Objectives. To evaluate knowledge in the general population about the rational use of non-steroidal analgesic-antithermal-antiinflammarory drugs (NSAIDs), and whether an informative intervention could improve their knowledge.
Design. An intervention study with a control group. The subjects were polled before and after intervention, which consisted in the passive distribution of informative leaflets on NSAIDs to the experimental group. The replies of the subjects of both groups were compared.
Setting. «Cerro del Aguila» (experimental group) and «Polígono Norte» (control) Health Districts in Sevilla.
Participants. 348 inhabitants (174 from each district), selected for age and sex in line with the proportions on the Municipal Roll, with people under 15 excluded.
Measurements and main results. About 30% did not spontaneously remember any NSAID. Almost 90% did not spontaneously remember any medical reaction. Self-medication and/or consumption on the advice of non-qualified people were as common as medical prescription.
Conclusions. Passive distribution of leaflets was useless as a way of improving users' knowledge of NSAIDs. The intervention needs to be actively carried out by the doctor, with consistency over time and back-up from other health educationalists.
Introducción
Como ya señalamos en un trabajo anterior1, los analgésicos-antitérmicos-antiinflamatorios no esteroides (AINE) constituyen el grupo farmacológico más utilizado por la población; muchos de ellos se consumen como automedicación y su abuso puede aumentar el riesgo de interacciones y de reacciones adversas medicamentosas (RAM)2. En dicho trabajo estudiamos los conocimientos y actitud de los usuarios en relación a su empleo, obteniendo como resultados principales: un 86,8% de los encuestados no recordó ninguna RAM potencial, sólo el 49,3% de los AINE declarados fueron prescritos por el médico, el 17,8% los tomaba a diario y el 5,7% más de un medicamento que contiene AINE al día. Señalábamos que estos resultados preliminares se enmarcaban en un estudio de utilización de medicamentos (EUM) con fase de intervención de tipo informativo, con grupo control y reevaluación posterior, el cual es el que exponemos a continuación.
Nos pareció de interés este trabajo porque en España existían escasos EUM sobre usuarios, y menos aún de los que tratan de evaluar la efectividad de determinadas intervenciones para mejorar el nivel de conocimientos de la población sobre autocuidados y/o automedicación3,4 y sobre conocimiento de AINE5. Tratamos de evaluar una campaña de tipo pasivo, similar a las que suelen realizar las autoridades sanitarias a nivel poblacional.
El objetivo primario de nuestro EUM fue evaluar el nivel de conocimientos de la población respecto al uso racional de AINE, y si este nivel podría aumentar con la intervención. Los objetivos secundarios consistieron en analizar si la intervención influyó en: a) el grado de identificación de AINE y de sus RAM, y b) la elección del médico como origen de la prescripción y fuente de consulta de dudas, frente a otros profesionales sanitarios o personas sin formación o actividad sanitaria, así como en la automedicación con AINE.
Material y método
Se encuestaron 348 habitantes de 2 zonas básicas de salud (174 en cada una de ellas) de la ciudad de Sevilla, siendo calculados los tamaños de las muestras según fórmula propuesta para comparar proporciones6; los tamaños de ambas poblaciones eran 21.265 y 43.757 personas. Asumimos como valor esperado del porcentaje de respuesta p=0,50, y un error alfa y beta de 0,05 y 0,20, respectivamente. La mínima diferencia entre proporciones que el estudio permitió detectar (nivel de sensibilidad) fue del 15%. La selección fue por muestreo aleatorio, a partir de los archivos de historias clínicas; los sujetos seleccionados fueron distribuidos secuencialmente por cuotas de edad y sexo según los porcentajes del padrón municipal hasta alcanzar el número de 174, y sólo fueron excluidos los menores de 15 años.
Las 2 zonas básicas de salud (ZBS) fueron «Cerro del Águila» (grupo experimental y «Polígono Norte» (grupo control) La encuesta se realizó por un único encuestador: el primer autor del presente trabajo, médico del centro de salud de la ZBS experimental. Se administró en el propio centro y, cuando esto no fue posible, por teléfono o en el domicilio de los pacientes. Éstos debían responder verbalmente a un protocolo estructurado, que incluía los siguientes parámetros:
Identificación de alguna marca comercial de AINE. Encuesta espontánea: «Dígame un medicamento que sirva para el dolor, la fiebre o la inflamación.» Encuesta dirigida: indicando sí/no de una lista con los 20 AINE más vendidos en Sevilla en el último semestre.
