En los últimos años se han desarrollado múltiples iniciativas y proyectos de evaluación de los equipos de salud españoles que han girado básicamente alrededor de la contratación y las políticas de incentivación de los mismos por parte de las instituciones que financian y/o gestionan la atención primaria. Se han elaborado muchos indicadores, analizado las posibles vías para conseguir que los resultados de la evaluación tuvieran repercusiones perceptibles por los profesionales de los equipos. Es evidente que se han producido avances significativos, pero todavía estamos lejos del diseño e implantación de un sistema de evaluación de los equipos que responda a las expectativas de las diferentes partes implicadas en el proceso.
Un riesgo que es preciso evitar es que los sistemas de evaluación experimenten un grado progresivo de desprestigio en el ámbito profesional y que la actividad evaluativa sea vivida como compleja e inútil. Para ello es importante favorecer una especie de cambio cultural en la percepción que hasta ahora tienen los profesionales de los procesos de evaluación como elementos fiscalizadores y de control. La evaluación debería ser considerada como un instrumento (no como un fin en sí misma) para favorecer el progreso colectivo e individual al permitir evidenciar cuáles son las líneas y metodologías de trabajo que están proporcionando mejores resultados, y los problemas que impiden avanzar en la consecución de los objetivos pactados.
En esta línea, incrementar la participación de los profesionales en todas las fases del proceso de evaluación, incluyendo la de su diseño, parece una condición imprescindible para favorecer este cambio cultural.
Hay que cambiar la orientación de los sistemas de evaluación de nuestros equipos de salud, dirigiéndolos más hacia los resultados que a los procesos y métodos.
También parece importante profundizar en la evaluación desde una perspectiva individual, de cada profesional, y no continuar solamente con la valoración del equipo o grupo. La motivación e incentivación de los profesionales podría ser influida de una forma más directa y positiva por un cambio estratégico de esta naturaleza.
Los procesos de evaluación actuales están basados en indicadores que prácticamente en su totalidad son de tipo cuantitativo que, si bien posibilitan el análisis y la comparación, no son capaces en muchas ocasiones de proporcionar el detalle diferenciador que permite juzgar los resultados de actuaciones complejas en las que intervienen e influyen múltiples factores. Es preciso, por tanto, introducir indicadores de tipo cualitativo que hagan posible evaluaciones más globalizadoras de los equipos y profesionales.
Otro elemento de cambio de los sistemas de evaluación en atención primaria viene definido por la separación de las entidades financiadoras y compradoras de servicios de aquellas que los gestionan. Esta diferenciación genera distancias inevitables en los objetivos y métodos de evaluación, ya que los intereses de ambas partes no son idénticos. En esta perspectiva se hace imprescindible evitar poner en marcha procesos de evaluación contradictorios o repetitivos, y para ello es importante lograr diseñar un marco estratégico común y aceptado por todos los actores implicados.
Los parámetros de evaluación usados hasta ahora se definen y validan con carácter general para un amplio conjunto de equipos de un territorio determinado. Debería modificarse esta perspectiva y adaptar los indicadores a la realidad y posibilidades de cada equipo o profesional. La evaluación tiene que realizarse con la finalidad básica de analizar la evolución de cada uno de ellos, más que para compararlos entre sí.
Los procesos de evaluación que se llevan a cabo por las distintas instituciones se desarrollan casi siempre con una periodicidad anual, coincidiendo con los ejercicios presupuestarios y la renovación de los contratos firmados con los equipos. Sería conveniente introducir cambios profundos en esta dinámica en la perspectiva de relacionar temporalmente las evaluaciones de los objetivos con los períodos marcados por los planes de salud de cada lugar. También es importante pensar que los distintos objetivos requieren diferentes períodos de evaluación. Una estrategia de esta naturaleza permitiría además «desconcentrar» los procesos evaluadores, eliminando las aglomeraciones y sobrecargas que se producen ahora en determinadas épocas de cada año.
La evaluación actual analiza de forma «vertical» y estanca determinados temas, sin tener en cuenta las interrelaciones existentes entre ellos. Es necesario diseñar sistemas de evaluación más «horizontales» que, al centrarse más en los resultados, permitan analizarlos de acuerdo con los distintos factores que los determinan.
Los procesos de evaluación se basan esencialmente en el análisis documental y de los registros, siendo la auditoría (interna o externa) el método utilizado con mayor frecuencia. Es preciso diversificar los procedimientos de evaluación y emplear aquellos que se adapten mejor a las características del objetivo o ámbito a valorar. También es interesante profundizar en el uso simultáneo de distintas metodologías en el mismo acto evaluador (por ejemplo, en visitas a centros o consultas).
En muchas ocasiones, los sistemas de información actuales no nos permiten evaluar resultados con la suficiente precisión. Es importante disponer de sistemas de información potentes que faciliten los datos necesarios para construir y valorar indicadores fiables y útiles.
La evaluación ha de tener consecuencias para ser creíble. La sensación que tienen los profesionales de que los resultados sirven sólo para rellenar estadísticas y reposar en los cajones de los despachos de los directivos responde bastante a la realidad. Es imprescindible garantizar la trascendencia de la evaluación, y que el profesional perciba cambios en su situación y medios derivados de la misma.
Estas y otras consideraciones deberían estar en el campo de prioridades de los altos responsables de nuestra atención primaria, si se quiere evitar la burocratización y degradación conceptual y teórica de la evaluación de los equipos y profesionales.
