Objetivo. Conocer la actitud en la prescripción de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y gastroprotectores de los médicos de medicina general y traumatología ambulatoria, y su adecuación a criterios de calidad.
Diseño. Descriptivo transversal.
Emplazamiento. Medicina general y traumatología ambulatoria de la comarca interior de Vizcaya.
Participantes. Se envió un cuestionario a todos los médicos que trabajan en medicina general (146) y traumatología ambulatoria (19) de la comarca interior.
Mediciones y resultados. Se obtuvo un porcentaje de respuesta final del 78,2%. El cuestionario constaba de 14 preguntas y recogía variables demográficas y referentes al uso de AINE y gastroprotectores. Los criterios de prescripción de AINE y gastroprotectores se obtuvieron de una revisión bibliográfica efectuada previamente al inicio del presente trabajo. Los factores de riesgo tenidos más en cuenta son la historia previa ulcerosa (83%) y la edad > 65 años (51,2%).
Conclusiones. Gran parte de los facultativos conceden una alta importancia a los efectos gastroerosivos de los AINE, pero utilizan los más lesivos aun en pacientes con factores de riesgo, prescribiendo gastroprotectores de muy dudosa eficacia. La edad es poco tenida en cuenta como factor de riesgo.
Objective. To find the attitude of doctors working in General Medicine and out-patient Traumatology to the prescription of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) and if these attitudes fit quality criteria.
Design. Crossover, descriptive study.
Setting. General Medicine and out-patient Traumatology in the Inland Area of Vizcaya.
Participants. A questionnaire was sent to all doctors working in General Medicine (146) and out-patient Traumatology (19) in the Inland Area.
Measurements and results. There was a 78.2% final reply rate. The questionnaire had 14 questions and collected the demographic variables and those which referred to the use of NSAIDs and stomach protectors. The prescription criteria for NSAIDs and stomach protectors were taken from a review of the literature before beginning this study. The most frequent risk factors were a previous history of ulcers (83%) and age > 65 (51.2%).
Conclusions. Although a great many doctors attached great importance to the erosive effects of NSAIDs on the stomach, they still use the most damaging drugs on at-risk patients and prescribe stomach protectors whose efficacy is very doubtful. Age is not thought of enough as a risk factor (only half the doctors considered it); the NSAID which were less damaging to the stomach were little used.
Introducción
Los antiinflamatorios no esteroides (AINE), dada la creciente liberalización de su comercio, son fármacos con un amplio y progresivo uso en los últimos años, tanto por prescripción facultativa como por autoprescripción1,2. Se ha observado un especial incremento en el grupo de edad superior a 65 años por el aumento en la longevidad de la población (con aparición de un mayor número de patologías subsidiarias de tratamiento con AINE) y por la indicación de ciertos AINE para diversas patologías (profilaxis del IAM, ACV...). Por otra parte, la implicación de los AINE en la patología ulcerosa gastroduodenal es un hecho totalmente aceptado en la actualidad1-3. Todo ello hace que aunque el riesgo individual asociado a AINE no es alto, su amplia difusión convierte a éste en un problema importante tanto en términos de morbimortalidad como por el elevado coste económico que suponen2,3.
Actualmente son bien conocidos varios factores de riesgo que predisponen al desarrollo de lesiones gastroduodenales asociadas a su consumo, que serían subsidiarios de tratamiento profiláctico con gastroprotectores: edad mayor de 65 años, historia previa ulcerosa y tratamiento concomitante con esteroides son los factores principalmente asociados1,3-5,17. Respecto a H. pylori, se ha concluido que no aumenta la frecuencia de úlceras asociadas al consumo de AINE, pero sí incrementa la gravedad de las mismas7,9,10.
En cuanto a la gastroprotección, conviene recordar que en la actualidad sólo el acexamato de cinc y el misoprostol han demostrado en estudios aleatorizados su potencial capacidad para la prevención de gastropatía secundaria al consumo de AINE18,21-23,25-27.