Origen del consumo. Encuesta espontánea: «¿Quién le aconsejó este medicamento?» (Se recogió, además del consumo o no del AINE, el motivo y la frecuencia del mismo, pero no se analizaron los procesos intercurrentes que pudieran condicionar la toma.)
Identificación de posibles RAM por AINE. Encuesta espontánea: «¿Conoce algún efecto secundario que pueda dar este medicamento?» Encuesta dirigida: indicando sí/no de una lista con las 11 RAM más frecuentes o relevantes7,8.
Consulta de dudas sobre los medicamentos. Encuesta espontánea: «¿A quién le consulta las dudas que puedan surgirle sobre este medicamento?»
El mismo cuestionario se pasó a todos los sujetos. La parte denominada «encuesta dirigida», que se refería a los parámetros «identificación de AINE» e «identificación de RAM» incluyó las referidas listas de AINE y RAM, respectivamente, que fueron leídas de modo sistemático a todos los sujetos, hubieran respondido satisfactoriamente o no a la previa «encuesta espontánea» (el hecho de responder a una no afectó a las respuestas de la otra).
La intervención consistió en la distribución pasiva de 10.000 folletos informativos sobre AINE (figs. 1-3) en las oficinas de farmacia y en las salas de espera del centro de salud de una de las zonas, permaneciendo la otra zona como grupo control (ésta se encontraba lo suficientemente alejada para no ser «contaminada» por la intervención); este tipo de intervención fue similar al que usualmente realizan las autoridades sanitarias en España.
La encuesta fue repetida un año después a los mismos sujetos, en ambos grupos de estudio; los parámetros fueron idénticos, y en el grupo experimental se preguntó además si recordaban haber visto el folleto.
Se compararon los datos obtenidos de los 2 grupos mediante test de ji-cuadrado *2, así como los de los mismos sujetos antes y después de la intervención (muestras apareadas) mediante el test de McNemar9.
Resultados
El índice de respuestas fue del 100% en la fase preintervención. En la fase postintervención fue del 98,1 y del 97,4% para cada grupo, no existiendo diferencias significativas en cuanto a variables sociodemográficas entre los sujetos perdidos y los que continuaron en el estudio. Tampoco se encontraron diferencias en función del modo y lugar de administración de la encuesta (telefónica/personalmente en consulta o en domicilio).
Un 52,9% en el grupo intervenido y el 51,7% en el grupo control tenía menos de 41 años población predominantemente joven. Hubo un ligero predominio del sexo femenino (52,9 y 51,7% de mujeres en cada grupo). Fue notable el elevado índice de analfabetismo (14,9 y 8,6%) y de personas con estudios primarios sin finalizar (45,4 y 44,8%). Las 2 muestras fueron homogéneas para estas 3 variables, lo que evitó la necesidad de estratificación en el análisis de los resultados. Los de la encuesta se resumen en las tablas 1 y 2. Cabe destacar lo siguiente:
Grado de identificación de AINE. Alrededor del 30% no recordó espontáneamente ningún AINE; tras la intervención, este porcentaje no sólo no disminuyó, sino que aumentó. Con la encuesta dirigida se consiguió reducir este porcentaje tras la intervención, pero no gracias a ésta, pues la reducción ocurrió también en el grupo control.
Origen del consumo. La automedicación o el consumo por consejo de personas no cualificadas fue tan frecuente como la prescripción médica (alrededor del 50%). Se encontró relación estadísticamente significativa entre la indicación del AINE por un médico y el consumo diario, en ambos grupos, tanto antes como después de la intervención; de todos los tratamientos diarios con AINE fueron por prescripción médica: en el grupo intervenido, el 73,7% antes de la intervención y el 69,2% tras la misma; en el grupo control, 92,3 y 72,7%, respectivamente (datos no presentados en la tabla).
