urbano: 371,4 (361,3-381,5). Un 80-85% de los episodios son nuevos. Las infecciones agudas del tracto respiratorio son el episodio más frecuente.
Grupo IX. Enfermedades del aparato digestivo
En este grupo de enfermedades los varones presentan tasas más elevadas en los 3 medios demográficos; la tasa más alta corresponde a los varones del medio rural: 199,7 (188,3-211,1) y la más baja a las mujeres del urbano: 106,9 (106-119,2). Los episodios más frecuentes corresponden a enfermedades de los dientes y estructuras de soporte, siguiéndolas la úlcera duodenal y las alteraciones de la función gástrica.
Grupo X. Enfermedades del aparato genitourinario
Las mujeres presentan tasas más elevadas que los varones; los valores oscilan entre 145,8 (138,4-153,2) en mujeres del medio urbano y 64,5 (57,5-71,5) en varones del rural. La cistitis e infección urinaria no específica es el problema que más episodios presenta.
Grupo XI. Embarazo, parto y puerperio
En el año observado se han atendido 109 episodios de este grupo en el medio rural, 47 en el urbano y 112 en el mixto.
Grupo XII. Enfermedades de la piel y tejido subcutáneo
Este es el grupo de enfermedades en que las tasas se presentan de forma más homogénea, tanto por sexos como por medio. Los valores más elevados corresponden a las mujeres del medio rural: 122,1 (114,2-130,0) y los más bajos a los varones del medio urbano: 106,8 (99,4-114,2). Un 74-80% de los episodios son nuevos. La dermatitis de contacto es el problema más frecuente en medio rural y mixto y el furúnculo lo es en el urbano. 
Grupo XIII. Enfermedades del aparato locomotor y del tejido conectivo
Las tasas más elevadas corresponden a las mujeres del medio rural: 283,0 (271,1-293,9) y las más bajas a los varones del urbano: 172,3 (163,2-181,5); y el porcentaje de episodios nuevos oscila entre el 57% en medios mixto y rural y el 67% en el urbano. La artrosis y estados afines es el problema más frecuente en los 3 medios.
Grupo XIV. Anomalías congénitas
En el medio rural se atendieron 22 episodios (14 en varones y 8 en mujeres), en el urbano 13 y 19 y en el mixto 68 y 62. En este grupo las tasas son 10 veces mayores que en los otros dos, 16,9 en varones y 11,5 en mujeres. Las anomalías congénitas del miembro inferior fueron las más frecuentes.
Grupo XV. Morbimortalidad perinatal
Solamente se han atendido 10 episodios de este grupo, 2 en el medio rural y 8 en el mixto.
Grupo XVI. Signos, síntomas y estados patológicos mal definidos
Las tasas de morbilidad más elevadas corresponden a las mujeres del medio rural: 253,2 (242,7-263,6), y las más bajas a los varones del mixto: 150,1 (141,1-159,2). Más de un 74% de los episodios son nuevos. El vértigo-vahído es el problema más frecuente.
Grupo XVII. Envenenamientos, accidentes y lesiones por violencia
Las tasas más elevadas corresponden a varones del medio rural y las más bajas a mujeres del urbano, respectivamente 158,9 (148,4-169,3) y 80,0 (74,4-85,6). En todos los medios, y en ambos sexos, alrededor del 90% de los episodios son nuevos. Los golpes y contusiones constituyen el problema más atendido.
Grupo XVIII. Clasificación suplementaria
Destacan los valores elevados del medio urbano (fig. 1), en particular en mujeres: 554,7 (544,7-564,7). Las tasas más bajas corresponden a varones del medio rural: 162,4 (151,8-173,0), y el número de episodios nuevos oscila del 68% en el medio rural al 81% en el mixto. La exploración médica es el segundo motivo de consulta en medios urbano y mixto (tabla 5).
Discusión
La variabilidad en el patrón de morbilidad atendida según medio demográfico queda de manifiesto observando las tablas 3 y 4 y las figuras 1 y 2. En los 3 medios las tasas por episodio atendido son mayores en varones en los grupos de enfermedades infecciosas, neoplasias, del aparato respiratorio, del aparato digestivo y por envenenamientos, accidentes y lesiones por violencia. En el resto de grupos la tasa de episodios generalmente es superior en mujeres, en algunos casos con diferencias importantes (enfermedades de la sangre, del aparato circulatorio, del aparato genitourinario, del aparato locomotor y por síntomas, signos y estados patológicos mal definidos). A juzgar por los datos relativos a embarazo, parto y puerperio, en España los médicos generales no realizan control de embarazos.
