Objetivo. Determinar si existen diferencias en el control, diagnóstico y tratamiento de los pacientes asmáticos seguidos por médicos de familia (MF) y por neumólogos (MN).
Diseño. Estudio descriptivo transversal, realizado mediante entrevista y exploración a los pacientes.
Emplazamiento. 6 centros de salud.
Pacientes. 195 asmáticos de 14-65 años, seleccionados por muestreo aleatorio simple de entre todos los registrados informáticamente en el SICAP.
Mediciones y resultados principales. A cada paciente se le realizó una entrevista estructurada y una espirometría. Se determinaba qué médico seguía habitualmente su enfermedad, así como datos sociodemográficos, parámetros de morbilidad, tratamiento prescrito y adhesión al mismo. El 66% de los pacientes eran controlados por MF. No se hallaron diferencias en las características clínicas de los pacientes tratados por MF respecto a los tratados por MN.
Conclusiones. La mayor parte de los asmáticos adultos son controlados por los MF; sin embargo, en este grupo se aprecia un importante grado de infratratamiento, en especial en lo que respecta al uso de corticoides inhalados. Debe insistirse en la naturaleza inflamatoria del asma y dar a conocer más ampliamente a los MF las directrices del consenso internacional del asma.
Objective. To determine whether differences exist in the monitoring, diagnosis and treatment of asthmatic patients between family doctors (FD) and pneumology specialists (PD).
Design. A descriptive crossover study, performed through an interview with the patients and a medical exploration.
Setting. Six Health Centres.
Patients. 195 asthmatic patients between 14 and 65, chosen by simple random sampling from among all those registered by computer in the SICAP.
Measurements and main results. Each patient answered a structured interview and had a spirometry test. Which doctor usually monitored their illness, social and demographic data, morbidity parameters, treatment prescribed and their compliance with it, were all determined. 66% of patients were under their FD. No differences were found in the clinical characteristics of patients treated by their FD against those treated by their PD..
Conclusions. Most adult asthmatics are under the care of FDs; however, these appear to under-treat to a considerable degree, especially respecting the use of inhaled corticosteroids. It must be emphasised strongly that Asthma is an inflammatory disease; and FDs must become better informed of the directives of the international consensus on asthma.
Introducción
La elevada prevalencia de síntomas de asma, estimada en el 4,9-14,9% de la población adulta en España1, determina que un elevado número de consultas en atención primaria sean motivadas por esta enfermedad. Sin embargo, son escasos los programas elaborados en nuestro país para el seguimiento de pacientes asmáticos2,3, a pesar de que el asma puede provocar en los afectados un notable descenso en la calidad de vida4,5, e incluso llegar a provocar la muerte, siendo ésta evitable en la mayor parte de los casos6.
La publicación de directrices para el diagnóstico y tratamiento del asma7-9 ha puesto de manifiesto la necesidad de potenciar el papel de la atención primaria como escalón fundamental para el control de la enfermedad, dado que la mayor parte de los asmáticos son atendidos en el primer nivel10,11, desarrollando programas de educación, seguimiento y autocontrol del paciente.
Uno de los datos que se debaten en nuestro país es la capacidad de los médicos de atención primaria para tratar adecuadamente a los pacientes asmáticos, o si deberían ser los especialistas quienes controlasen el seguimiento de dichos pacientes, dado que algunos estudios publicados estiman como mala la adecuación de la práctica de los médicos de familia respecto al asma12,13.
Como parte de un trabajo más amplio destinado a averiguar la situación de los pacientes asmáticos en Gijón14, se realizó este estudio, con el objetivo de determinar si existen diferencias en cuanto al tratamiento y la morbilidad, entre los pacientes asmáticos seguidos desde la atención primaria y los seguidos por neumología, valorando en ambos casos la adecuación a las recomendaciones del Consenso Internacional sobre el Diagnóstico y Tratamiento del Asma7.
Material y métodos
Estudio descriptivo, transversal, realizado sobre la población adscrita a los 6 centros de salud que funcionaban en el área de Gijón a uno de enero de 1994 (86.244 personas). Se obtuvo un listado de pacientes con diagnóstico de asma y codificados (código 493) en el Sistema de Información de Centros de Atención Primaria (SICAP), resultando así 4.180 personas. Se excluyó a los menores de 14 años, que son atendidos por pediatras, y a los mayores de 65 por posible dificultad de colaboración. A partir de esa población, se realizó un muestreo aleatorio simple mediante la fórmula para poblaciones finitas, obteniéndose así 238 pacientes.