Identificación de RAM potenciales por AINE. Casi un 90% no recordó ninguna mediante encuesta espontánea; el dolor abdominal fue la más recordada. Mediante encuesta dirigida, los porcentajes subieron, sobre todo en el grupo experimental en el apartado de RAM no gastrointestinales, fase postintervención.
Consulta de dudas sobre los medicamentos. Alrededor del 50-60% declaró que no consultaba sus dudas al médico (sumando los que no lo hacían nunca o lo hacían a fuentes distintas del médico). Tras éste, el farmacéutico fue la segunda fuente más consultada.
Comparación de los resultados antes y después de la intervención. Sólo se encontró mejoría en el grupo experimental en uno de los parámetros: la conveniencia de consultar las dudas al médico.
Actitud ante el folleto (datos no presentados en la tabla). Sólo el 17,2% de los sujetos del grupo experimental recordó haber visto el folleto; por otro lado, no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la mejora del nivel de conocimientos entre los que recordaron haber visto el folleto y los que no lo hicieron.
Discusión
En otros estudios de utilización de AINE con fase de intervención10-12 se obtuvieron mejores resultados que en el nuestro, si bien hay que considerar que su metodología fue diferente: a) los sujetos eran todos enfermos a los que se había prescrito AINE, por lo que podrían ser más receptivos a los mensajes sanitarios que las personas sanas en nuestro estudio tuvieron cabida tanto enfermos como sanos; b) la distribución fue activa, entregando el folleto en el momento de la prescripción, asegurándose la lectura en el 100% de los casos, y c) no se comprobó el conocimiento que los sujetos tenían sobre los AINE antes de la intervención, por lo que no pudo descartarse que los grupos experimental y control fueran homogéneos antes de la misma, ni pudo aplicarse el test de McNemar que es el que verdaderamente mostraría una mejora en el conocimiento de los individuos al compararse a sí mismos antes y después de la intervención. Preferimos la distribución pasiva para reproducir en lo posible las condiciones reales en las que se desenvuelven las campañas sanitarias que habitualmente se realizan a gran escala, y pretendimos que nuestras muestras fueran más representativas de la población general.
Podría cuestionarse la exclusión de los analfabetos que fueron numerosos de nuestro estudio, ya que la intervención exigía la lectura del folleto. Decidimos no excluirlos, pensando en la posibilidad de que les fuera leído por otras personas, y sobre todo por las ya expuestas razones de representatividad.
Es importante que los usuarios identifiquen las especialidades farmacéuticas de AINE más comunes10. De lo contrario, puede existir confusión con otros grupos farmacológicos, expectativas erróneas acerca del tratamiento e interacciones con otros fármacos de consumo regular. En nuestro estudio el porcentaje de desconocedores fue elevado, y no disminuyó satisfactoriamente tras haber llevado a cabo la intervención.
Diversos autores que realizaron estudios de intervención consideraron como un éxito de ésta el aumento del grado de automedicación para síntomas menores13,14, con la condición de que los pacientes recibieran información suficiente sobre las posibles RAM; nosotros no tratamos de fomentar la automedicación, pues estimamos que el nivel cultural global no alcanzaba el mínimo necesario. El número de personas que declaró consumir AINE por consejo de amigos y familiares fue menor del esperado es bien sabido que esta es una práctica muy frecuente en nuestro medio; es posible la existencia de un sesgo al conocer los sujetos que el encuestador era médico. De todos modos, nuestra intervención no cambió el patrón de respuestas acerca del origen de la prescripción. Ese mismo sesgo pudo ser el causante de que la mayoría de los tratamientos diarios con AINE fueran declarados como de origen médico; el número real debería ser menor, ya que no nos pareció que ninguno de ellos estuviera justificado considerando como justificado: a) reumatismos inflamatorios crónicos; b) antiagregación plaquetaria, y c) dolor oncológico. En cuanto a la identificación de RAM, cabe destacar que, a diferencia de otros estudios10,12, no se preguntó por las ocurridas al encuestado, sino por las que él conociera como potencialmente