Respecto a la población estándar (fig. 2), el medio mixto presenta tasas superiores en los grupos de enfermedades infecciosas, neurológicas y de los sentidos, enfermedades respiratorias y anomalías congénitas, probablemente debido a que en este medio la población infantil es mayor y la estandarización por el método indirecto no logra anular completamente esa diferencia. El medio rural presenta tasas muy por debajo del 15% de la tasa estándar en los grupos de neoplasias, endocrinas y enfermedades nerviosas y clasificación suplementaria, y más elevados en el grupo de digestivo y de traumatismos y efectos adversos. El medio urbano muestra tasas más altas en los grupos de enfermedades endocrinas, de neoplasias, de enfermedades de la sangre, enfermedades mentales y clasificación suplementaria, y más bajas en aparato respiratorio. En el resto de los grupos las diferencias se establecen más en razón del sexo que del medio, apreciándose bastante homogeneidad en el grupo de enfermedades de la piel, y tendencias similares en los grupos de infecciosas, neoplasias, aparato digestivo, aparato genitourinario y aparato locomotor.
El porcentaje de episodios nuevos (incidentes) no muestra grandes diferencias por medio y sexo (fig. 3), y las tasas, en general, reproducen la tendencia por medio demográfico de los datos de prevalencia, aunque con diferencias menores (tabla 4), por lo que cabe pensar que la diferente prevalencia también esté influida por distintas formas de utilizar la consulta, o por diferentes supervivencias, o por distinta resolución de los problemas en cada medio en el que son más frecuentes.
Hasta ahora no disponíamos de un estudio de morbilidad basado en la cuantificación de los episodios de consulta, y menos aún de esta cobertura y magnitud, por lo que no se pueden establecer comparaciones con los estudios realizados en España en atención primaria. Un estudio que mide visitas y episodios de atención ambulatoria obedece a objetivos y metodología distinta, por lo que no es comparable con el nuestro12.
Se pueden realizar comparaciones de la morbilidad entre distintas consultas, utilizando como denominador la población atendida, cuando la tasa de consultas por persona atendida y la tasa de consulta por episodio son similares13. Este es nuestro caso: la de consultas/persona atendida es de 5,41 en el medio rural, 4,55 en el urbano y 4,74 en el mixto, y la de consulta/episodio, 2,26, 1,88 y 1,94, respectivamente.
El método de estandarización utilizado es adecuado cuando son poco homogéneas tanto la solidez de las tasas en los subgrupos que se comparan como la solidez de su población respecto a la de referencia14; por otro lado, aunque la estandarización es un método descriptivo útil para resumir y comparar fenómenos epidemiológicos, con el método indirecto, cuando hay más de 2 grupos, la comparación de cada una de las poblaciones estudio debe referirse a la población estándar15.
En cuanto a la validez de este estudio, la participación de médicos voluntarios (no había ninguna compensación), la existencia de manual de procedimientos y la posterior comprobación de la validez de los datos permiten aceptar una buena validez interna, aunque de una muestra de médicos pequeña. La decisión de mantener este registro durante un año, con una carga adicional de trabajo importante (el registro venía a consumir media hora diaria de trabajo), hacía prever bastantes pérdidas, ya que, en ausencia de incentivos, es difícil mantener el interés de los profesionales por períodos prolongados. Por otro lado, la cada vez más extendida costumbre de utilizar médicos voluntarios en investigación epidemiológica y en medicina general/de familia, aunque limita su validez externa, supone una mejora en la validez interna, ya que la homogeneidad de criterios entre los participantes y la motivación aumentan la fiabilidad de los datos y el control del sistema de registro16. Finalmente, el empeño por conseguir muestras aleatorias suele truncarse debido a las altas tasas de abandono, lo que en la práctica es como trabajar con voluntarios.
Para generalizar los resultados, falta representación de algunas comunidades autónomas y una muestra mayor de médicos; sin embargo, el volumen de información acumulado hace de este estudio un instrumento único, por ahora, para conocer la morbilidad atendida en atención primaria en España.
Se pueden apuntar algunas hipótesis para explicar las diferencias detectadas entre medios. Ya hemos señalado que la población más joven atendida en el medio mixto (semiurbano) explicaría las diferencias en enfermedades infecciosas, del sistema nervioso y órganos de los sentidos y del aparato respiratorio. Las tasas más elevadas en varones del medio rural en el grupo de traumatismos y efectos adversos son consecuentes con la mayor siniestralidad del medio y trabajos agrícolas. La mayor utilización de pautas preventivas por población adulta joven, los problemas sociales y los procedimientos con elevada carga burocrática podrían explicar los valores tan elevados del medio urbano en el grupo XVIII. Otras diferencias necesitan un análisis más detallado en el que incluir características de las consultas y de los médicos participantes.
Agradecimientos
A los médicos que desinteresadamente realizaron el registro. A Yolanda Estévez Llorente, por facilitarnos el manejo de la base de datos, y a Miguel A. Escobar Bravo, por su ayuda en la elaboración de gráficos.
