Objetivo. Tipificar los episodios de detección precoz de factores de riesgo cardiovascular y estimar la frecuencia de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) por grupo de edad y sexo.
Diseño. Estudio multicéntrico prospectivo observacional.
Emplazamiento. Veinte centros de salud distribuidos en las 3 provincias de la Comunidad Valenciana.
Sujetos. Episodios de prevención de FRCV en usuarios de ambos sexos de 18-64 años en los que en los 3 años anteriores al estudio no se ha realizado protocolo de diagnóstico precoz de FRCV. La inclusión se ha realizado mediante proposición consecutiva con consentimiento informado.
Mediciones y resultados. Aplicación del protocolo diagnóstico del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares. Las variables analizadas han sido edad, sexo, número de consultas y duración, FRCV ya diagnosticados previamente y diagnosticados con la intervención.
Se analizaron 632 episodios, con una media de 1,44 (IC, 1,39-1,49) consultas por episodio y una duración media de 10 minutos, 53 segundos. Al inicio del estudio la frecuencia de la población sin FRCV era del 60,3%, y tras la intervención tan sólo un 17,2% no presentaba FRCV diagnosticados. La frecuencia de los FRCV tras la intervención fue: diabetes, 4,5% (IC, -3,2-12,2); consumo de alcohol, 5,5% (IC, -2,2-13,1); hipertensión arterial, 14,9% (IC, 7,7-22,2); obesidad, 30,8% (IC, 24,3-37,3); hábito tabáquico, 33,2% (IC, 26,8-39,6); dislipemia, 42,5% (IC, 36,6-48,5), y sedentarismo, 54,9% (IC, 49,6-60,2).
Conclusiones. Los FRCV disgnosticados con mayor frecuencia tras la intervención han sido: sedentarismo, hábito tabáquico y obesidad, y el menos diagnosticado, consumo de alcohol. Son los grupos de edad más jóvenes y las mujeres donde la aplicación del protocolo del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares (PPECV) ha sido más efectiva. El «episodio» como unidad de análisis es un instrumento útil y factible para la investigación de procesos y resultados en actividades preventivas en atención primaria.
Objective. To typify the episodes of early detection of cardiovascular risk factors (CRF) and to calculate their frequency by age and sex groups.
Design. An observational, prospective and multi-centred study.
Setting. Twenty health centres distributed in the three provinces of the Community of Valencia.
Patients. Episodes of prevention of CRF in users of both sexes aged between 18 and 64 who, in the three years prior to the study, had undergone no CRF early diagnosis protocol. They were included by means of consecutive proposal with informed consent.
Measurements and results. The diagnostic protocol of the Plan for Prevention of Cardiovascular Diseases (PPCVD) was applied. The variables analysed were: age, sex, number and duration of consultations, CRF diagnosed previously, and CRF diagnosed at the intervention. 632 episodes were analysed, with a mean 1.44 (CI: 1.39-1.49) consultations per episode and a mean duration of 10 minutes 53 seconds. At the start of the study 60.3% of the population did not have CRF, but after the intervention only 17.2% had no CRF diagnosed. CRF frequency after the intervention was: diabetes 4.5% (CI: 3.2-12.2), alcohol consumption 5.5% (CI: 2.2-13.1), hypertension 14.9% (CI: 7.7-22.2), obesity 30.8% (CI: 24.3-37.3), tobacco habit 33.2% (CI: 26.8-39.6), lipaemia 42.5% (CI: 36.6-48.5), and sedentary life-style 54.9% (CI: 49.6-60.2).
Conclusions. CRF diagnosed most often after the intervention were: sedentary life-style, tobacco habit and obesity; and the least commonly diagnosed was alcohol consumption. The application of the PPCVD protocol was most effective in the youngest age-groups and women. The «episode» as a unit of analysis is a useful and feasible instrument for investigating the procedures and results of primary care preventive activities.
