Objetivo. Comprobar que la estabilización funcional es mejor tratamiento que la inmovilización ortopédica en el esguince de tobillo leve.
Diseño. Ensayo clínico.
Emplazamiento. Participan un centro de salud, un centro de especialidades y un hospital regional.
Pacientes. Ochenta pacientes que acuden a urgencias con dicha patología. Se asignan 40 a cada grupo.
Intervenciones. Estabilización funcional o vendaje elástico adhesivo durante 7 días sin apoyo. Cambio de inmovilización tras la fase aguda permitiendo entonces el apoyo. Estabilización ortopédica o férula posterior durante 21 días, seguida de rehabilitación del tobillo.
Mediciones. Tiempo de curación, aceptación del tratamiento, tiempo de baja laboral, necesidad de rehabilitación. Variables personales: edad, género, actividad física, estudios, hábitat, mecanismo de producción y profesión de los pacientes.
Resultados. El tratamiento funcional es más efectivo que el ortopédico: 1,39 veces más en cuanto a curación, 7 veces por lo que atañe a suficiencia para higiene personal, 4,25 por lo que respecta a necesidades de reposo, 5,5 veces en cuanto a posibilidad de caminar y 12 veces más en relación con la necesidad de rehabilitación.
Conclusiones. Se comprueba la hipótesis inicial de la superioridad del tratamiento funcional.
Introducción
Desde que el ser humano comenzó a andar, la articulación del tobillo ha tenido gran importancia al ser imprescindible para la marcha. Según la bibliografía, es la articulación que con más frecuencia se lesiona, sobre todo en su aparato capsuloligamentoso, siendo el esguince de tobillo la patología más tratada en los servicios de urgencias1-4.
Además de su enorme magnitud, también tiene una gran trascendencia individual y social: pérdida de calidad de vida, gastos asistenciales, absentismo laboral y un alto coste por la atención y las incapacidades temporales que conlleva5,6.
Cada vez más se cuestiona la inmovilización ortopédica de los tobillos con esguince. Optándose por las soluciones funcionales, utilizadas con mayor frecuencia en la población deportista. Nos planteamos si el paciente con esguince de tobillo, tratado a nivel de atención primaria, no se vería beneficiado por un tratamiento de este tipo, que le permitiese una función activa de la articulación, sin necesidad de reposo articular absoluto y acudir precozmente al trabajo, lo cual disminuiría el período de incapacidad laboral transitoria y abarataría el coste global del tratamiento7-9.
Dado que el esguince de tobillo supone un problema de salud en nuestro medio, decidimos realizar este estudio considerando la hipótesis de que la estabilización funcional es más efectiva que ortopédica, siendo esta efectividad medida como: menor tiempo de curación, menos necesidad de rehabilitación posterior y mayor aceptación por parte del paciente.
Pacientes y métodos
El diseño de la investigación corresponde a un ensayo clínico abierto, no aleatorio.
Centros participantes
Se incluyeron 3 de la provincia de Málaga: Centro de Salud El Palo, Centro de Especializadas San José Estrada y Hospital Regional Carlos de Haya. El protocolo común de estudio fue revisado y aprobado por todos los médicos participantes en esta investigación: residentes de tercer año de medicina familiar y comunitaria y médicos pertenecientes al servicio de traumatología del centro de especialidades de referencia de esta zona básica.
Pacientes
Población que acude al servicio de urgencias con esguince de tobillo grado I-II (leve) de acuerdo con los siguientes criterios de selección:
1. Criterios de inclusión: las características de los pacientes necesarias para entrar en el estudio fueron: pertenecer al distrito Málaga Este, edad de 15-65 años, ambos sexos, ausencia de patología anterior en dicha articulación, ausencia de trastornos de la circulación de retorno en la extremidad afectada.
2. Criterios de exclusión: se excluyeron aquellos pacientes que no cumplían los criterios de inclusión, los deportistas profesionales, a los que no se podía realizar un seguimiento y aquellos que se negaran a participar en el estudio.
