Objetivo. Conocer si las intervenciones educativas modifican los hábitos de prescripción de los médicos de atención primaria, a través de la medida de la prescripción de genéricos.
Diseño. Estudio controlado no aleatorio.
Emplazamiento. Dos áreas de atención primaria de Madrid.
Pacientes u otros participantes. Tanto el grupo de intervención como el de control, después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión, estuvieron formados por 24 médicos, y se distribuían en cada grupo en 5 centros de salud de las Áreas 4 y 1 de Atención Primaria de Madrid.
Intervenciones. El estudio duró 18 meses (9 meses antes y 9 durante la intervención). Ésta consistió en sesiones informativas sobre los medicamentos genéricos y el envío a los facultativos de informes de su prescripción en el grupo de intervención.
Mediciones y resultados principales. El impacto de la intervención se analiza a través de un análisis de la variancia, en el que se analiza el factor área antes y durante la intervención y el factor intervención para el área control y el área intervención, utilizando como indicador el número de envases prescritos y el importe de los mismos bajo denominación genérica frente al total ponderado por población. Con relación al factor área, había diferencias significativas en ambos indicadores durante la intervención, y con relación al factor intervención había diferencias significativas para ambos indicadores en el área intervención; también la había para el indicador relacionado con el importe en el área control.
Conclusiones. Los resultados muestran modificaciones significativas en el número de envases prescritos bajo denominación genérica de los médicos sobre los que se realizó la intervención.
Objetive. To examine the effects of specific interventions on generic prescribing in general practices.
Design. Non randomized controlled study.
Setting. General practices in 2 health areas of Madrid.
Participants. 5 general practices (intervention group) and 5 general practices (control group).
Interventions. In 1994, intervention group received monthly educational seminars on generic drugs and computer-produced prescribing feedback. The control group received not seminars and not feedback. Prescription monitoring of both groups continued during 1994.
Measurements and main results. Area factor before and during intervention, and intervention factor for both areas (control and intervention) related with prescribing volume and costs of generics were analysis. Prescribing volume of generics in the intervention group was significantly greater than for control group (p<0.01) by both area and intervention factors. Prescribing costs of generics in the intervention group was significantly greater for control group (p<0.05) by area factor but both groups were significantly differents by intervention factor.
Conclusion. Educational seminars and feedback information on generics improve generic prescribig but it should be evaluated for broader areas of physicians on prescribing costs.
Introducción
La contención del gasto farmacéutico es una preocupación en todos los países de la Unión Europea, habiéndose establecido en ellos una serie de medidas que son comunes con frecuencia en varios países. Entre ellas destaca inclusión de medicamentos en listas negativas Países Bajos, Irlanda, Reino Unido y Alemania o exclusión de las positivas Bélgica, Dinamarca, Francia, Grecia, Italia y Portugal; variación de la aportación del usuario; fomento de la prescripción de medicamentos genéricos Dinamarca, Países Bajos y Reino Unido; control de precios Bélgica, Francia, Italia, Portugal y Grecia; fijación de precios de referencia, por encima de los cuales no será reembolsable el medicamento Alemania, Países Bajos y Suecia; acuerdos con la industria farmacéutica en cuanto a porcentajes destinados a publicidad de medicamentos y control de beneficios de las compañías Reino Unido, y medidas destinadas a persuadir a los médicos para que no prescriban por encima de ciertos límites Reino Unido y Alemania1.
El principal problema para la implantación en España de los genéricos de forma significativa es la poca tradición de utilización de los mismos, debida en gran parte a la escasa información a los profesionales sanitarios y a que no había una lista oficial de medicamentos genéricos. En este sentido, sería interesante realizar una política que potencie la comercialización de medicamentos genéricos2, habitualmente más baratos que los de marca o fantasía. La Ley del Medicamento los define como aquellos que se comercializan bajo la denominación común internacional de la sustancia farmacológica que los contiene. Para que un fármaco pueda comercializarse como genérico, debe estar liberado de la patente de producto. En nuestro país, hasta 1997, existían los llamados «genéricos con marca» que son aquellos medicamentos que se comercializaban por la denominación común internacional del principio activo que contienen, seguida del nombre del laboratorio titular de la autorización o fabricante del medicamento. La ley 13/1996, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y del Orden Social, modifica la Ley del Medicamento, estableciendo que la especialidad farmacéutica genérica debe demostrar la equivalencia terapéutica con la especialidad de referencia mediante los correspondientes estudios de bioequivalencia.