Introducción
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad en los países industrializados. En nuestra comunidad, siguiendo el modelo del resto de España la mortalidad por ECV es baja, comparada con los países del norte de Europa, pero en el período 1987-1992 suponen la primera causa de mortalidad, con una mortalidad proporcional alrededor del 37% del total de la mortalidad1-5.
La prevención de las principales enfermedades cardiovasculares se centra en la detección e intervención sobre los factores de riesgo modificables: hipertensión arterial, hiperlipemias, tabaco, sedentarismo, obesidad y diabetes mellitus6-10.
Para la prevención primaria de las ECV se definen fundamentalmente dos estrategias: la poblacional, dirigida a la promoción de estilos de vida saludables en la población general, y la de alto riesgo, basada en el consejo individual y el diagnostico de estos factores de riesgo pretendiendo la identificación de los sujetos con mayor posibilidad de reunir estos factores y presentan un mayor riesgo de tener la enfermedad, para su seguimiento y tratamiento1.
Es evidente que la atención primaria de salud constituye el marco más adecuado y eficiente para el desarrollo de las estrategias de alto riesgo y que las actividades a este nivel, planificadas y realizadas con los recursos ya existentes, adaptadas a las posibilidades reales, son las que han demostrado efectos más beneficiosos7,8.
Por otro lado, el impacto de estas actividades de promoción-prevención en el volumen de la demanda, el consumo de servicios asociados a la misma, los efectos de la ley de cuidados inversos, son aspectos que plantean la necesidad de realizar estudios específicos que evalúen de forma fiable tanto la efectividad y el coste como la factibilidad de realizar dichas actividades en nuestro medio11-14.
En atención primaria se ha utilizado habitualmente la visita como unidad de análisis de la actividad asistencial. Frente a la visita se ha planteado como alternativa la estructuración en torno al paciente, y dentro de ella se ha desarrollado una unidad: episodio; la idea de episodio como período de tiempo de un determinado proceso mórbido es un concepto antiguo, pero es a partir de los años sesenta, con la introducción de los mecanismos de pago de los servicios prestados por entidades proveedoras, que el concepto de episodio como unidad de análisis ha empezado a tener un papel relevante, especialmente en el ámbito hospitalario.
El episodio permite medir la actividad realizada a un paciente que presenta un determinado problema de salud, lo que facilita una visión mucho más pormenorizada y longitudinal del proceso. Los elementos de que consta un episodio son un inicio, un final y un curso evolutivo de un problema de salud o un proceso de atención; la definición de estos elementos conlleva menos dificultades en el medio hospitalario, pero en atención primaria deben definirse específicamente en función de los objetivos del estudio.
La utilización del episodio puede aplicarse en estudios descriptivos de morbilidad atendida, estudios de efectividad, de utilización de recursos y costes de la atención; así mismo a estudios relacionados con la evaluación y control de calidad y su potencialidad como medida de resultado en atención primaria hace pensar en el episodio como unidad de análisis por excelencia.
Se definen 4 tipos de episodios: de enfermedad, de malestar o alteración de salud, de atención y de prevención y seguimiento (podría ser considerado como un subtipo del de atención)15-17.
En nuestro medio es muy incipiente la utilización de esta unidad de análisis; en este estudio se define el episodio de captación para el diagnóstico de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) dentro de las estrategias de alto riesgo, como un episodio de prevención18-20.
En 1995 se publica en la Comunidad Valencia, recogiendo las recomendaciones actuales, el Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares (PPECV)21, en el se incluye, además de las actividades poblacionales, la detección oportunista de sujetos con FRCV.
El objetivo de este estudio ha sido tipificar los episodios de prevención de FRCV por edad y sexo y estimar la efectividad de la aplicación de la estrategia de captación oportunista incluida en el PPECV, mediante el análisis de la modificación de la frecuencia de los factores de riesgo diagnosticados tras la aplicación del protocolo del Plan.