producidas por AINE; sin embargo, muchos de nuestros encuestados nos comentaron que creían que el AINE carecía de RAM, al no haberlas sufrido personalmente. Los resultados fueron pobres incluso para RAM supuestamente muy divulgadas, como las gastrointestinales; en la encuesta espontánea sorprende el casi nulo conocimiento sobre la hemorragia gastrointestinal alta, que es una RAM grave, autoidentificable y con impacto epidemiológico: 40-50 casos por 100.000 personas y año15. A pesar de que ésta fue una información prioritaria del folleto, no se consiguió mejorar su conocimiento. El porcentaje de conocedores de RAM no gastrointestinales encuesta dirigida fue significativamente superior en el grupo intervenido en la fase postintervención; sin embargo, el test de McNemar cuestionó esta mejoría, ya que los mejores resultados se obtuvieron en el grupo control; recordemos que este test es el de las muestras apareadas: enfrenta a sujetos que identificaban alguna RAM antes de la intervención y no lo hicieron con ninguna tras la misma, frente a los que no identificaban ninguna y, tras la intervención, lo hicieron con alguna; en el grupo control el número de «nuevos» conocedores fue mucho mayor al de «antiguos» conocedores que dejaron de serlo, lo que no ocurrió en el grupo experimental.
Las relaciones entre médicos y farmacéuticos han sido objeto de estudio desde distintos puntos de vista16-19. No habría objeciones a que el farmacéutico aconseje sobre los tratamientos siempre que posea los suficientes conocimientos19. Una limitación a considerar sería el desconocimiento de la patología asociada de los pacientes, que podría condicionar el uso de los medicamentos. Además, en nuestro medio es frecuente que el farmacéutico no se encuentre presente en la oficina de farmacia, quedando como dispensadores de los medicamentos personas no cualificadas. Por ello, en el folleto aconsejamos la consulta al médico. Este fue el único parámetro que aparentemente mejoró en el grupo intervenido (test de McNemar), sin que hayamos podido demostrar que ello se derive de la lectura del folleto.
En efecto, el alcance de la distribución de folletos fue insatisfactorio. El número de los que recordaron haberlos visto, aun siendo bajo, fue suficiente desde el punto de vista estadístico para afirmar que en ellos no fue mejor el conocimiento sobre AINE que los que no lo recordaron; no fue suficiente para poder extraer conclusiones acerca de la idoneidad de su formato y contenidos. La distribución activa de folletos, practicada por diversos autores10-12,20, hubiera conducido a otro tipo de estudio, que sí valoraría la calidad del mensaje transmitido; como se ha dicho, nosotros optamos por analizar el alcance de una distribución pasiva como las que habitualmente se realizan en nuestro medio.
Nos preguntamos si todos los sujetos que declararon no haber visto el folleto realmente no lo habían hecho, teniendo en cuenta que: a) el 100% declaró haber estado en alguna ocasión en el centro de salud o en alguna de las oficinas de farmacia donde se encontraban depositados los folletos, y b) la reposición de los folletos fue diaria. Parece razonable suponer que los sujetos habían olvidado el hecho. La encuesta de Gibbs et al12 obtuvo resultados menos satisfactorios cuando fue repetida un año después, lo que sugiere que, mientras mayor sea el período transcurrido entre la encuesta y el hecho que se pretende evaluar, menor es el recuerdo de los resultados21. En cualquier caso, el poder determinar si nuestro folleto pasó desapercibido o fue visto pero olvidado pertenece al terreno de la especulación.
En conclusión, se constata un alto grado de automedicación de AINE y/o consumo por consejo de personas no cualificadas, junto con un escaso grado de identificación como grupo farmacológico y de sus posibles efectos adversos; por ello, existe una necesidad de promover medidas informativas sobre los medicamentos para la fiebre, el dolor y/o la inflamación, en la línea de fomentar los autocuidados para aliviar síntomas menores. La distribución pasiva de folletos se ha revelado como no efectiva, por lo que se sugiere la intervención activa por parte de los médicos prescriptores y con continuidad en el tiempo, apoyándose en otros agentes de educación sanitaria (personal de enfermería, farmacéuticos)13,21.