La disponibilidad en España de medicamentos bajo denominación genérica en 1994 era pequeña, unos 91 principios activos correspondientes a 300 formatos; de los 91, unos 62 principios activos eran apropiados para atención ambulatoria1.
Según algunos autores, el impacto de la prescripción de genéricos en España ha sido mínimo. Durante 1992 la dispensación efectuada bajo denominación genérica en el Sistema Nacional de Salud alcanzó el 0,1% del total de recetas facturadas3, mientras que en otros países como el Reino Unido, Estados Unidos o Alemania, en los que se potencia el consumo de estos medicamentos, osciló en el 25-40%3-5.
Son muchos los factores que influyen en el uso racional del medicamento o que al menos condicionan la decisión terapéutica del médico; entre los más estudiados están los factores demográficos6, el nivel de formación7,8 y la industria farmacéutica8-11.
Estos factores ponen de manifiesto la necesidad de implantar medidas concretas y bien estudiadas para conseguir un uso racional de los medicamentos. Éstas pueden dividirse en dos grandes bloques: las de tipo económico y las que afectan a la prescripción12. Entre esta últimas los métodos indirectos causan cambios en la prescripción a través de la modificación del proceso de pensamiento, del cual resultará la decisión de prescribir. Las interacciones cara a cara se consideran más vivas, y así son más rápidamente recordadas que la información impresa o sesiones educativas en grupo.
En los últimos años se han publicado estudios diseñados para mejorar los hábitos de prescripción de los médicos de atención primaria (AP) basados en intervenciones informativas. En algunos casos esta intervención consiste simplemente en una retroalimentación pasiva de información de su propia prescripción. El efecto de este sistema disminuye con el paso del tiempo, si no se introducen simultáneamente otras medidas formativas, informativas o de otra índole.
En el estudio de Gelbach13 plantean un modelo para mejorar los hábitos de prescripción médica utilizando sistemas de retroalimentación de la prescripción. Se envía mensualmente un informe a cada prescriptor, en el que se identifican los medicamentos prescritos por nombre comercial con el ahorro económico que podría haber realizado utilizando medicamentos genéricos. Los resultados obtenidos indican que durante el período de intervención se aumenta la prescripción de genéricos respecto al grupo control.
Este trabajo pretende estudiar si las intervenciones educativas modifican los hábitos de prescripción de los médicos de atención primaria, a través de la medida de la prescripción de genéricos.
Material y métodos
Ámbito del estudio
Intervienen en el estudio 2 grupos: uno diana sobre el que se realizó la intervención, y otro control, para la evaluación de los resultados.
Grupo diana. El estudio se ha realizado en el Área 4 de INSALUD-Madrid; ésta área sanitaria es urbana y proporciona cobertura a una población de 526.000 habitantes. En el momento de iniciar el estudio enero 1993 contaba con equipos de atención primaria EAP que atendían al 17% de la población del área. Para el grupo de intervención se seleccionaron inicialmente 30 médicos que se distribuían en 5 centros de salud.
Criterios de inclusión inicial: Se consideró como criterio de inclusión inicial el que fueran médicos generales trabajando en los centros de salud del Área 4 en el momento en que se inició el estudio. Como criterio de inclusión final se consideró que estos médicos tuvieran datos de prescripción durante todos los meses en que duró el estudio de los años 1993 y 1994.
Como criterio de exclusión se consideró la existencia de datos de prescripción excesivamente bajos en relación con el número de personas asignadas al facultativo, que indicaran una mala recogida de los datos de forma reiterada en el período previo o posterior a la intervención. De acuerdo con estos criterios, de los 30 médicos iniciales se ha excluido a 6. El total de médicos generales que se incluyeron para el estudio en el grupo de intervención es, por tanto, de 24.
Grupo control. Se incluyeron los médicos generales de 5 equipos de atención primaria (EAP) del distrito de Vallecas perteneciente al Área 1, por tratarse de un área similar a la de intervención en lo que se refiere a indicadores sociosanitarios. Esta población estaba formada por 37 médicos. Los criterios de inclusión y exclusión son los mismos que para el grupo de intervención. El número de médicos generales que cumplieron dichos criterios fue de 24.