Material y métodos
Se ha realizado un estudio descriptivo prospectivo multicéntrico. Se incluyeron inicialmente 21 centros de salud, participando finalmente 18 distribuidos en las 3 provincias de la Comunidad Valenciana. Para la puesta en marcha del estudio se contó con 49 médicos de atención primaria voluntarios, recibiéndose información hasta abril de 1998.
Se calculó un tamaño muestral de 386 sujetos de 18-64 años por sexo para un error alfa=0,05, una precisión=0,05 y una prevalencia esperada del 50% (postura de máxima indeterminación), lo que supone un total de 772.
La captación de los sujetos estudiados se realizó durante 5 meses (de noviembre 1997 a abril 1998) mediante muestreo consecutivo tras consentimiento informado. Fueron los criterios de inclusión aquellos usuarios a los que no se les había realizado en los 3 años anteriores al estudio un protocolo de diagnóstico precoz de factores de riesgo cardiovascular, entendido como tal la realización de actividades programadas, pautadas y sistemáticas sobre FRCV existentes en el centro, aunque no coincidieran plenamente con las incluidas en este estudio.
Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, razón de consulta (codificado según CIAP), duración de cada consulta, FRCV previos (cuando se encuentra registrado en la historia, ya sea en la lista de problemas o en la biografía sanitaria), peso, talla, índice cintura-cadera, sedentarismo, tabaquismo, número de cigarrillos, ingesta de alcohol, g/día de alcohol, TAS y TAD, solicitud de colesterol, cifras de colesterol total, solicitud de glucemia, cifras de glucemia, FRCV diagnosticados (sólo los diagnosticados durante el episodio). Para el diagnóstico de los diferentes factores de riesgo se utilizaron los criterios del PPECV de la Comunidad Valenciana:
Sedentarismo
No realiza una actividad aeróbica, ajustada a su estado y condiciones generales, durante al menos 30 minutos 3 o más veces a la semana.
Tabaquismo
Se considera fumador aquella persona que ha fumado cigarrillos, puros o en pipa diariamente, en cualquier grado, durante el último mes y no ha cesado en su hábito.
Ingesta de alcohol
Se considera bebedor de riesgo >28 g/día en mujeres y >40 g/día en varones.
Hipertensión arterial
Cifras de TA superiores a 140/90 mmHg tras 3 tomas en un período de 2 meses.
Dislipemia
Cifra de colesterol total >200 mg/dl en 2 ocasiones.
Diabetes
Cuando existe una glucemia basal >140 mg/dl en 2 ocasiones o >200 mg/dl a las 2 h tras la sobrecarga oral de glucosa en 2 ocasiones.
La unidad de análisis utilizada ha sido el episodio, definiéndose específicamente los distintos elementos de que consta:
Inicio. Visita en la que se propone al usuario su inclusión en el PPECV.
Final. Final del proceso asistencial del proceso de captación y que puede dar lugar a la detección de algún FRCV, la ausencia en la detección de algún FRCV o el abandono del sujeto.
Curso evolutivo. Se extiende desde el inicio hasta el final y se halla dividido en las diferentes visitas que se realizan a lo largo del mismo.
Para la recogida de datos se diseñó un cuestionario-ficha para cada usuario (figs. 1 y 2) que permitía recoger las variables en diferentes consultas según se fueran realizando las actividades diagnósticas necesarias. Para participar en el estudio era imprescindible trabajar con historia de salud de atención primaria (HSAP) y para identificar a los usuarios del estudio se marcaba la carpeta de la HSAP con una pegatina específica del estudio.
Antes del estudio definitivo 5 médicos realizaron una prueba piloto durante 2 meses para comprobar las posibles dificultades en la obtención y codificación de las variables del estudio, realizándose posteriormente modificaciones en el cuestionario-ficha, como la inclusión de los códigos de codificación en la misma ficha y no en documento anexo e incluyéndose en el programa informático cruces automáticos de variables con el fin de depurar las bases de datos.
