Objetivos. Medir el grado de corrección de las decisiones sobre contraindicaciones vacunales (CV), tomadas por profesionales de atención primaria relacionados con el programa de vacunaciones, identificando asociaciones con variables de tipo personal u organizativo. Sondear la opinión de los profesionales sobre el origen de las falsas contraindicaciones y la formación en el programa.
Diseño. Estudio transversal.
Emplazamiento. Centros de atención primaria de la ciudad de Málaga y su área metropolitana.
Participantes. 173 enfermeras y 68 médicos de dichos centros.
Intervenciones. Cuestionario a profesionales acerca de decisiones clínicas y opiniones en relación a las CV.
Resultados. La peor puntuación media es la registrada en los supuestos clínicos referentes a las vacunas de virus vivos (634 puntos sobre 1.000) y a la vacunación antitosferínica (791 puntos). Los ítems de contraindicaciones generales, alcanzan mejor puntuación (865 puntos).
Conclusión. Los criterios profesionales sobre CV deben ser actualizados y unificados.
Introducción
La vacunación constituye uno de los elementos más útiles en la prevención de determinadas enfermedades infecciosas; es una de las actividades sanitarias más eficaces y extendidas y con mejor relación coste-beneficio1. El Programa de Vacunaciones de Andalucía (PVA) está considerado uno de los «programas estrella» del nivel primario de atención.
En el éxito del programa intervienen multitud de factores. Uno de ellos es el nivel de calidad de las decisiones profesionales en materia de contraindicaciones a la vacunación (CV). Es decir, el mayor o menor acierto de los profesionales a la hora de determinar si los estados de salud e inmunitario de un individuo desaconsejan la administración de ciertas vacunas. El problema de malpraxis profesional en esta área supone una dificultad para la consecución de coberturas vacunales óptimas y un aumento de los costes de la asistencia sanitaria: duplicidad de visitas al punto de vacunaciones, derivaciones y consultas innecesarias a otros profesionales y necesidad de invertir recursos en la recuperación de niños no vacunados en su momento debido a una mala valoración profesional. La posibilidad de vacunación indebida, con riesgo para el niño o sus familiares, resulta aún más inquietante.
Las «oportunidades perdidas» de vacunación, causadas en buena parte por la circulación de falsas contraindicaciones, son motivo frecuente de preocupación en los centros de atención primaria de salud (APS) de Málaga, por ser causa de retraso o de no vacunación de un 1-4% de los niños menores de 2 años2-4.
Las falsas contraindicaciones a la vacunación son ideas erróneas o anticuadas acerca de la conveniencia de no vacunar en determinadas circunstancias. Sería ilusorio fijar en exclusiva su origen en la creencia popular; este es un fenómeno de naturaleza compleja, no siendo desdeñable el papel negativo jugado por algunos profesionales de la salud5-8.
El objetivo de este trabajo es triple: a) medir el grado de corrección de las decisiones sobre contraindicaciones vacunales, tomadas por profesionales de APS relacionados con el PVA; b) determinar la influencia de ciertas variables (de tipo personal y organizativo), sobre dicho grado de corrección, y c) sondear la opinión de los profesionales sobre el origen de las falsas contraindicaciones y sobre formación en el programa de vacunas.
Material y método
El diseño es transversal, con recolección de información de un grupo de profesionales mediante cuestionario. Tiene como ámbito los centros de APS de la ciudad de Málaga y otros municipios de su área metropolitana. De un total de 23 centros, 15 pertenecen a la «red reconvertida» (RR), formada por centros de salud y 8 pertenecen a la «red no reconvertida» (RNR), integrada por ambulatorios y consultorios. Cada centro, dispone de uno o más puntos de vacunaciones.
El grupo estudiado, lo integran 68 médicos con título de puericultor o pediatra vías MIR y no MIR y 173 enfermeras con título de ayudante técnico sanitario (ATS) o diplomado universitario en enfermería (DUE) vías escuela universitaria y convalidación, trabajadores habituales (>6 meses) de los centros escogidos. Todos cumplen la condición de tener capacidad de decisión o consejo profesional sobre si un niño menor de 2 años debe o no ser vacunado.