Durante nuestra formación como residentes de medicina familar y comunitaria, hemos entrado en contacto con numerosos profesionales que emplean criterios muy distintos en la prescripción de AINE y gastroprotectores. Ante esta situación, y dada la importancia cuantitativa y cualitativa de la prescripción de estos medicamentos y sus consecuencias, nos ha parecido importante profundizar en el conocimiento de la situación para saber si las actitudes prácticas de los facultativos en esta cuestión se adecuan o no a ciertos criterios de calidad extraídos de la literatura actual.
Los objetivos de nuestro trabajo son, por tanto, conocer la importancia que conceden a los problemas gastroerosivos de los AINE la población médica de nuestro entorno, saber si los más prescritos son los menos gastrolesivos, y por último, conocer los factores de riesgo que más tienen en cuenta a la hora de asociar gastroprotectores a los AINE, comprobando en todos los casos su adecuación a lo expuesto en la literatura médica.
Material y métodos
Se ha realizado un estudio descriptivo transversal. La población a estudiar estuvo constituida por todos los médicos que trabajan en medicina general y en traumatología ambulatoria de la comarca interior de Vizcaya, fueran o no titulares de la plaza: 146 médicos generales (107 integrados en equipos de atención primaria, 25 como APD y 14 de cupo) y 19 traumatólogos (de los cuales 14 eran jerarquizados y 5 no).
Los datos se obtuvieron mediante un cuestionario elaborado por los propios autores que constaba de 10 preguntas cerradas y 4 abiertas, en el que se recogieron tanto variables demográficas (edad, sexo, especialidad, años trabajados y modelo de atención) como variables referentes al uso de AINE y gastroprotectores (importancia asignada de los efectos gastroerosivos asociados al tratamiento con AINE, características del paciente que el profesional tiene en cuenta a la hora de prescribir un AINE u otro, AINE prescrito con más frecuencia en los últimos 12 meses, AINE más utilizado en pacientes con patología inflamatoria osteoarticular importante y con factores de riesgo gastroerosivos, aspectos tenidos en cuenta a la hora de prescribir un gastroprotector asociado al tratamiento con AINE, dosis y fármaco utilizado con fines gastroprotectores y, por último, impresión subjetiva en cuanto a la efectividad del gastroprotector utilizado).
Se realizó un pilotaje con 9 médicos de medicina general no incluidos en la población a estudio, con el fin de valorar la compresión del cuestionario.
Los cuestionarios se enviaron a cada uno de los médicos contactando previamente con el coordinador de cada centro de salud, ambulatorio o consultorio, para explicar el objeto del estudio y solicitar su colaboración en el reparto de los cuestionarios. En una primera fase de recogida de datos que abarcó cerca de 3 meses, obtuvimos un porcentaje de respuesta del 73%. Para la captación de los no respondedores se envió de nuevo el cuestionario a cada uno de ellos, consiguiendo finalmente obtener hasta un 78,2% de respuesta en el plazo de un mes más.
Como criterios de prescripción de AINE y gastroprotectores, se emplearon los obtenidos de una revisión realizada por los propios autores al inicio del presente trabajo, empleando MEDLINE como fuente de datos y abarcando los 3 últimos años. Las palabras clave utilizadas fueron: AINE, úlcera péptica, lesiones gastroduodenales y prevención.
De dicha revisión concluimos que, para la mayor parte de los autores, el ibuprofeno y la nabumetona son en principio los AINE menos gastroerosivos9-17,24,25. El naproxeno y diclofenaco pertenecen a un grupo intermedio y el piroxicam es catalogado como el más gastrotóxico. La población más sensible al potencial efecto gastroerosivo de los AINE estaría formada por pacientes con historia previa ulcerosa4,5,8,17, personas mayores de 65 años1,4,6,17 y población en tratamiento concomitante con otras medicaciones (sobre todo esteroides)5,7. Por lo tanto, en todo paciente con cualquiera de estos factores de riesgo, y que necesitase tratamiento con AINE, debería emplearse la nabumetona o ibuprofeno además de gastroprotección. Conviene recordar que únicamente el acexamato de cinc, a dosis de 300 mg/noche18-20,23, y el misoprostol, a dosis de 200 mg/8-12 h21,22,25-27,30,31 han demostrado en la literatura revisada, ser aptos para la prevención de la gastropatía secundaria al consumo de AINE. Otros fármacos clásicamente utilizados como el sucralfato1,17,25,38 o los anti-H217,28,29 se han demostrado ineficaces como profilácticos de toxicidad gastroduodenal por AINE. El omeprazol, a dosis de 40 mg/día obtiene resultados muy prometedores en este campo27, aunque dada la brevedad de los estudios realizados parece arriesgada su recomendación sin reservas.