En el estudio definitivo, para garantizar la homogeneidad de los datos, se realizó y distribuyó un manual de procedimientos entre los médicos participantes. También se realizó un taller práctico con escenarios clínicos en el que se planteaban los errores más frecuentes detectados en la prueba piloto.
Las hojas de recogida de datos se han informatizado en una base de datos utilizando el programa EPI-INFO V6, con el cual también se ha realizado la programación necesaria para el análisis estadístico. Tras la informatización de los datos se verificaron 25 episodios al azar, siendo los errores detectados mínimos (<0,1%), corrigiéndose aquellos en que fue posible e informando a los médicos participantes de los más frecuentemente detectados.
Para la tipificación del episodio, se determinó el número de consultas, la duración de cada una de ellas, las analíticas solicitadas, las derivaciones a otros niveles asistenciales y la razón de consulta de la primera consulta en que se origina el episodio de prevención, que se codificó según la Clasificación Internacional en Atención Primaria (CIAP). Para valorar la efectividad de la aplicación del protocolo definido en el PPECV se obtuvieron los FRCV diagnosticados al inicio del episodio y los diagnosticados al final del mismo, la frecuencia inicial (FI) y final (FF) y sus intervalos de confianza, así como el incremento relativo de la frecuencia (IR=1-FF/FI) de cada FRCV tras la aplicación de protocolo diagnóstico. Estos datos se han calculado en global y por cada grupo de edad y sexo, utilizándose la prueba de la ji-cuadrado para calcular la significación estadística para comparar proporciones y la t de Student para las medias.
Resultados
En el período comprendido de noviembre de 1997 a abril de 1998 han participado 25 médicos de atención primaria, con una media de 25,3 usuarios por facultativo. Los centros participantes corresponden un tercio a centros rurales grandes, otro tercio a centros rurales pequeños y el resto a centros urbanos.
El número de episodios analizados ha sido de 632. En cuanto a la distribución por edad y sexo de los usuarios, un 55,1% de las mismas eran mujeres, y respecto a la de edad, el 35,9% tenía 18-34 años, un 37,7%, 35-54, y el 24,4%, 55-64.
En las características del episodio de prevención se ha observado una media de 1,44 (IC, 1,39-1,49) consultas por episodio, con una duración media de 10 minutos 53 segundos (IC, 10'17''-10'85''), una solicitud de analíticas de 0,81 (IC, 0,76-0,84) por episodio, no observándose diferencias significativas por edad y sexo. Las razones de la consulta en que se inicia el episodio se han relacionado mayoritariamente con problemas generales e inespecíficos, aparato respiratorio y aparato locomotor. Entre las causas específicas que han originado la razón de consulta, las cinco primeras han sido: consulta administrativa, resultado de pruebas, exploración médica parcial (incluye apertura de HSAP), infección respiratoria aguda y debilidad general o cansancio (tabla 1).
La frecuencia inicial de población con algún FRCV diagnosticados era del 39,7% (IC, 33,7-45,8) y tras la intervención, un 83,7% (IC, 80,6-86,8) (tabla 2), siendo la frecuencia final de los distintos FRCV la siguiente: diabetes, 4,5% (IC, -3,2-12,2); consumo de alcohol, 5,5% (IC, -2,2-13,1); hipertensión arterial, 14,9% (IC, 7,7-22,2); obesidad, 30,8% (IC, 24,3-37,3); hábito tabáquico, 33,2% (IC, 26,8-39,6); dislipemia, 42,5% (IC, 36,6-48,5), y sedentarismo, 54,9% (IC, 49,6-60,2). Las diferencias en cuanto a la detección de FRCV por grupos de edad y por sexo han sido estadísticamente significativas para todos los FRCV excepto para consumo de alcohol y diabetes (tabla 3 y 4).
El incremento relativo entre la frecuencia de los FRCV iniciales y finales se ha producido fundamentalmente en los grupos de edad más jóvenes y en mujeres. Este incremento ha sido mayor en el hábito tabáquico, sedentarismo y consumo de alcohol, siendo, respectivamente, de 3,1, 2,9 y 1,8 pacientes nuevos diagnosticados por cada paciente diagnosticado antes del estudio (tabla 5).