Las vacunas a las que se limita el presente estudio son las correspondientes a la primera etapa del calendario andaluz de vacunaciones vigente en 1995: recién nacidos (hepatitis B, HB), 3 meses (difteria-tétanos-tos ferina DTP+polio Po), 5 meses (DTP+Po), 7 meses (DTP+Po+HB) y 15 meses (DT+Po+sarampión-rubéola-parotiditis, SaRuPa).
La fuente principal de información es un cuestionario, de tipo autoadministrado y confidencial, compuesto por 34 ítems: 22 tratan los supuestos clínicos (tabla 1) y los 12 restantes abordan criterios de selección muestral, datos de filiación de los encuestados y opiniones de éstos (tabla 2). Los supuestos clínicos a los que el profesional había de dar solución son situaciones frecuentemente abordadas en la literatura y que poseen una o varias respuestas correctas según criterio de organismos internacionales9, sociedades científicas10-15 y expertos nacionales16,17 o extranjeros18. Hemos valorado preferentemente aquellas indicaciones procedentes de organismos oficiales andaluces19-26 y de otras comunidades autónomas1,27.
Hemos evitado todos aquellos supuestos cuya interpretación o solución pudiera resultar confusa, conflictiva o sujeta a criterios escasamente consensuados, como sería el caso de la vacunación antitosferínica en niños que convulsionaron con una dosis previa.
Realizamos el pilotaje y validación simple del cuestionario, en los 2 centros de APS de la ciudad de Marbella; la distribución y recogida del cuestionario definitivo se hizo durante los meses de julio y agosto de 1995.
Cada uno de los 22 supuestos o situaciones tratadas se presenta con distinta frecuencia en los centros en estudio; la repercusión de la decisión adoptada, sobre la salud del niño, también es diferente en cada caso. En función de esas 2 variables, hemos asignado un valor o «peso» propio a cada supuesto y a las 4 respuestas posibles en cada supuesto: «vacunar con normalidad»; «vacunar de todo, menos de ..... (especificar)»; «no vacunar de nada, al menos por ahora», y «derivar a otro profesional». Esta ponderación se realizó recurriendo al juicio de 6 expertos; tras valoración individual, se llegó a un consenso mediante discusión de grupo (tablas 1 y 3).
El esquema interpretativo otorga el «perfil ideal» en materia de CV al profesional cuyo cuestionario arroje la puntuación máxima (1.000). Un cuestionario valorado en 500 clasifica al autor como poseedor de un «perfil neutro» (ni beneficioso, ni perjudicial); un ejemplo de éste sería el individuo que lo consultase todo por no tener conocimiento alguno de la materia. La puntuación cero corresponde al perfil de decisión profesional absolutamente opuesto al estándar deseado. La puntuación comprendida entre 0 y 500 representa, pues, los «perfiles perjudiciales» y en el intervalo entre 500 y 1.000 se sitúan los «perfiles beneficiosos».
La variable dependiente del estudio es el «nivel de calidad de las decisiones profesionales en materia de contraindicaciones a la vacunación» (a la que llamaremos «corrección de decisiones»). Las variables independientes son: «sexo», «edad», «titulación (pediatra vía MIR, pediatra vía no MIR, puericultor, DUE por titulación inicial, DUE por convalidación y ATS)», «años de ejercicio profesional», «años de experiencia en el PVA», «horas de formación en vacunaciones en el último año», «tipo de vinculación laboral (propietario, interino y contratado)» y «tipo de centro de APS (RR o RNR)».
Al no parecernos el ámbito en estudio (Málaga) representativo de entidades más grandes (Andalucía o España), las conclusiones de este trabajo no deben ser extrapoladas más allá de dicho ámbito.