Los 80 pacientes que constituyen el tamaño muestral de la presente investigación dieron su consentimiento informado para la realización de la misma.
El diagnóstico de la enfermedad fue clínico (historia de torcedura de tobillo, con dolor vivo e impotencia funcional, sensación de crujido y muchas veces hematoma premaleolar: distensión ligamentosa con rotura parcial de fibras) y radiográfico (para descartar patología asociada).
Intervenciones
Tratamiento A o estabilización funcional. Vendaje elástico adhesivo durante 7 días sin apoyo. Tras superar la fase aguda, se cambia la inmovilización y se permite el apoyo.
Tratamiento B o estabilización ortopédica. Férula posterior durante 21 días, seguido de rehabilitación del tobillo.
Se permitió en ambos casos el uso de AINE (diclofenaco) para el control del dolor durante 7 días, más protección gástrica en caso necesario (pacientes con patología gástrica o duodenal).
Selección de pacientes
Se siguió un diseño experimental sin enmascaramiento con 2 grupos paralelos y distribución sistemática. La inclusión de los pacientes se hizo según el orden de llegada al servicio de urgencias del hospital de estudio, procediéndose después a la asignación a cada uno de los grupos.
Recogida de la información. Por el personal investigador, previamente entrenado, durante el período comprendido entre enero y septiembre de 1997.
Variables estudiadas
Variables dependientes. Tiempo de curación (medida como curación sí o no a los 21 días del tratamiento), aceptación del tratamiento (necesidad o no de ayuda para la higiene personal, necesidad de reposo completo de la articulación y el poder caminar o no, con o sin dificultad), tiempo de baja laboral (si está de baja o no, a los 21 días del tratamiento), necesidad de rehabilitación posterior.
Variables independientes. Tipo de tratamiento, edad, género, actividad física, estudios, hábitat, mecanismo de producción y profesión de los pacientes.
Control de seguimiento. A ambos grupos terapéuticos, en los 2 centros ambulatorios, y en las distintas revisiones (7, 21 y 30 días) se les valoró aspectos subjetivos y objetivos (variables personales y clínicas).
Análisis estadístico
Para el cálculo del tamaño muestral, utilizamos la fórmula de comparación de las proporciones para variables cualitativas dicotómicas. El tamaño muestral establecido permitió una potencia estadística suficiente para, con un nivel de confianza del 95%, detectar las diferencias existentes entre los resultados de ambos tratamientos.
Las características de los pacientes se compararon entre los 2 grupos de tratamientos utilizando la prueba de ji-cuadrado, mediante el paquete estadístico SPSS.
El análisis de los resultados se hizo sin conocer qué tipo de tratamiento se correspondía con los tratamientos A y B.
Resultados
Las características generales de los pacientes estudiados quedan reflejadas en la tabla 1 (n=80). No hay diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos de tratamiento en cuanto a las variables medidas.
En la tabla 2 se exponen los principales resultados obtenidos tras la comparación de ambos tratamientos.
La diferencia de curación a los 21 días del tratamiento es del 27,5% a favor del tratamiento funcional (p=0,0008; IC del 95%, 0,124-0,426).
Comparando la eficacia de ambos tratamientos, existe una diferencia del 45% a favor del funcional en lo que se refiere a la suficiencia en la higiene personal (p=0,0001; IC del 95%, 0,276-0,624).
La diferencia en la eficacia en cuanto a las necesidades de reposo es del 32,5% a favor del tratamiento funcional (p=0,0009; IC del 95%, 0,1458-0,5042).
La diferencia entre ambos tratamientos en lo que atañe al tiempo de baja laboral es del 62,5% a favor del funcional (p=0,0001; IC del 95%, 0,465-0,785). Un 67,5% de los pacientes de tratamiento ortopédico estuvo de baja más de 21 días, el 2,5% 14 días, un 2,5% 10 días, el 15% 7 días y un 2,5% durante 5 días. Sin embargo, con el tratamiento funcional sólo estuvo de baja un 22,5% y en ningún caso se superaron los 7 días (p=0,0001).