Discusión
La utilización cada vez más extendida de médicos voluntarios en la investigación epidemiológica y clínica, aunque limita su validez externa, mejora la validez interna, ya que la homogeneidad de criterios y la motivación aumentan la fiabilidad de los datos19.
Este estudio ha sido realizado por médicos voluntarios, sin ningún tipo de compensación, y los posibles sesgos entre observadores se han minimizado con la elaboración de un manual de procedimientos y la realización de un taller práctico con escenarios clínicos. En cuanto a la validez externa tiene a su favor se trata de un estudio multicéntrico con centros de salud rurales y urbanos, pero hay que ser prudente en la valoración de los resultados de la tipificación del episodio y la utilización de servicios, ya que todos los centros que han participado trabajan con HSAP, ya realizaban otras actividades preventivas como el PAPPS o programas de salud específicos y lógicamente existía mayor constancia de analíticas previas y mayor práctica en la realización de actividades preventivas. También hay que considerar que la metodología del muestreo hace que la muestra no sea representativa de la población atendida en los centros de salud en lo que atañe a la distribución etaria de la población consultante.
En cuanto a la distribución por edad de la muestra, sólo señalar que la menor proporción del grupo de mayor edad, que inicialmente era igual al de los demás grupos, fue debido al criterio de no incluir a aquellos pacientes que habían sido sometidos a programas de detección; lógicamente estos sujetos se encontraban en los grupos de edad mayores.
La intensidad de uso obtenida en este estudio mediante las consultas por episodio se corresponde con la de otros estudios, que obtienen, para los episodios por enfermedades autolimitadas y de atención preventiva, alrededor de una visita por episodio16.
Es de señalar el tiempo medio de consulta (10 minutos y 53 segundos de media), necesario para la valoración de los FRCV, comparado con la duración media de todo tipo de consultas de medicina general durante el año 1997 en la Comunidad Valenciana, que fue de 6 minutos 3 segundos, según el Sistema de Información para la gestión en Atención Primaria. En otros estudios se ha descrito que el aumento en algo más de un minuto en la consulta se asocia a un mayor cumplimiento de actividades de promoción de la salud22.
La baja intensidad de consumo se pone de manifiesto con la solicitud de analíticas sanguíneas (0,81/episodio de media) y puede explicarse porque en los criterios del PPECV se consideran válida la constancia en la historia clínica de una determinación de colesterol y de glucosa en los últimos 5 años.
Las razones de consulta en que se inicia el episodio, aunque mantiene una distribución parecida a la morbilidad descrita19, está sesgada hacia las consultas más «administrativas», lo cual demuestra la orientación de la realización de actividades preventivas de forma oportunista, aprovechando las consultas donde generalmente hay menos contenido «clínico»22.
La prevalencia de usuarios con algún FRCV diagnosticada antes de la intervención era relativamente baja, aunque similar a la descrita en auditorias de historias clínicas realizadas en nuestro país23, observándose que un 39,72% de la población demandante ya estaba diagnosticada de algún FRCV. Tras la aplicación del protocolo diagnóstico, un 84% presentaba algún FRCV. Estos resultados son similares a los encontrados al aplicar programas como el PAPPS (82%)24 o a los obtenidos por otros autores sobre población laboral de similar edad a la de nuestro estudio25.
En cuanto al PPECV se ha demostrado factible su aplicación y ha resultado efectiva como se observa con los altos incrementos relativos de las frecuencias de los distintos FRCV, aun existiendo un porcentaje de pacientes diagnosticados de algún FRCV antes del estudio. Las frecuencias finales obtenidas concuerdan con las observadas en otros estudios21,25, aproximándose en factores como hipertensión, diabetes, hábito tabáquico y bebedor de riesgo a las descritas en la literatura para población general, superándose estas cifras en dislipemia y sedentarismo, lo que puede explicarse por la utilización de diferentes criterios diagnósticos13.