A todos los individuos seleccionados se les citó para una entrevista personal en su centro de salud, en horario de tarde, durante los meses de mayo y junio de 1994. A cada uno de los pacientes se les realizó una espirometría basal con un espirómetro Vitalograph alpha (Vitalograph Ltd., Buckingham, Reino Unido) y se les preguntó acerca de parámetros de morbilidad (días con síntomas, despertares nocturnos, síntomas al despertarse, número de crisis en el último año, jornadas laborales o escolares perdidas a causa del asma en el último año, visitas a urgencias e ingresos hospitalarios por causa del asma en el último año), tratamiento prescrito y datos sociodemográficos; se valoró la adhesión al tratamiento mediante la escala de Morisky-Green15, entendiéndose buena adhesión cuando el paciente contestaba correctamente a todas las preguntas, y mala si respondía mal alguna de ellas. A todos los sujetos se les pidió que utilizasen sus inhaladores habituales delante del entrevistador, valorándose su correcta técnica de inhalación mediante escalas que puntuaban: preparación adecuada del dispositivo, correcta espiración previa, técnica inspiratoria adecuada y apnea postinhalación de duración adecuada. Se consideró correcto si el paciente hacía bien todos los pasos, e incorrecto en caso contrario. Para la evaluación global del uso de inhaladores, se consideró correcto si el paciente utilizaba bien todos los prescritos, e incorrecto si utilizaba mal alguno de ellos. Se les preguntaba igualmente quién controlaba su enfermedad habitualmente, entendiéndose seguimiento por el médico de familia (MF) cuando el paciente manifestaba que únicamente consultaba con su MF y por el neumólogo (MN) cuando era revisado regularmente por éste.
La gravedad se determinó en función de los escalones establecidos en el Consenso Internacional para el Diagnóstico y Tratamiento del Asma7, clasificándose en leve, moderada y grave. Para valorar la morbilidad se utilizó el índice de Jones16, que se basa en la presencia de 3 condiciones: síntomas de asma en la última semana, jornadas laborales o escolares perdidas por causa del asma en el último año y despertares nocturnos. Se clasifica como morbilidad alta si responde afirmativamente a 2 o 3 de las preguntas, media si lo hace a una y baja si la respuesta es negativa a todas.
La corrección o no del tratamiento prescrito se valoró atendiendo a los criterios del Consenso Internacional para el Diagnóstico y Tratamiento del Asma según los escalones de gravedad establecidos en dicho consenso7. Se consideró tratamiento correcto si seguía exactamente las recomendaciones del consenso, de menos si utilizaba menor número de fármacos o dosis de las recomendadas y de más si utilizaba mayor número de fármacos o dosis, siempre en función del escalón de gravedad correspondiente.
Para el análisis de las diferencias, se utilizó la Z de comparación de proporciones, asumiéndose un nivel de confianza del 95% (p=0,05; Z=1,96). Se utilizaron los programas informáticos de estadística SPSS/PC+ V.4 y EPISTAT en un ordenador PC 386SX, procesando los registros desde una base de datos creada con dBase III plus.
Resultados
De los 238 individuos seleccionados, fueron entrevistados 200. No aceptaron la cita 31 personas: 22 por imposibilidad horaria (coincidencia con su trabajo, clases, obligaciones familiares), 7 por no desear colaborar en el estudio, una por estar ingresada en el hospital por un tumor cerebral y una por haber fallecido de infarto de miocardio. Además, 7 no acudieron a la cita a pesar de haberla aceptado previamente.
El seguimiento de los 200 asmáticos entrevistados se realizaba como sigue: 132 (66%) por su MF; 63 (31,5%) por el MN; 4 (2%) por el alergólogo, y uno (0,5%) afirmó que no consultaba sobre su enfermedad con nadie. Se excluyó del estudio a los 4 pacientes seguidos por alergólogo y al paciente que no era controlado por nadie, siendo pues 195 el número definitivo de pacientes estudiados.
En cuanto a las características clínicas de los 2 grupos de pacientes estudiados, sólo se encontraron diferencias significativas en lo referente a la gravedad (tabla 1); y respecto a los parámetros de tratamiento, únicamente se diferenciaban en la adecuación a las recomendaciones del Consenso Internacional (tabla 2). Al analizar las diferencias en el tratamiento prescrito (tabla 3), se observa que casi todos los pacientes de los MN usaban antiinflamatorios inhalados (98,4%), mientras que entre quienes eran tratados por los MF esa proporción descendía considerablemente (59,8%).
Investigando el uso de antiinflamatorios inhalados en función de los escalones de gravedad, observamos que de los 109 pacientes de los MF con asma moderada o grave, 54 utilizaban corticoides inhalados (49,5%), 11 usaban nedocromil (10%) y sólo uno era tratado con cromoglicato (0,9%), mientras que 43 (39,4%) de esos 109 pacientes no tenían prescrito ningún antiinflamatorio. Entre quienes eran atendidos por MN, 46 correspondían a los grados moderado o grave. De ellos, el 100% recibía antiinflamatorios inhalados, de los que 36 (78,2%) usaban corticoides, 9 (19,5%) nedocromil y uno (2,1%) cromoglicato. No se hallaron diferencias significativas entre MF y MN en cuanto al uso de nedocromil y cromoglicato, pero sí en el caso de corticoides inhalados, más usados por los MN (p=0,002).
