Objetivo. Analizar el perfil lipídico de la población infantil y juvenil de nuestra provincia comparando nuestros resultados con los de otros estudios nacionales de características similares.
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Población escolar de 2-16 años de la provincia de Cáceres (n=91.083).
Participantes. Muestra representativa y proporcional de 2.150 niños de ambos sexos al 50%.
Intervenciones. Se determina colesterol total (CT), cHDL (técnica enzimática) y cLDL (fórmula de Friedewald).
Resultados. Los valores medios de CT, cLDL y cHDL (media±DE) fueron de 182,77±28,96, 114,19±26,54 y 57,31±13,97, respectivamente; la comparación de nuestras cifras de lípidos según edad y sexo con las de otros estudios nacionales (Fuenlabrada, Niño Jesús, Navarra y RICARDIN) y con el LRCP norteamericano muestran, en general, medias más elevadas de CT y cLDL y/o menores de cHDL en nuestra población.
Conclusiones. La comparación con estudios previos muestra cómo los niños de Cáceres presentan un perfil lipídico más aterogénico. Acaso diferencias sociales y metodológicas influyan en los resultados; sin embargo, pensamos que, debido a la distancia en el tiempo de los estudios previos, las diferencias detectadas pueden reflejar los cambios progresivos en la dieta española hacia un mayor consumo de grasa saturada.
Objective. To analyse the lipid profile of the infant and young population of our province, and to compare our findings with those of other similar Spanish studies.
Design. A cross-sectional descriptive study.
Setting. School population from 2 to 16 years old in the province of Cáceres (N=91083).
Participants. A representative and proportional sample of 2150 children, with the two sexes at 50%.
Interventions. The total cholesterol (TC), HDL-C (enzymatic technique) and LDL-C (Friedewald formula) were determined.
Results. The mean values of TC, LDL-C and HDL-C (mean±SD) were 182.77±28.96, 114.19±26.54 and 57.31±13.97, respectively. Comparison of our lipid figures by age and sex with those of other Spanish studies (Fuenlabrada, Niño Jesús, Navarra and RICARDIN) and with the North American LRCP showed, in general, higher means of TC and LDL-C and/or lesser HDL-C levels in our population.
Conclusions. Comparison with earlier studies shows that children from Cáceres have a more atherogenic lipid profile. Social and methodological differences may have affected the results. However, we think that, given the time elapsed since previous studies, the differences found may reflect progressive changes in the Spanish diet towards higher consumption of saturated fats.
Introducción
Como país mediterráneo, la morbimortalidad cardiovascular en España es relativamente baja y comparativamente inferior a la observada en otros países considerados como desarrollados1. Sin embargo, aunque en los últimos años se observa una tendencia descendente en los episodios cardiovasculares, ésta se debe fundamentalmente a una mayor caída de la mortalidad cerebrovascular2, perfilándose la enfermedad coronaria como la principal causa de muerte en nuestro país, al tiempo que se asiste a una importante agregación de factores de riesgo cardiovascular en la población española3 cuyo efecto conjunto se sabe que potencia el riesgo de dicha enfermedad4.
Se ha demostrado que el proceso causal de estas enfermedades, la ateromatosis, se inicia en edades tempranas5; también es conocida la participación de los lípidos en la génesis del ateroma6 y que la incidencia de enfermedades cardiovasculares (ECV) se relaciona directamente con las cifras de colesterol, o más concretamente con los de cLDL7, siendo el factor lipídico el principal predictor de la enfermedad en individuos con menos de 55 años8. Por otro lado, el hecho de que una apreciable proporción de niños con colesterol elevado mantenga sus cifras en la edad adulta (fenómeno de tracking o rastreo), unido a la demostrada agregación familiar de las hiperlipemias9, así como la tendencia creciente de las cifras medias de colesterol observadas en la población infantil española en las últimas décadas10-13 justifican la realización de estudios para identificar, entre la población más joven, aquellos individuos con cifras elevadas de lípidos con el fin de iniciar medidas preventivas contra la enfermedad14,15.