Medicamentos objeto de estudio
Los criterios para considerar un medicamento como genérico en este estudio fueron los siguientes: estar comercializado por la denominación común internacional (DCI) seguido del nombre del laboratorio, suponer un ahorro superior al 20% respecto a las marcas comerciales de referencia y corresponder a medicamentos habitualmente prescritos por los médicos generales de atención primaria.
Tipo de estudio
Cuasiexperimental de tipo antes/después y con un grupo control.
Duración del estudio. Dieciocho meses, 9 previos a la intervención enero a septiembre 1993 y 9 durante los que se mantuvo ésta enero a septiembre 1994. La intervención comenzó, por tanto, en enero de 1994 y se mantuvo ininterrumpidamente hasta septiembre del mismo año.
Fuente de datos
Proceso de facturación FAR-90, facilitado por el Servicio de Banco de Datos de Medicamentos del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Registros de población de los centros de salud facilitados por las gerencias de las áreas de estudio.
Nomenclátor de especialidades ofertadas por el Sistema Nacional de Salud.
La información sobre prescripción se obtuvo a partir de los números de colegiado de los médicos incluidos en el estudio. Se obtuvieron datos por médico y mes de los códigos nacionales de los productos prescritos y número total de envases prescritos por producto e importe total por producto.
La información facilitada estaba en un fichero ASCII, que se archivó y explotó en DBase IV.
Los datos de población proceden de los registros específicos de los centros de salud. Con estos registros se pudo conocer la población adscrita a cada médico y la distribución etaria personas menores de 65 años y personas de 65 años y más.
Diseño de la intervención
Primera fase. Período de observación de la prescripción. En esta fase no se realizó ningún tipo de intervención, sólo se recogieron los datos de prescripción del grupo de estudio y del grupo control. Este período abarcó desde enero 1993 hasta septiembre del mismo año.
Segunda fase. Período de intervención sobre el grupo de estudio. Se extiende desde enero hasta septiembre de 1994.
La intervención se llevó a cabo mediante una sesión informativa que se realizó en cada EAP del grupo de intervención. En esta sesión se informó sobre medicamentos genéricos, ventajas e inconvenientes de su prescripción y se entregó un listado con los medicamentos bajo denominación genérica seleccionados y objeto de estudio. En los meses posteriores a la sesión informativa se les envió con periodicidad mensual un informe de su prescripción en el que se les incluía, en una primera etapa, el porcentaje de genéricos que prescribían respecto al total de la prescripción y el porcentaje de medicamentos que de su prescripción tenían una alternativa genérica.
En una segunda etapa desde marzo hasta septiembre 1994 se les envió el porcentaje de prescripción genérica realizada por los mismos, representado en una gráfica con relación al valor máximo potencial que podrían prescribir de genéricos.
El valor máximo potencial de prescripción de medicamentos bajo denominación genérica se calculó teniendo en cuenta la prescripción de los primeros meses de la intervención (enero-marzo 1994) de estos medicamentos y de aquella prescripción que podría ser sustituida por un fármaco comercializado bajo denominación genérica. Se calculó el porcentaje que éstas suponían respecto al total de las prescripciones realizadas; este valor fue del 20%.
Indicadores utilizados en la evaluación de la intervención
Para la evaluación de la intervención se seleccionaron indicadores que fueran capaces de medir cambios en los hábitos de prescripción a lo largo del tiempo. Los indicadores que se utilizaron para ambos grupos (grupo de intervención y control) fueron los siguientes:
Número de envases prescritos bajo denominación genérica por los médicos del área*100.000/(total de envases prescritos*población ponderada del área).
Importe de los envases prescritos bajo denominación genérica por los médicos del área*100.000/(importe total*población ponderada del área).
Estos indicadores se monitorizaron en el período anterior y durante la intervención.
Para poder comparar los indicadores entre unos médicos y otros se realizó un ajuste de los mismos según la población; para ello se siguió el método utilizado por Prieto12. El ajuste por población se realizó teniendo en cuenta el peso que corresponde a la población de 65 y más años, ya que esta población es la que más recetas consume. El coeficiente de ponderación estima el número de veces que se prescriben más recetas a personas de 65 años o más frente a los menores de esa edad. El coeficiente de ponderación de recetas que se utilizó para ponderar la población mayor de 65 años fue de 5,9 (que se redondeó a 6).
Análisis de los datos
Se ha realizado un diseño de contraste de hipótesis que analiza el factor área antes y durante la intervención, y el factor intervención para el área control y el área intervención mediante un análisis de la variancia.