Los cuestionarios fueron codificados, grabados en soporte magnético (base de datos D-BASE III Plus) y analizados mediante el programa estadístico SPSS/PC (+).
El tamaño de la muestra conseguida (208 individuos) es equiparable al de la población (fracción de muestreo=86,3%) y no hay razón para pensar que las variables independientes se distribuyen de modo diferente entre la población no estudiada (los no encuestados estaban de vacaciones). Por ello, fue innecesario el cálculo de tests de contraste de hipótesis y de intervalos de confianza.
La exigua cantidad de profesionales que no respondieron (sólo 4) también hizo innecesario el estudio de las características de los mismos.
El análisis estadístico consistió en: a) descripción de la variable dependiente; b) medida de la fuerza de asociación entre variables (regresión lineal múltiple): análisis univariante y multivariante, y c) determinación del modelo explicatorio final. En la selección del modelo de variables predictoras se empleó el método FORWARD STEPWISE (hacia delante).
La elección del modelo lineal se realizó tras descartar, mediante representación gráfica (nube de puntos), la existencia de asociaciones curvilíneas entre parejas de variables. El test de Kolmogorof-Smirnof evidenció que la variable dependiente «corrección de decisiones» sigue una distribución normal (fig. 1).
Resultados
Distribución de la variable dependiente «corrección de decisiones»
La puntuación media obtenida fue de 766, con una desviación típica de 126.
El 74% de las respuestas fueron acertadas. Del 26% de «fallos», un 39% correspondió a atrasos indebidos en la vacunación, 36% a vacunación incorrecta (vacunar o retirar vacunas sin estar indicado) y 25% a derivaciones injustificadas a otros profesionales.
Existe alguna diferencia entre médicos (797) y enfermeras (755). Según titulación, las medias son: pediatra vía MIR (833), puericultor (807), DUE (765), pediatra vía no MIR (755), DUE por convalidación (729) y ATS (668).
El valor promedio de la variable dependiente, en cada una de las 22 situaciones clínicas descritas, presenta un amplio rango (fig. 2). En general, los profesionales se muestran menos acertados en las contraindicaciones de la vacuna antipertussi (791) y, sobre todo, en las relativas a vacunas de virus vivos: polio y SaRuPa (634). En los ítems de contraindicaciones generales, la puntuación media es mayor (865).
Medida de fuerza de asociación entre variables
En el análisis multivariante, de las 8 variables independientes incluidas en el estudio (sexo, titulación, horas de formación, tipo de centro, edad, experiencia en vacunaciones, vínculo laboral y experiencia profesional), sólo 3 mostraron capacidad explicatoria de la variabilidad de la variable dependiente (p<0,05): sexo (a favor de las mujeres: coeficiente de regresión «mujer»=77,36 ; intervalo de confianza=41,69/113,03); titulación (a favor de las titulaciones médicas: CR«DUE»=77,11; IC=28,07/126,15; CR «DUE convalidado»=126,09; IC=67,04/185,14; CR «ATS» =166,71; IC=71,38 /262,04) y horas de formación en vacunaciones en el último año (a favor del tiempo de dedicación: CR=0,91 por cada hora de dedicación; IC= 0,20/1,62).
Ítems de opinión
Un 48,9% de los profesionales opina que las decisiones incorrectas en CV están originadas por insuficiente formación y un 43,7% las atribuye a no unificación de criterios de actuación. Por ello, un 37,3% de los respondedores propone reforzar la formación continuada y un 11,0% potenciaría la protocolización de decisiones.
Discusión
Todo empleo de cuestionarios debe contemplar la posibilidad de sesgo de falseamiento. En nuestro caso, éste se produciría por cumplimentación no privada, es decir, consultando personas o bibliografía. Esta «trampa», similar a «copiar en un examen», limita el conocimiento de la realidad, aunque no reduce la utilidad del cuestionario como instrumento formativo y, en el peor de los casos, reflejará la situación existente «después» de la encuesta. La inquietud docente de los autores queda avalada por el posterior envío, a todos los participantes, de comentarios relativos a la actuación profesional óptima en cada situación planteada en el cuestionario.