Puesto que no existen estudios amplios que analicen la prevalencia de hiperlipemia en la población infantil y juvenil de la provincia de Cáceres, en 1993 iniciamos una investigación con dicho propósito cuyos resultados, en cuanto a cifras medias de lípidos, se exponen en el presente artículo al tiempo que se comparan con los obtenidos en otros estudios nacionales y foráneos.
Sujetos y métodos
Durante el curso 1992-1993 se estudiaron 2.150 niños y adolescentes (ambos sexos al 50%), con edades de 2-16 años, pertenecientes a 34 centros escolares de la provincia de Cáceres seleccionados aleatoriamente. En todos los casos se eligieron clases enteras.
El tamaño muestral (aproximadamente un 2,36% de la población diana) se calculó para una prevalencia de hiperlipemia del 35% (superior a la referida en otros estudios de características similares13,16,17) a un nivel de confianza del 95% y una precisión del 2%, con el fin de que los resultados fueran lo suficientemente representativos de la población de referencia cifrada en 91.083 individuos según los datos más recientes al inicio del estudio (censo de 1985).
Con el fin de adecuar la muestra procedente del censo a la población real, en el momento del estudio, se calculó el número de niños escolarizados de 5-15 años (enseñanza obligatoria) en toda la provincia (según los datos de la Delegación Provincial del Ministerio de Educación y Ciencia) del curso 1992-1993, determinándose los alumnos totales y por estratos de edad. Para guardar las mismas proporciones, por regla de tres simple se calculó la muestra definitiva sobre la población escolarizada a partir de la precedente del censo; la proporción de niños de 2-5 años fue la originariamente calculada según el censo, muestra suficiente debido al descenso de la natalidad; los niños de 16 años se calcularon de forma similar al resto, pero tomando como población real la mayor de todas las edades (14 años), sobrestimación suficiente para el fin del estudio.
La provincia fue dividida en 8 zonas, cada una con un núcleo de referencia (la de mayor tamaño poblacional) donde se realizó el trabajo de campo. La muestra provincial se dividió de forma proporcional para cada zona y edad de los participantes; dado que se estudian ambos sexos al 50%, en todos aquellos casos en que la muestra fue impar se añadió un niño más. Debido a la concentración escolar, la mayor parte de los niños de las poblaciones circundantes acudían a estudiar a estos núcleos, por lo que consideramos que la población rural se halla lo suficientemente representada. Por último, la selección de los centros escolares se realizó al azar, estando representado cada uno de ellos de forma proporcional al número de alumnos matriculados.
Tras la oportuna autorización de sus familiares, a todos los niños se les realizó una extracción de 4 ml de sangre desde una vena antecubital en condiciones estandarizadas18 y tras un ayuno mínimo de 12 horas. Las muestras fueron recogidas en tubos Vacutainer sin ningún aditivo, las cuales, tras un reposo de 30 minutos a temperatura ambiente, fueron centrifugadas in situ hasta obtener suero y seguidamente refrigeradas en nevera portátil hasta su traslado al Hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres donde, una vez separados los sueros, éstos fueron congelados hasta proceder a su análisis por grupos. Éste incluyó la determinación de colesterol total (CT), cHDL y cLDL.
El CT se determinó mediante técnica enzimática colorimétrica por el método CHOD-PAP19 con un analizador COBAS-MIRA-S; el cHDL se determinó, tras la precipitación de las VLDL y LDL mediante ácido fosfotúngstico y cloruro de magnesio20, con la misma metodología descrita para el CT; en ambos casos se utilizaron reactivos de Boehringer Mannheim. Finalmente, el cLDL se calculó mediante la fórmula de Friedewald-Fredrikson21: cLDL=CT-(cHDL+TG/5).