Para el análisis de datos, se ha empleado el programa informático EPI INFO 6. Se realizó una descripción de la distribución de la totalidad de las variables contempladas y se cruzaron las que a nuestro juicio eran más relevantes para explicar las diferencias encontradas, mediante el test de ji-cuadrado (la experiencia de trabajo en relación a los AINE más utilizados, y en relación a la importancia asignada de los efectos gastroerosivos de los AINE. Otras variables cruzadas han sido AINE más utilizado en pacientes de riesgo según la especialidad del profesional).
Resultados
Se enviaron un total de 165 cuestionarios, 146 dirigidos a médicos de atención primaria (AP) y 19 a traumatólogos. El índice de respuesta fue de un 78,2% (116 médicos de AP y 13 traumatólogos). La edad media de los médicos que respondieron fue de 41,3 años (RIC=41,3±1,96) y por sexo 92 fueron varones (71,3%) y 37 (28,7%) mujeres. El 60% tenía una experiencia de trabajo igual o superior a 10 años; 74 (63,8%) de los médicos de AP poseen la especialidad de medicina familiar y comunitaria, 27 (23,4%) son médicos generales y 15 (13%) tienen otras especialidades. Un 74,4% trabaja como médicos de equipos de atención primaria (EAP). De los traumatólogos, 9 son jerarquizados.
El potencial gastroerosivo de los AINE es considerado de moderado a muy alto por un 89,9%, siendo para un 10,1% baja o muy baja la importancia que conceden a este aspecto. El 92% de los encuestados aseguran tener en cuenta las características del paciente a la hora de prescribir un AINE; en cuanto a los factores de riesgo considerados, la historia previa de patología ulcerosa gastroduodenal es apuntada por el 83% y la edad superior a 65 años por el 51,2%; un 25,6% no tiene en cuenta otros factores (fig. 1).
De los AINE, el diclofenaco es señalado como el más prescrito (51,3%), mientras sólo un 6,4% utiliza nabumetona o ibuprofeno (fig. 2).
En los casos de pacientes con factores de riesgo gastroerosivo, un 41,9% de los médicos no usaría AINE. Para los que los siguen utilizando, el diclofenaco continúa siendo el más empleado (26,6%), prescribiendo los de menor potencial gastroerosivo sólo un tercio de los facultativos. Por especialidades, son los traumatólogos los que menos AINE prescriben en pacientes de riesgo, mientras que los médicos de AP aumentan la prescripción de nabumetona e ibuprofeno (fig. 3).
Un 93% de los encuestados asegura tener en cuenta las características del paciente a la hora de prescribir un gastroprotector, y un 2,3% no las considera necesarias. Entre dichas características, la historia previa de patología ulcerosa es considerada por el 79,5%, mientras que la edad superior a 65 años por sólo el 58,3% (fig. 1). Como gastroprotector, la ranitidina es utilizada por el 65,9%, el misoprostol por un 36,4% y el acexamato de cinc por el 33,3%. Un 1,6% de los facultativos no utilizaría gastroprotectores (fig. 4), mientras que el 91% los considera efectivos o muy efectivos. Realizado el análisis estadístico mediante ji-cuadrado para comprobar si en el patrón de prescripción influyen variables como la especialidad médica y la experiencia de trabajo, no hemos hallado significación estadística (p=0,461 y p=0,283, respectivamente).