El nivel alcanzado en los casos relacionados con el sida es de los más bajos, quizás por la inexperiencia en el tratamiento inmunitario de estos enfermos y sus familiares. El riesgo que representa para estas personas la vacunación con virus vivos (polio y SaRuPa) hace que sean preferentemente seguidas en el nivel especializado. Tampoco lograron puntuaciones altas algunos ítems relativos a la vacunación antitosferínica, tal vez por las excesivas precauciones que muchos profesionales adoptan ante esta vacuna la más reactógena del calendario vacunal. Zotti et al (1992) también encuentran mayores dudas en el manejo de las contraindicaciones de las vacunas de virus vivos y antipertússica28.
Es notable el número de respuestas erróneas ocasionado por derivaciones injustificadas a otros profesionales y por retrasos indebidos en la vacunación. La pérdida de oportunidades para vacunar parece ser un mal demasiado frecuente en nuestro medio29-32.
La inclusión de la variable sexo en el modelo explicatorio final es difícil de justificar. No hemos encontrado evidencias bibliográficas de un mejor aprovechamiento académico del sexo femenino en la edad adulta, ni de un mayor interés de la mujer hacia el programa de salud materno-infantil. La cuestión queda abierta para estudios que se realicen en ámbito geográfico diferente o que controlen variables distintas a las aquí tratadas.
La presencia de la variable titulación es más fácil de explicar y radica, sin duda, en el peor tratamiento que esta materia recibe en los planes de estudio de enfermería. No obstante, resulta alentadora la existencia de diferencias claras entre la titulación actual (DUE) y la antigua (ATS).
Uno de los resultados más llamativos es la no evidencia de asociación entre experiencia en vacunaciones y corrección de decisiones. La bondad de la actuación profesional en un campo en tan rápida evolución como el de las vacunas es más cuestión de ciencia que de experiencia.
Zotti et al, en el estudio antes referido, destacan un mayor nivel de conocimientos, en materia de CV, entre los facultativos italianos con menos de 20 años de ejercicio profesional y en los vinculados a centros públicos de vacunación.
Podría argumentarse que el modelo final de variables explicatorias se encuentra sesgado por la subjetividad de la escala de medida utilizada (juicio de expertos). Esta posibilidad es poco plausible, ya que, paralelamente al análisis principal, hemos repetido la regresión múltiple empleando 3 escalas diferentes, con resultados similares a los aquí presentados. Aun así, no debe descartarse totalmente la posibilidad de distintos resultados con diferentes escalas.
Pensamos que este trabajo puede ser punto de partida de otros que aborden el resto de las dimensiones del problema, como por ejemplo las creencias de los usuarios en ciertas falsas CV.
Agradecimientos
A Manuel Bobenrieth Astete, profesor y coordinador de publicaciones de la Escuela Andaluza de Salud Pública (Granada), por la revisión del presente artículo.
Y a los colaboradores, diplomados de enfermería, de los centros de atención primaria y consultorios de Málaga: G. Gallardo García, Centro Salud Torremolinos; R. Francisco Vera Carrasco, Centro Salud Alhaurín-Churriana; M. Vila Clavero, Centro Salud Rincón de la Victoria; F. Moreno Fontalba, Centro Salud Puerto de la Torre; E. Cardosa Herrera, Centro Salud Limonar; C. Raposo Crespo, Consultorio Miraflores; L. Martínez Martínez, Centro Salud Trinidad; M.T. Ramos González, Centro Salud Palma-Palmilla; M. Sánchez Fernández, Centro Salud Palma-Palmilla; J. María Ocón Sánchez, Centro Salud Carranque; T. Monasterio-Huelin Maciá, Centro Salud Campanillas; R. Garrido Reina, Consultorio Centro; L. Valverde Rodríguez, Consultorio Capuchinos, y C. Mérida Moreno, Consultorio Tiro Pichón.