Todas las determinaciones fueron sometidas a un control de calidad interno diario y a uno externo mensual organizado por la Sociedad Española de Química Clínica; en todos los casos, tanto los coeficientes de variación como los intervalos de DE se mantuvieron dentro de los límites permitidos y con resultados óptimos.
Se excluyeron del estudio: a) todos los sujetos afectados por patologías de carácter agudo en las 3 semanas previas al estudio; b) los individuos con patología crónica, particularmente de carácter constitucional o endocrinometabólica y aquellos que recibían medicación que pudieran influir en las variables del estudio, y c) todos aquellos que no entraron en el rango de edad de 2-16 años.
El registro de los datos fue realizado por 2 personas habituadas a esta tarea utilizando el programa File Maker Pro 2.0; el análisis estadístico de los resultados se realizó mediante el programa Statview II para Mac utilizando la t de Student para comparar las medias de los parámetros lipídicos en los diferentes grupos de edad y sexo. Todos los análisis22 han sido realizados a 2 colas y se ha considerado como nivel de significación el de p<0,05.
Resultados
La tasa de respuesta fue suficiente en todos los casos (cercana al 100%) para cubrir las necesidades del estudio, con la excepción de un área de las señaladas donde fue necesario ampliar la muestra con 2 centros escolares más para cubrir el grupo de niños de menor edad. En la tabla 1 se refleja el número y porcentaje de participantes en cada zona del estudio.
Las valores medios de CT, cLDL y cHDL (media±DE) fueron de 182,77±28,96, 114,19±26,54 y 57,31±13,97, respectivamente.
Seguidamente, mostramos la comparación de nuestros resultados con los obtenidos en los estudios más representativos de ámbito nacional e internacional.
Estudio de Fuenlabrada
En 1989 se publicaron los resultados de este estudio realizado sobre una población de 2.153 niños de 0-18 años, pertenecientes a una población de nivel socioeconómico bajo, la mayor parte inmigrante de zonas rurales hacia esta industrializada población16.
En la tabla 2 se comparan los valores de CT, cLDL y cHDL entre las poblaciones infantiles de Cáceres y Fuenlabrada según diferentes grupos de edad, ambos sexos por separado. Para todos los grupos de edad, tanto en varones como en mujeres, las medias de CT y cLDL son significativamente más elevadas en los niños cacereños.
Al comparar las medias de cHDL en ambas poblaciones se observa que en edades prepuberales los niños y niñas cacereños muestran cifras medias de HDL superiores a los de Fuenlabrada; sin embargo, a partir de los 13 años los valores son inferiores en nuestro estudio.
Estudio de Navarra (PECNA)
En este estudio se analizan diversos parámetros lipídicos en más de 5.000 niños de 4-17 años de la Comunidad Navarra11.
La comparación de las cifras de CT, cLDL y cHDL con los niños y niñas de Cáceres se muestra en la tabla 3. Se observa que, con excepción de los varones cacereños de 9-12 años, que muestran una media ligeramente inferior y no significativa, los valores de CT son más elevados en el estudio de Cáceres, si bien no hubo diferencias en las mujeres de 4-8 años. Respecto a las cifras de cLDL, éstas son ampliamente superiores en el estudio de Cáceres para todos los grupos de edad y en ambos sexos. Por último, la comparación de las cifras medias de cHDL mostró valores significativamente inferiores en los niños cacereños, tanto en varones como en mujeres.
Estudio del Niño Jesús
En 1992 se publicaron los resultados de este estudio realizado en 2.224 niños, de 2-18 años, de la capital española10.
En la tabla 4 se comparan las medias de CT, cLDL y cHDL de los niños de Cáceres y Madrid. Claramente, las medias de CT y cLDL son superiores en el estudio de Cáceres para todos los grupos de edad y sexo comparados. Al comparar las medias de cHDL en ambos estudios se observa que, para los 2-5 años, los varones de Madrid muestran medias más altas y que en 6-9 años tanto las niñas como los niños de Cáceres presentan medias superiores; sin embargo, no se detectan diferencias en el resto de los grupos comparados, tanto en varones como en mujeres.