Soporte informático
Un ordenador personal 486 y los siguientes programas informáticos: bases de datos, dBase IV; procesador de textos, WinWord 6.0; gráficos, Harvard Graphics 3.0; programa estadístico, SPSS-PC.
Resultados
Los resultados obtenidos según el indicador utilizado han sido los siguientes:
Envases de medicamentos bajo denominación genérica*100.000/(total envases*población ajustada)
Cuando se analiza el factor área antes de la intervención se observa que no hay diferencia significativa (p=0,0923) entre el área control y el área intervención. El factor área durante la intervención presenta una diferencia significativa con un valor de p<0,01 (p=0,0012).
Cuando se analiza la influencia del factor intervención, los datos son los siguientes: en el área control no hay diferencia significativa (p=0,2372) entre el período anterior y durante la intervención. En el área intervención, sin embargo, hay diferencia significativa (p<0,01) cuando se analizan los períodos antes y durante la intervención.
Importe de medicamentos bajo denominación genérica*100.000/(importe total*población ponderada)
Los datos obtenidos para este indicador son los siguientes:
Cuando se analiza el factor área antes de la intervención, se observa que no hay diferencia significativa (p=0,1302) entre el área control y el área intervención. Pero el factor área durante la intervención presenta una diferencia significativa con un valor de p<0,001 (p=0,001).
En el área control hay diferencia significativa (p=0,0446) entre el período anterior y durante la intervención. En el área intervención hay diferencia significativa con un nivel de significación de 0,0409 cuando se analizan los períodos antes y durante la intervención. El resumen del análisis estadístico del impacto de la intervención se muestra en las tablas 1 y 2. La media de los indicadores antes y durante la intervención en el área control y en el área intervención para envases de genéricos son las que se reflejan en la figura 1.
Discusión
En la literatura se han publicado estudios de intervención con determinados fármacos en los que, tras determinadas actuaciones formativas o informativas, se analizan los cambios en los hábitos de prescripción; sin embargo, tal y como reflejan Soumerai y Avorn14, pocos de estos estudios tienen un diseño adecuado que permita establecer si los cambios detectados son debidos a la intervención realizada. Soumerai y Avorn14 realizan un análisis crítico de todos los estudios en lengua inglesa que describen programas diseñados para mejorar los hábitos de prescripción de los médicos de equipos de atención primaria, y destacan que sólo un 64% de los estudios cumplen los estándares mínimos de los diseños de investigación y son la base para los resultados descritos.
Los estudios para cambiar hábitos de prescripción ineficiente o las prácticas irracionales de prescripción, se han basado en una serie de intervenciones de distinto tipo, destacando la retroalimentación activa o pasiva de información, educativas, a través de sesiones clínicas o entrevistas. Con estas intervenciones se ha pretendido fomentar: la prescripción de genéricos, la prescripción de medicamentos de eficacia bien documentada, la prescripción de medicamentos incluidos en una guía farmacoterapéutica o formulario15 .
Pocos estudios tienen un grupo control de comparación y realizan un antes-después de la intervención, como es el caso de nuestro estudio. En los artículos publicados en España referentes a una de las variables estudiadas en nuestro trabajo la prescripción de genéricos no se ha encontrado ningún estudio que evalúe el impacto de este tipo de intervención sobre la prescripción de genéricos, por lo que podría considerarse este trabajo de los primeros llevados a cabo en este campo.
La fuente de información elegida el proceso FAR-90 era la más fiable existente en el momento de realizar este estudio, y la única que nos permitía obtener datos de las 2 poblaciones control y de intervención incluidas en el trabajo, ya que la aplicación específica de atención primaria SIFAR no estuvo disponible en todas las áreas hasta 1994 y se hallaba desagregada sólo hasta subgrupos terapéuticos, no permitiendo la explotación de datos a nivel de especialidad hasta finales de ese año, lo que suponía no poder obtener datos de marcas comerciales, algo imprescindible para la realización de este estudio.
Respecto a la ponderación realizada para ajustar el peso que suponen los mayores de 65 años en la prescripción, hay que destacar que ha sido necesario realizar este ajuste por población, ya que se sabe que el número de personas de 65 años o más adscritas a cada médico influye de forma considerable tanto cuanti como cualitativamente en su prescripción, y que la proporción de pensionistas asignados a cada facultativo puede variar mucho de un médico a otro12.