Discusión
Desde la puesta en marcha del sistema reformado de la atención primaria en 1985, este nivel ha ido asumiendo progresivamente el control de patologías crónicas de elevada prevalencia, como la hipertensión arterial o la diabetes. Nuestros resultados muestran que tampoco el asma es una excepción, dado que el 66% de los pacientes estudiados eran atendidos por sus MF, tal como sucede en otros países10. Además, y considerada globalmente, la atención prestada por los MF no difiere sustancialmente de la que ofrece el nivel especializado.
Es necesario señalar que nuestro trabajo se realizó en población adscrita a los centros de salud, dado que en el modelo tradicional (ambulatorios) no se dispone de registros de morbilidad. Es posible que la inclusión de los pacientes de los ambulatorios hiciese que los resultados fuesen sustancialmente distintos, puesto que el número de derivaciones a neumología es el doble en el modelo tradicional que en los centros de salud17. Por otra parte, la comparación se hace partiendo de una única muestra global de la población considerada, motivo por el cual la muestra de pacientes tratados por MN puede estar sesgada, al no incluir aquellos pacientes procedentes de otros ámbitos y que pueden diferir en cuanto a sus características personales o de gravedad de su enfermedad respecto a los sujetos estudiados en nuestro trabajo. Por tanto, los resultados sólo pueden inferirse a la población adscrita a centros de salud.
Las características demográficas y clínicas de los pacientes de ambos grupos no fueron significativamente diferentes, excepto en el hecho de que los MF asumen más pacientes de gravedad moderada que los neumólogos. Una explicación de este hecho pudiera ser que los MF tienden a retener al grupo de pacientes que más claramente pueden identificarse como asmáticos, mientras que el grupo clasificado como leve presenta más dudas diagnósticas y los pacientes graves ofrecen alguna dificultad en su manejo. Estos dos últimos grupos eran más frecuentes en la consulta del MN, si bien las diferencias no eran significativas.
En cuanto al tratamiento, el porcentaje de pacientes correctamente abordado fue similar en ambos grupos; sin embargo, se aprecia que los MF pautan menos fármacos o un número inferior de dosis de los recomendados en la mitad de sus pacientes, lo que parece indicar que las directrices del Consenso Internacional para el Diagnóstico y Tratamiento del Asma son aún poco conocidas en este nivel asistencial. Este no parece ser un problema exclusivo de los MF de nuestro país, puesto que distintos trabajos han puesto de manifiesto la existencia de infratratamiento en pacientes de médicos generales británicos y holandeses18. Prescribir un tratamiento insuficiente parece ser uno de los factores determinantes de morbilidad elevada4,19, por lo que podríamos considerar que es el aspecto en el que más se debe insistir en posibles programas de formación continuada.
La diferencia más importante entre los pacientes tratados por MF y los tratados por MN la constituye el uso de antiinflamatorios inhalados, y más concretamente de corticoides. En efecto, apreciamos que los MN tienden a utilizar mucho más los corticoides inhalados, pues los usaban casi todos sus pacientes con asma moderada-grave y algunos con asma leve, mientras que los MF tenían a cerca de la tercera parte de sus pacientes de esos mismos grupos sin tratamiento antiinflamatorio. Es reseñable que, en lo que respecta a los antiinflamatorios no corticoides, no se aprecian diferencias entre MF y MN, lo que indica claramente que el MF aún no se atreve a utilizar los corticoides con regularidad, o bien que no ha calado aún el concepto del asma como enfermedad inflamatoria en este grupo de profesionales. Resultados similares a los nuestros fueron comunicados por Gellert et al20 y por Turner-Warwick5, si bien en ambos estudios la utilización de teofilinas era sensiblemente superior que en nuestro trabajo.
El porcentaje de uso correcto de inhaladores fue bajo, tanto en el grupo tratado por MF como en el tratado por MN, si bien con una pequeña diferencia no significativa a favor de este último grupo. Respecto a otros trabajos publicados, nuestros resultados son similares a los de Agustí et al21, y casi idénticos a lo comunicado por Benito et al22, que además señalan que a gran parte de sus pacientes nadie les había enseñado la técnica correcta de inhalación; como nosotros, encontraban diferencias a favor de los MN, aunque en su caso eran significativas.
Tampoco la adhesión al tratamiento en nuestros pacientes es buena, sin diferencias significativas entre MF y MN; pero, al igual que en el caso anterior, los neumólogos parecen lograr un mejor cumplimiento de sus pacientes. Este dato debería ser especialmente preocupante para los MF, pues a la hora de asegurarse el cumplimiento, la estrecha y continua relación del MF con el paciente permite detectar mejor los hipocumplidores que en el caso de los MN, que sólo ven ocasionalmente al enfermo.
Nuestro trabajo indica que los MF, a pesar de no diferir excesivamente de los neumólogos en el seguimiento del asma, no conocen bien las directrices de tratamiento que estableció el Consenso Internacional, existiendo un importante grado de infratratamiento de sus pacientes, lo que puede llevar a una alta tasa de morbilidad evitable. Para corregir este hecho, creemos necesaria una amplia divulgación de cuáles son los escalones terapéuticos recomendados en el asma, con especial incidencia en el uso de antiinflamatorios, e incluso programas de formación continuada, dirigidos específicamente a este tema.