Estudio del LRCP (Estados Unidos)
En la tabla 5 se comparan las medias de CT de niños estadounidenses23 (datos del LRCP 1979) con las de niños cacereños. En este caso, los resultados del estudio norteamericano corresponden a concentraciones plasmáticas (un 3% inferiores a las séricas), por lo que se procedió a su transformación (valor plasmático*1,03=valor sérico) en aras de una correcta comparación24. Dicha comparación muestra que los niños de Cáceres, para ambos sexos y todos los grupos de edad, presentan cifras de CT más elevadas.
Estudio RICARDIN
En este estudio multicéntrico español, publicado en 1995, se determinaron, entre otras variables, los valores de CT de 10.684 niños y jóvenes de 6-18 años25.
En la tabla 6 se comparan las cifras de CT entre los participantes de dicho estudio y los de Cáceres, apreciándose que en este último las medias de CT son claramente superiores a las estimadas para la población española, según el estudio RICARDIN, para todas las edades y en ambos sexos.
Discusión
Aunque no se dispone de estudios longitudinales en una misma población, con la excepción del estudio de Manresa26, parece que los valores de colesterol en adultos han aumentado significativamente durante las últimas décadas. Desde el estudio de Jiménez Díaz27 en 1944, que encuentra un promedio de CT de 180 mg/dl, hasta el de Tomás Abadal26 en 1978, cuyos valores medios eran de 242 mg/dl, las tasas de CT han aumentado un 25%.
El estudio de Keys en población laboral de Vallecas28 en 1954, a caballo entre los dos anteriores, confirma un aumento paulatino de las cifras de colesterol en nuestro país.
En la edad pediátrica los resultados muestran la misma tendencia. El estudio de Fuenlabrada16, realizado en 1984 en niños de 0-18 años, detectó un valor medio de CT de 164 mg/dl, cifra muy próxima a la observada por Ruiz Moreno29, que fue de 159, y a la de Rubio30 et al, que alcanzó los 168 mg/dl, todos ellos efectuados sobre población madrileña en la misma época. Contrastando estos resultados con los obtenidos por Hernández Jiménez31 en los soldados del reemplazo de 1958 (media de 150 mg/dl), se observa un incremento de las cifras que, comparativamente con los varones de 17 y 18 años de Fuenlabrada, es de un 9%.
Posteriores trabajos en otras comunidades autónomas de nuestro país han observado cifras mas elevadas: así, Sarriá13 et al en Aragón encuentran un promedio de 175 mg/dl, Tojo32 en Galicia de 179, en el estudio del Niño Jesús10 la media fue de 171 mg/dl y en el de Elcarte11 (en Navarra) de 178.
Un reciente metaanálisis de 21 estudios de tipo transversal, realizados en España en la década de los ochenta, mostró una media de CT de 173 mg/dl para la población de 0-18 años14. A pesar de que la heterogeneidad en los métodos bioquímicos y estadísticos empleados limita el valor de las conclusiones sobre el verdadero nivel de colesterol y sus variaciones durante los últimos años, se aprecia un incremento significativo de un 10% desde los primeros estudios, a comienzo de los ochenta, hasta los últimos, a finales de esta década.
Al comparar nuestros valores medios de lípidos y lipoproteínas con los de otras poblaciones españolas, como la de Fuenlabrada16, las cifras de CT y cLDL se muestran superiores en los niños cacereños en todos los grupos de edad, tanto en varones como en mujeres; a su vez, los valores de HDL son mayores en nuestro caso, salvo en niñas adolescentes, donde son inferiores.