Discusión
Hemos obtenido un porcentaje de respuesta del 78,2%, que creemos confiere solidez a los datos hallados para la muestra de población estudiada. Consultada la bibliografía al respecto35, nos parece un porcentaje muy elevado que atribuimos en gran medida al contacto previo con el coordinador de cada centro. No creemos que pueda existir sesgo de selección, ya que la muestra abarca a la totalidad de plazas médicas de atención primaria y traumatología ambulatoria de la comarca interior de Vizcaya, y el cuestionario fue enviado a todas ellas, con independencia de que en ese momento estuviesen ocupadas por el titular, un interino o un sustituto.
Hecha una búsqueda bibliográfica en la base de datos MEDLINE, entre los años 1990-1997, no hemos hallado ningún estudio de características similares al nuestro, tanto en su diseño como en sus objetivos, por lo que nuestros datos no pueden ser comparados a los de otros autores, si bien hemos hallado un trabajo similar37, que al comparar ibuprofeno frente a otros AINE considera la necesidad de prescribir un tratamiento gastroprotector asociado, aunque hay que considerar que su diseño es totalmente diferente.
Siguiendo nuestros datos, existe una amplia concienciación sobre la potencial gastrolesividad de los AINE en la población médica de nuestro entorno, que no parece estar en relación ni con los años de experiencia de trabajo ni con el tipo de especialidad médica considerada. Es muy probable que sea ésta una de las razones por la que los facultativos aseguren seleccionar al paciente cuando prescriben un determinado AINE y/o gastroprotector.
Al revisar la literatura consultada, la historia previa de enfermedad ulcerosa4,5,8,17, especialmente en los últimos 10 años, la edad superior a 65 años1,4,6,17 y el empleo concomitante de esteroides5,7,17 son los factores de riesgo que más aumentan la probabilidad de desarrollar lesiones gástricas al emplear AINE. Entre nuestros objetivos estaba conocer si dichos factores eran tenidos en cuenta por el colectivo médico estudiado. Observando la figura 1 vemos que, así como la historia previa ulcerosa es apuntada por una amplia mayoría, la edad es olvidada por la mitad de ellos y el empleo de esteroides no se menciona como tal (se incluiría en el apartado «tratamiento concomitante»).
Se ha demostrado que hay una relación directamente proporcional entre las dosis y el riesgo de complicaciones hemorrágicas en los distintos AINE, tanto salicílicos como no salícilicos39. Igualmente se han realizado estudios entre diversos tipos de AINE para compararlos entre sí, en cuanto a su capacidad para producir complicaciones ulcerosas9. En los artículos revisados que hacen referencia a la probabilidad de presentar lesiones gastrointestinales asociadas a la ingesta de los diferentes tipos de AINE clásicos, para dosis antiinflamatorias equivalentes, se cataloga al piroxicam como el más tóxico, seguido de la indometacina9,37.
Por todo ello, llama la atención que aun identificando factores de riesgo en los pacientes, casi un 60% de los facultativos continuaría prescribiendo AINE y, de ellos, aproximadamente un 40% utiliza los etiquetados en la literatura como de riesgo gastroerosivo medio-alto (diclofenaco, piroxicam y aceclofenaco)9,18. Esto nos lleva a pensar que hay un amplio sector de población que todavía sigue presentando riesgo, bien por no haber sido identificados como tales, o bien porque aun siendo detectado dicho riesgo se le ha indicado un AINE «gastroerosivo». Igualmente, en la preferencia de uso de AINE, son éstos los más prescritos, muy por encima de otros del tipo ibuprofeno y nabumetona.
Siguiendo nuestros datos, no parece haber diferencias significativas para lo anteriormente comentado que dependan del tipo de colectivo médico consultado (atención primaria y traumatología ambulatoria), si bien el número de traumatólogos incluidos es muy pequeño, y quizás hiciera falta una muestra más amplia para poder realizar una verdadera comparación entre colectivos.