La diferencia de eficacia en cuanto a la necesidad de rehabilitación es del 27,5%, a favor del tratamiento funcional (p=0,0008; IC del 95%, 0,1241-0,4259).
La complicación del tratamiento más frecuente fue la impotencia funcional leve, más frecuente en el tratamiento ortopédico que en el funcional (p=0,0001; IC del 95%, 0,225-0,575).
Un 16,2% de los pacientes no se curó tras 21 días de tratamiento. A un 30% de los que habían realizado tratamiento ortopédico no se les dio el alta a las 3 semanas de tratamiento. De ellos, el 7,7% desarrolló edema leve, un 7,7% presentó impotencia funcional leve y el 1,3% estuvo de baja más de 33 días.
Discusión
El objetivo principal de este ensayo clínico fue comparar la efectividad de 2 tratamientos para el esguince de tobillo. Los resultados responden plenamente a la pregunta de investigación, ya que las diferencias de curación entre el tratamiento funcional y el ortopédico, a favor del primero, han sido: 27,5% en cuanto al tiempo de curación, 45% en lo que respecta a la suficiencia en la higiene personal, 32,5% en lo que atañe a las necesidades de reposo, 67,5% en posibilidad de caminar y un 27,5% en lo que se refiere a la necesidad de rehabilitación.
Estos resultados coinciden con lo señalado por Karlsson et al (1992) para la población de deportistas y para la población laboral.
Ninguna de las variables personales consideradas se ha asociado con la efectividad del tratamiento. La edad media de nuestros pacientes coincide con la aportada por la bibliografía para este tipo de lesiones10-13.
Las enormes diferencias a favor del tratamiento funcional, unido al hecho de que éste se puede aplicar íntegramente en el seno de la atención primaria, hace que en el futuro sea muy aconsejable su uso en dicho medio.
La bibliografía consultada14-18 resalta más los resultados del tratamiento que su aceptación por los pacientes. Sin embargo, esto es muy tenido en cuenta en la atención prestada por los centros de salud, más próxima y continua.
El gran inconveniente del tratamiento ortopédico es la necesidad de derivación a un segundo nivel; lo mismo ocurre con los pacientes que necesitan rehabilitación (mayor porcentaje en tratamiento ortopédico), lo que supone una limitación importante de dicho tratamiento19-23.
En cuanto a las limitaciones de la investigación, conviene señalar que no se ha hecho un seguimiento de los pacientes por espacio de los 6-12 meses posteriores, buscando la posibilidad de inestabilidad funcional o alguna otra posible complicación o secuela.
Pensamos que los 80 pacientes son representativos de los esguinces de tobillo que se atienden en las urgencias del hospital; ninguno se negó a participar en el estudio y sólo uno se perdió durante el seguimiento.
A pesar del reducido tamaño muestral, fue posible encontrar diferencias entre los resultados de ambos tratamientos con una potencia estadística del 90% para las variables tiempo de curación y necesidad de rehabilitación, un 95% para el tiempo de reposo y presentación de impotencia funcional y del 99% para la higiene personal y el tiempo de baja laboral.
Nuestro diagnóstico lo basamos en la exploración clínica, una vez descartada por radiografía simple la posibilidad de lesión ósea asociada. Aunque clásicamente se han propugnado las radiografías forzadas como método insustituible para evidenciar la existencia de inestabilidad de tobillo, pensamos que no están exentas de riesgo ya que en lesiones completas pueden provocar un aumento de la lesión al forzar para realizar la maniobra de estrés24.
Se comprueba la hipótesis previa de que el tratamiento funcional aplicado al esguince de tobillo grado I-II leve es más efectivo que el ortopédico25,26. El hecho de que dicho tratamiento pueda hacerse realizarse desde la atención primaria, sin tener que derivar al paciente, supone una mayor comodidad para éste y una superior satisfacción para los profesionales que lo atienden.
Agradecimientos
Agradecemos la colaboración de los Dres. M.D. García Martínez-Cañavate, J.M. Mestanza González, M.A. Rojo Martín, A. Vargas-Machuca Benítez y E. Fernández Morales.