La comparación con el estudio del Niño Jesús10 también mostró cifras más elevadas de CT y cLDL en nuestra población; sin embargo, el cHDL fue inferior en los varones de 2-5 años y superior en ambos sexos a los 6-9 años.
En nuestro trabajo también se detectan valores de CT y cLDL más elevados que en los niños navarros11, siendo además las cifras de HDL sensiblemente inferiores en nuestro estudio en todos los grupos de edad y sexo.
Una comparación más detallada entre nuestros datos y los obtenidos por el estudio multicéntrico RICARDIN25, teóricamente representativo de la población infantil y juvenil española, muestra cifras de CT significativamente superiores en la población cacereña para todas la edades y en ambos sexos, diferencias tan importantes que no parecen justificarse por el empleo de muestras capilares (química seca) en el estudio nacional, cuyas diferencias33 con el método enzimático, utilizado por la mayor parte de los estudios (incluido el nuestro), parecen oscilar entre +4 y -7%.
Al comparar nuestros resultados con los obtenidos en Estados Unidos23 por el LRCP, también observamos valores de CT significativamente más elevados en nuestro estudio en todos los grupos de edad. Hay que tener en cuenta que en el estudio americano se determinó el colesterol plasmático siendo éste un 3% inferior al colesterol sérico analizado en el nuestro; sin embargo, las diferencias se mantienen en ambos sexos al realizar las correcciones correspondientes24. Es interesante señalar que, con dicha corrección, la comparación de los datos del LRCP y el estudio de Fuenlabrada16 muestra medias de CT superiores en los varones de 0-4 años del LRCP, no existiendo diferencias entre los varones de 5-9 años ni entre las mujeres de 0-9.
Los resultados de nuestro estudio confirman la presencia de cifras más elevadas de CT y cLDL y/o más bajas de cHDL (apoyadas por una prevalencia superior de dislipemia en nuestros niños y jóvenes34) respecto a otros estudios previos españoles, lo cual podría deberse a diferentes estilos de vida o condicionantes socioeconómicos de las poblaciones estudiadas, aunque en otros casos parecen involucrarse también diferencias metodológicas, como ya se ha comentado (caso del LRCP o RICARDIN). No obstante, y a pesar de no disponer de datos suficientes, pensamos que estas diferencias podrían ser explicadas, principalmente, por el cada vez mayor consumo de grasa saturada en la población española35, patrón progresivamente creciente y que guarda relación con cifras cada vez más elevadas de cLDL. Así, los valores inferiores de lipemia en los estudios anteriores al nuestro podrían justificar esta tendencia, todo ello sin descartar la posibilidad de que la dieta de nuestra población infantil pudiera ser especialmente desfavorable en este sentido respecto al resto de niños españoles.
Por otro lado, aunque las características de transversalidad de nuestro estudio no permiten asegurar que las elevadas cifras de lípidos de nuestra población más joven «persistirán» en la etapa adulta9, nuestros resultados son congruentes con los observados en población adulta extremeña36 y con la mayor mortalidad por enfermedades cardiovasculares observada en nuestra región, sólo superada por la Comunidad Valenciana dentro del territorio español37.
Los datos señalados (incremento de la colesteremia en población adulta e infantil española y las modificaciones no deseables del patrón alimentario en nuestro país) hacen presagiar un ascenso en nuestras tasas de mortalidad cardiovascular en un futuro no muy lejano. El hecho de que dichas tasas aún permanezcan relativamente bajas podría deberse a otros factores (menor consumo de tabaco en varones, mejor asistencia sanitaria) como proponen Banegas et al38; sin embargo, es incuestionable la relación entre dieta, colesterol sérico y cardiopatía isquémica, por lo que, coincidiendo con estos autores, consideramos fundamental el control de los factores de riesgo cardiovascular y la promoción de estilos de vida saludables (donde el patrón dietético parece desempeñar un papel fundamental) en todas las edades, particularmente en las más vulnerables, la infancia39, evitando así permanecer en una espera desarmada.