Hay que destacar que en los primeros meses de iniciado el período de intervención se detectaron problemas respecto a la disponibilidad de los medicamentos bajo denominación genérica en las oficinas de farmacia, debido a la falta de tradición en cuanto a prescripción de genéricos entre los facultativos. Al ser estas especialidades poco prescritas, no existía stock en las oficinas de farmacia.
Los farmacéuticos tenían la capacidad de sustituir la prescripción del facultativo en los términos marcados por la Ley del Medicamento, por lo que hay que aceptar que durante los primeros meses de la intervención hay prescripciones realizadas bajo denominación genérica que han podido pasar desapercibidas debido a que en la farmacia se ha sustituido por otra especialidad de marca similar, y en la grabación de los datos de recetas se encuentran sólo los datos de las especialidades dispensadas.
Intencionadamente, en este estudio no se realizó ninguna intervención en las oficinas de farmacia de la zona correspondiente a la población diana, ya que no era el objetivo del estudio.
Respecto a los indicadores utilizados en los que se hace comparación de coste en pesetas, se han utilizado pesetas corrientes, ya que la inflación ha afectado a las 2 poblaciones por igual en la comparación de costes antes y durante la intervención, y por este motivo se ha considerado que no se alterarían las conclusiones del trabajo por no utilizar pesetas constantes.
En la información enviada a los facultativos comparando los datos individuales de los indicadores con un valor concreto, podría haberse elegido la media de prescripción del equipo o la media de prescripción del área, pero se descartó esta opción porque se suponía que el comportamiento que se iba a obtener tendería hacia esa media. Se optó por elegir el valor máximo a alcanzar porque así tenderían a llegar a ese máximo y se obtendrían mejores resultados.
En este estudio, se han utilizado los mismos meses para analizar resultados en el período anterior a la intervención (enero-septiembre 1993) y durante la intervención (enero-septiembre 1994), para evitar que haya una influencia estacional entre ambos períodos que dificulte llegar a conclusiones válidas. Se asumió, por tanto, que durante los 9 primeros meses del año los factores que podían influir en el período anterior y durante la intervención serian los mismos.
El método estadístico utilizado también exige que los sujetos integrantes de ambos grupos intervención y control se mantengan a lo largo de todo el estudio, por lo que un criterio de exclusión ha sido eliminar del análisis estadístico todos aquellos médicos que presentaron pérdidas de datos en alguno de los meses durante los que se desarrolló el estudio. El estudio se ha limitado a un período de 9 meses antes de la intervención y los mismos 9 meses durante la intervención, con el fin de disponer de un buen tamaño muestral. Los meses de octubre-diciembre de 1993 período anterior a la intervención no se han tenido en cuenta para que los meses elegidos en los 2 períodos antes y durante la intervención correspondan al mismo período anual y evitar así sesgos que puedan provenir de elegir distintos períodos del año.
Dado que la tendencia es promocionar la utilización de genéricos, nos parecía importante determinar la eficacia de este tipo de intervenciones y la forma de llevarlas a cabo en un plazo corto de tiempo, con el fin de que las gerencias de las áreas puedan disponer de información suficiente que les permita planificar sus actuaciones.
La estrategia planteada en nuestro estudio refleja que los modelos de técnicas de intervención basadas en la formación son las mejores para modificar hábitos de prescripción, y que para que sea efectiva ha de realizarse de forma repetitiva y continuada en el tiempo.
Los resultados obtenidos en relación al aumento de prescripción de medicamentos bajo denominación genérica en el grupo de intervención indican que una sesión formativa sobre un grupo de medicamentos y posterior retroalimentación de información sobre estos medicamentos en los «perfiles de prescripción» mensuales producen una modificación de la prescripción de una forma significativa.
Se demuestra que los «perfiles de prescripción» son una herramienta muy útil para monitorizar determinados indicadores de calidad y para transmitir información sobre los grupos farmacológicos en los que se desee modificar el comportamiento de los facultativos.
Al actuar sobre el grupo de medicamentos genéricos se ha observado un importante aumento de la prescripción de este grupo en el área intervenida, tanto en el número de envases como en el indicador de importe. Es destacable que en el grupo control se observa cómo en el período de intervención hay un ligero descenso en el indicador de importe de genéricos. Se considera, sin embargo, que es buena estrategia introducir herramientas que promuevan el uso racional del medicamento acompañadas desde el primer momento de una evaluación periódica que sea conocida por todos los profesionales.