Los AINE menos gastrotóxicos (ibuprofeno y nabumetona)9,17,24,25, como hemos hecho referencia, son poco empleados, sin que podamos añadir en este punto las razones concretas, ya que en nuestro cuestionario no se incluía ninguna pregunta al respecto. Podrían estar implicadas razones de tipo subjetivo, como la consideración de que estos fármacos pudieran tener una menor potencia antiinflamatoria, así como la menor experiencia en su uso, en el caso de nabumetona, debido a su menor tiempo de comercialización frente a otros fármacos considerados como más «clásicos».
Los gastroprotectores siguen un patrón de prescripción paralelo a los AINE en cuanto a su indicación, al identificar población de riesgo subsidiaria de recibir dicho tratamiento, por lo que más de la mitad de los consultados vuelve a olvidar la edad mayor de 65 años a la hora de asociar gastroprotectores a los AINE (fig. 1). El gastroprotector más usado en nuestra muestra, la ranitidina, no parece estar secundada por la literatura consultada en cuanto a prevenir de modo efectivo las lesiones gástricas producidas por AINE (no así las duodenales, donde sí parece ser superior a placebo en los estudios consultados)27-29. Su uso mayoritario podría estar en relación con su empleo habitual en la patología ulcerosa de etiología distinta a los AINE, donde su efectividad es clara, al inferir por analogía que debiera ser igualmente efectivo para las úlceras secundarias al empleo de AINE. Igualmente, no se puede olvidar el probable influjo de la industria farmacéutica al presentar la ranitidina como fármaco óptimo para el uso protector en los pacientes en tratamiento con aquéllos.
Misoprostol y acexamato de cinc son los fármacos indicados para este fin, dados los conocimientos actuales17,19,20,25,30,31. En nuestra muestra sólo un 20% (26 de los 139 consultados) de los facultativos los emplearían con exclusividad, aunque hasta un 69,7% los usaría solos o asociados a otros. (En el cuestionario impartido hemos dado la posibilidad de contestar más de un gastroprotector, por lo que en la figura 4 la suma es mayor del 100%.) Aún así, según los datos de farmacología de la comarca interior de Vizcaya, en el período comprendido entre enero de 1994 y octubre de 1995, se refleja que su consumo ha sido paralelo al de AINE, aunque muy inferior (fig. 5).
Vemos, por tanto, que en el momento actual el abordaje del potencial gastroerosivo de los AINE y su prevención farmacológica no está siendo el adecuado en nuestro entorno, por cuanto muchos pacientes de riesgo no están siendo «protegidos», bien sea por no recibir tratamiento gastroprotector, o bien por estar tomando un fármaco de efectividad aún no comprobada. Además, un número no despreciable de población de riesgo está siendo tratada con fármacos de alto potencial gastroerosivo. Todo ello nos hace pensar que existe una formación deficiente de la población médica consultada en este campo. Dado el uso tan generalizado de los AINE, su importante potencial gastrolesivo y la elevada cantidad de pacientes con factores de riesgo, es importante un mayor conocimiento y uso de los AINE menos gastrotóxicos, de las sustancias gastroprotectoras y de los factores que nos ayudan a identificar a la población más susceptible de presentar lesiones gástricas, aunque podrían requerirse nuevos estudios similares, o con metodología diferente de la empleada aquí, para ver si los resultados obtenidos en este estudio siguen el mismo patrón en otras comunidades o al abordar otras especialidades médicas donde el uso de AINE es habitual (reumatólogos, ORL...).
Un uso más racional de los fármacos antiinflamatorios, limitando su utilización a aquellas situaciones en las que la inflamación desempeña un papel en el desarrollo de la sintomatología, la prescripción de AINE de bajo potencial gastroerosivo, la evitación de su empleo de modo concomitante con esteroides u otros AINE, el uso de sustancias de probado efecto gastroprotector y el conocimiento de los factores de riesgo son medidas a adoptar para disminuir el riesgo de desarrollo de lesiones gástricas generadas en la terapéutica con AINE.
Agradecimientos
A Adela Olaskoaga y Pedro Iragüen, sin cuya colaboración no se hubiera podido realizar este trabajo. A Nekane Jaio, farmacéutica de comarca interior, por su constante disponibilidad para éste y otros muchos trabajos.