El incremento relativo de la frecuencia de FRCV por edad y sexo es en general significativamente superior en los grupos de edad más jóvenes y en las mujeres. Este incremento fue mayor en el hábito tabáquico, diabetes, dislipemia e hipertensión. Esto contrasta con la idea tradicional en atención primaria de que las bolsas de infradiagnóstico se hallaban entre la población masculina joven y podría explicarse porque las mujeres, aun siendo las más frecuentadoras, actúan en muchos casos como emisarias de la patología de sus familiares y desde luego debe hacer reflexionar acerca de los cambios en el patrón de riesgo cardiovascular en las mujeres y la necesidad de adecuar a ellos los servicios ofertados en atención primaria.
Todos los consensos recomiendan el desarrollo en atención primaria de las estrategias de alto riesgo para la prevención de los FRCV, y cada vez resultan más evidentes los beneficios de la aplicación de actividades preventivas mediante la estrategia de búsqueda de casos; sin embargo, son muy poco frecuentes los estudios de evaluación de los resultados de este tipo de intervenciones. Con el estudio realizado se ha confirmado la efectividad tras la aplicación del PPECV. Por otro lado, hay autores que advierten sobre la sobrecarga asistencial que generaría su aplicación sistemática, con el posible deterioro de la calidad asistencial12-14. Los resultados obtenidos en nuestro estudio no corroboran estas hipótesis, y en cambio demuestran que en concreto el episodio de prevención presenta una intensidad de uso y de consumo baja; obviamente el posible efecto dominó que conllevaría el mayor numero de diagnósticos no ha sido valorado en este estudio, para lo que sería necesario y está previsto realizar un seguimiento de una muestra de estos usuarios mediante auditoria retrospectiva de HSAP.
Por otro lado, la necesaria transformación de la atención primaria, pasando del trabajo por actividades y procesos al trabajo por número de servicios prestados y calidad de los mismos26, precisa para su evaluación de información más específica que nos aproxime a la medida del producto asistencial, más allá de la actual información disponible sobre estructuras y actividad (números de consultas y prestaciones)14,18. En este estudio el episodio se ha demostrado como útil y factible para la definición de este servicio preventivo y abre otras posibilidades como el análisis más detallado del proceso de atención y la evaluación de su coste.
Podemos concluir que el episodio de prevención de FRCV, sin suponer un incremento importante del tiempo de consulta y la solicitud de pruebas analíticas y con una baja intensidad de uso, ha conseguido detectar un número importante de sujetos con FRCV.
Para disminuir el nivel de incertidumbre que rodea a la realización de actividades preventivas, en la línea de la medicina basada en la evidencia, es necesario continuar desarrollando investigaciones sobre la factibilidad, la efectividad y la eficiencia del desarrollo de estas actividades en atención primaria.
Estamos de acuerdo con otros autores15,16 en que la complejidad de la unidad episodio no debe ser infranqueable para su utilización, y que a medida que se realicen más estudios es previsible que se avance en la estandarización y validación del episodio, y por lo tanto en la generalización de esta metodología para la evaluación de los servicios prestados en atención primaria.
Agradecimientos
Queremos agradecer su desinteresada colaboración a los siguientes médicos de atención primaria, sin cuyo esfuerzo no hubiera sido posible este trabajo: J. Navarro, A. Bonet, J.V. Lozano, P. Villanueva García, J. Torregrosa Fructuoso, D. Peñarroja González, T. Azorín Lillo, I. Guijarro Penades, M. Lavarías Broseta, I. Planells Albors, V. Sendra Calatayud, R. Rodríguez Serra, D. Tórtola Granero, D. Alfonso, M. Franch Taix, A. Asenjo Navarro, A. Fornos Garrigá, C. Borrás Palle, J.R. Corell Dolz, I. Giner Lacuesta, J. Barber Rubio, M.B. Fraile Fraile, R. González Candelas, A. García Royo y M. Altarriba.
